1、姜堰市中醫(yī)院重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范 為加強(qiáng)急診質(zhì)量管理,密切科間協(xié)作,促進(jìn)急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效,保障患 者獲得連貫醫(yī)療服務(wù),根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)醫(yī)院管理評價(jià)指南(2008版 的通知 等規(guī)定, 結(jié)合我院實(shí)際情況, 我院初步建立與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的重點(diǎn)病種急診服務(wù)流程 與規(guī)范,具體規(guī)定如下:一、創(chuàng)傷的急診服務(wù)流程與規(guī)范(1初步判斷病情 :確定給予何種程度的搶救支持。(2呼吸通路的階梯化管理 :建立可靠的呼吸通路和支持,確保動(dòng)脈血 SaO2 90%。(3以中心靜脈插管為主的循環(huán)通路建立:建立至少一條中心靜脈通路(單腔 或雙腔導(dǎo)管 ,必要時(shí)建立兩條中心靜脈導(dǎo)管通路,并備用另外一條

2、或二條靜脈 (套管針通路。休克患者先快速補(bǔ)液,繼以輸血,同時(shí)監(jiān)測中心靜脈壓。 (4系統(tǒng)查體和檢查:按 CRASHPLAN 進(jìn)行系統(tǒng)查體,評估患者的危重程度。 對相應(yīng)的部位進(jìn)行 X 線、 CT 、 B 超等檢查,以得到影像學(xué)證據(jù)并完善診斷。 (5以改良氧利用率監(jiān)測指導(dǎo)全身管理。 液體的復(fù)蘇目標(biāo)從整體看主要以盡可 能提供足夠的血液攜氧,以滿足全身氧代謝的要求。改良氧利用率(MO2UC 當(dāng)機(jī)體的氧載不能滿足機(jī)體的氧耗時(shí), 機(jī)體將通過提高氧利用率來代償對氧的利 用,可以從正常的 0.220.32上升到 0.70.8。一旦氧載情況改善,氧利用率可以 在 24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常。 可以這樣認(rèn)為, 只要機(jī)體的代

3、償功能存在, 當(dāng)出現(xiàn)氧利 用率提高, 即可認(rèn)為此時(shí)氧載不足或相對不足時(shí), 在一定限度內(nèi), 氧利用率的上 升就意味著組織缺氧在惡化。當(dāng)其超過 0.4時(shí),說明缺氧超過危險(xiǎn)限,要加強(qiáng)干 預(yù)。如果其持續(xù)在 0.400.50達(dá) 34天,在 0.500.60持續(xù) 24小時(shí)以上, 0.60的時(shí)間超出 812小時(shí), 提示患者缺氧嚴(yán)重且時(shí)間過長, 出現(xiàn)并發(fā)癥的機(jī)會(huì)增多。 因此,復(fù)蘇的氧代謝目標(biāo)在氧利用率指標(biāo)即不應(yīng)超過 0.40。(6確定性救治手術(shù):對于內(nèi)臟損傷患者進(jìn)行修復(fù)和止血以確保救命的目標(biāo)手 術(shù)。創(chuàng)傷嚴(yán)重度分類方法:輕度:患者為單部位受傷,僅需簡單處置,一般不需住院治療。中度:主要受傷部位損害嚴(yán)重,有功能損

4、害,生命體征基本平穩(wěn),一般沒有 生命危險(xiǎn); ISS (創(chuàng)傷嚴(yán)重度評分 <13,治愈后可能留有功能障礙。重度:單個(gè)或多個(gè)部位損害, 生命體征不穩(wěn)定, 不救治患者會(huì)死亡; ISS 13 25。通過病史采集和初步徒手查體了解傷情后,按如下四個(gè)步驟完成救治流程: (l 3 min 內(nèi)完成一般傷勢嚴(yán)重,危及生命 ,多發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥,治愈后可 能遺留殘疾。極重度:單個(gè)或多個(gè)部位損害, 生命體征極不穩(wěn)定, 不迅速處置 4 h內(nèi)即死亡, 或?yàn)l死狀創(chuàng)傷急救流程圖 嚴(yán)重創(chuàng)傷搶救流程圖 二、急性缺血性腦卒中急診服務(wù)及診治流程到達(dá)急診前、后:遵守院內(nèi)急救與院前急救銜接接診制度及流程; 參照預(yù)檢分診流程及急診分診

5、指南;按神經(jīng)系統(tǒng)患者預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分診。 住院期間:1. 中醫(yī)辨證施護(hù),健康教育,有記錄。2. 24h 內(nèi),有血管功能評估醫(yī)囑(頸動(dòng)脈超聲、 TCD 等 。3. 48h 內(nèi),阿司匹林或氯吡格雷治療;有禁忌者除外,但病程錄中 須有記錄。4. 評價(jià)血脂水平并分型對癥處理、評價(jià)吞咽功能并記錄。5. 嚴(yán)重癱瘓或長期臥床者,應(yīng)有足底泵等預(yù)防深靜脈血栓措施。6. 出院時(shí)繼續(xù)規(guī)范使用阿司匹林或氯吡格雷,因禁忌未使用者,病 程錄中須有記錄。7. 平均住院日 21天,平均住院費(fèi)用 15000(自費(fèi)項(xiàng)目除外 ,遇 特殊情況, 平均住院日和平均住院費(fèi)用超標(biāo), 需加以說明并記錄。 8. 以上各項(xiàng)相關(guān)內(nèi)容記錄在病程錄

6、或出院小結(jié)中。健康教育:1. 積極控制血壓、血糖、血脂于正常水平。2. 調(diào)理養(yǎng)生,戒煙戒酒。3. 培養(yǎng)合理的飲食習(xí)慣:控制鈉鹽攝人,每人每天應(yīng)該 6g;減少 飽和脂肪酸和膽固醇的攝入;增加新鮮水果、蔬菜的攝入。4. 培養(yǎng)健康的生活方式,適當(dāng)鍛煉。5. 控制體重:理想身體質(zhì)量指數(shù)(BMI I :18.524.9kg/m2 BMI=體重(kg / 身高的平方(m2 。三、急性心肌梗死急診服務(wù)流程與規(guī)范 1 懷疑缺血性胸痛 2 緊急評估 l有無氣道阻塞 l有無呼吸，呼吸的頻率和程度 l有無脈搏，循環(huán)是否充分 l神志是否清楚 無上述情況或經(jīng)處理解除危 3 及生命的情況后 l停止活動(dòng)，絕對臥床休息，拒探

7、視 l大流量吸氧，保持血氧飽和度 95%以上 l阿司匹林 160325mg 嚼服 l硝酸甘油 0.5mg（舌下含化） ，無效 520µ g/min 靜脈滴注 l胸痛不能緩解則給予嗎啡 24mg 靜脈注射，必要時(shí)重復(fù) 10 分鐘內(nèi) l建立大靜脈通道、監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏和呼吸 5 回顧初次的 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖 6 ST 段抬高或新出現(xiàn) （或可能新） LBBB* 的 9 20 分鐘內(nèi) 12 輔助治療 （根據(jù)禁忌癥調(diào)節(jié)） l-受體阻滯劑 （禁忌時(shí)改用鈣離子拮抗劑如 地爾硫卓 1520mg 緩慢靜脈推注） l氯吡格雷 l普通肝素/低分子肝素 l血管緊張素酶抑制劑（ACEI） l他汀類 l不能

8、延遲心肌再灌注治療 13 胸痛發(fā)作時(shí)間12 小時(shí) 否 是 14 l溶栓治療 Ø入院溶栓針劑至血管的時(shí)間 30 分鐘 18 15 l介入治療（有無溶栓禁忌癥） Ø早期 PCI：入院-球囊介入90 分 鐘 ØCABG： （冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)） 17 l收住監(jiān)護(hù)室進(jìn)行危險(xiǎn)分層，高危： Ø頑固性缺血性胸痛 Ø反復(fù)或繼續(xù) ST 段抬高 Ø室性心動(dòng)過速 Ø血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 Ø左心衰竭征象 （如氣緊、咯血、 肺啰音） * 氣道阻塞 l清除氣道異物，保持氣 道通暢；大管徑管吸痰 l氣管切開或者插管 呼吸異常 呼之無反應(yīng)，無脈搏 心肺

9、復(fù)蘇 穩(wěn)定后 4 快速評估（<10 分鐘） l迅速完成 12 導(dǎo)聯(lián)的心電圖 l簡捷而有目的詢問病史和體格檢查 l審核完整的溶栓清單（參見急救流程一書） 、核查禁忌證 l檢查心肌標(biāo)志物水平、電解質(zhì)和凝血功能 l必要時(shí)床邊 X 線檢查 7 ST 段壓低或 T 波倒置 10 ST 段抬高性心肌梗死 （STEMI） 16 輔助治療*（根據(jù)禁忌癥調(diào)整） l硝酸甘油 l-受體阻滯劑 l氯吡格雷 l普通肝素/低分子肝素 lGPb/a 拮抗劑 l血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI） l他汀類 是 非 ST 段抬高心肌梗死 （NSTEMI） 或高危性不穩(wěn)定型心絞痛（UA） 11 8 ST 段和 T 波正?；?/p>

10、變化無意義 中低危性不穩(wěn)定型心絞痛 （UA） 19 輔助治療*（根據(jù)禁忌癥調(diào)整） l硝酸甘油 l-受體阻滯劑 l氯吡格雷 l普通肝素/低分子肝素 l低危者 GPb/a 拮抗劑 20 是否進(jìn)展為高中危心絞痛或肌鈣 蛋白轉(zhuǎn)為陽性 否 21 30 分鐘內(nèi) l收住急診或者監(jiān)護(hù)病房： Ø連續(xù)心肌標(biāo)志物檢測 Ø反復(fù)查心電圖，持續(xù) ST 段監(jiān)護(hù) Ø精神應(yīng)急評估 Ø診斷性冠脈造影 l早期介入治療的適應(yīng)癥和時(shí)機(jī) 存在爭議。給予最理想藥物治療 后仍有明顯進(jìn)行性的或反復(fù)發(fā)生 缺血才介入治療 22 l如無心肌梗死或缺血證據(jù)，允許出院 90 分鐘內(nèi) LBBB：左房室束支傳導(dǎo)阻滯 輔助治療藥物： l-受體阻滯劑：普奈洛爾 1030mg/次，34 次/日或 13mg 緩慢靜脈注射；美托洛爾 6.2525mg Tid l氯吡格雷：首劑 300mg，此后 75mg/d，連續(xù) 8 天 l普通肝素 60U/kg 靜脈注射，后繼 12U/（kg·h）靜脈滴注；低分子肝素 30005000U 皮下注射，Bid l GPb/a 拮抗劑：阿昔單抗 0.25mg/kg 靜脈推注，繼以 10µ g/（kg·h）靜脈滴注 12 小時(shí)；替羅非班 10µ g/kg