1、磁共振MRI 造影檢查同意書男患者姓名女出生日期年 月 日 病歷號特殊檢查治療名稱磁共振MRI 造影檢查鑒于目前醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件的限制，在檢查治療中、檢查治療后可能出現(xiàn)幷發(fā)癥和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)另詳列于背頁，包括但不限于。目前，醫(yī)師已做好相關(guān)醫(yī)療準(zhǔn)備，幷就該檢查治療的幷發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)向患者患者委托代理人、患者家屬做詳細(xì)說明和解釋。經(jīng)治醫(yī)師簽名： 日期年月 日患者患者委托代理人、患者家屬聽取醫(yī)師所做詳細(xì)說明和解釋，幷 在詢問有關(guān)事項(xiàng)后，經(jīng)慎重考慮，表示完全理解本檢查治療方案和風(fēng)險(xiǎn), 愿意承當(dāng)各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)帶來的后果，幷配合醫(yī)護(hù)人員共同完成檢查治療。是否同意檢查治療，簽字為證?；颊呋颊呶写砣?、患者家屬簽名身份證編

2、號 HH0111 關(guān)系：患者之 ：住址日期年月日磁共振MRI 造影檢查說明一、磁共振造影檢查是將電磁波與人體內(nèi)的氫質(zhì)子共振所產(chǎn)生的信號，經(jīng)計(jì)算機(jī)處理 后，轉(zhuǎn)換成影像的檢查方法。二、由磁共振造影所得到的影像，其器官組織與病灶之間的比照很明顯，又可以從不同方向的切面觀察病變，對多數(shù)疾病的診斷及處置有很大的幫助。并且本檢查為 非侵襲性、無輻射傷害、所使用的比照劑平安性很高，是較先進(jìn)的優(yōu)質(zhì)檢查方式。二、如有以下情形，請告知醫(yī)護(hù)人貝，冉確疋是否可以做磁共振造影檢查：曾經(jīng)接受 腦內(nèi)動脈瘤、心臟起博器、心臟人工瓣膜、人工電子耳等手術(shù)，眼眶內(nèi)有金屬異 物，或體內(nèi)有其它含磁鐵性物質(zhì)的裝置。四、檢查前及檢查中考前

3、須知，請參閱本中心編印的衛(wèi)教說明。五、本檢查所使用的比照劑為含釓 Gadolinium的化合物。此比照劑在身體組織中非常穩(wěn)定，而且平安性非常高，據(jù)統(tǒng)計(jì)其不良反響及過敏率非常低1.14 %至3%。這些反響大部份都是極為輕微的，如注射后口中感到怪味、注射處局部溫?zé)岣谢蛭⑼?、惡心、頭痛及眩暈等；其它較嚴(yán)重的反響如身體局部抽搐、蕁麻疹、臉潮 紅、咽喉炎、心跳加速及心律不整等，那么較少發(fā)生發(fā)生率約0.01 %至0.07%。嚴(yán)重過敏反響如休克致死極為罕見。六、因含釓Gadolinium注射液可能對病患之身體造成損害，對于急性或慢性 的嚴(yán)重腎損傷GFR<30ml/min/1.73m平方病患，須先與臨床醫(yī)師討論后 再做MRI增強(qiáng)檢杳。七、為使檢查平安正確，請確實(shí)填寫以下的問卷并交還醫(yī)護(hù)人員。姓名病歷 號檢杳 日期年月日生期 出日年 月日性別男女體重kg您是否有接受過任何手術(shù)：您是否有以下的情況：1.接受過任何手術(shù)是否1.有任何藥物過敏紀(jì)錄是否2.裝置人工心臟起博器是否2.是否有鐵屑跑入眼睛是否3.裝置人工心臟瓣膜是否3.假牙是否4.腦部手術(shù)是否4.癲癇是否5.腦內(nèi)動脈瘤手術(shù)是否5.是否懷孕女性填寫是否6.體內(nèi)血管固定夾是否6.體外裝置任何金屬物品是否7.裝置人工內(nèi)耳助聽器是否請病患或家屬簽名：日期：年月日