1、醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表姓名 : 醫(yī)師資格級(jí)別 : 類別 : 醫(yī)師資格證書編碼 : 月日醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼 : 填表時(shí)間 :中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部監(jiān)制填表說(shuō)明1、本表供取得?醫(yī)師資格證書?后申請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)使用。2、一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。3、封面、表 1 2 由申請(qǐng)人填寫，表 3 4 由有關(guān)部門填寫，封面的醫(yī)師執(zhí) 業(yè)證書編碼由注冊(cè)主管部門填寫。4、表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。5、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)級(jí)別請(qǐng)選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。6、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類別請(qǐng)選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。7、學(xué)歷應(yīng)填寫與申請(qǐng)類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。8 “相片 一律用近期二寸免冠正面半身照。

2、9、填 寫欄目中聘用科目時(shí)，申請(qǐng)臨床、口腔類別的按?醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄?一級(jí)科目填寫；申請(qǐng)中醫(yī)類別的，按?醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄?二級(jí)科 目填寫；申請(qǐng)公共衛(wèi)生類別的，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類填寫。10、取得醫(yī)師資格證書后二年內(nèi)首次注冊(cè)者不填寫業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或組織的名稱和培訓(xùn)時(shí)間及考核結(jié)果、考核和培訓(xùn)機(jī)構(gòu)或組織的意見(jiàn)欄目。11、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁(yè)。12、執(zhí)業(yè)范圍按?關(guān)于醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)中執(zhí)業(yè)范圍的暫行規(guī)定?填寫姓名性別近苴日出生年月民族-近期二寸免冠正面半 身學(xué)歷所學(xué)系、專業(yè)彩色照片家庭地址及郵政 編碼專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格身份證號(hào)碼申請(qǐng)執(zhí)業(yè)機(jī) 構(gòu)名稱及登 記號(hào)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)機(jī) 構(gòu)地址郵政編碼申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類別獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī) 師資格的時(shí)間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資 格的時(shí)間何時(shí)何地因何 種原因受過(guò)何 種處分或處分個(gè)人工作經(jīng)歷時(shí)間單位技術(shù)職務(wù)證明人身體和健康 狀況業(yè)務(wù)水平考 核機(jī)構(gòu)或組 織的名稱和 培訓(xùn)時(shí)間及考核結(jié)果其他要說(shuō)明 的問(wèn)題及申 請(qǐng)的執(zhí)業(yè)范 圍申請(qǐng)人簽字：年月日考核和培 訓(xùn)機(jī)構(gòu)或 組織的意 見(jiàn)包括 培訓(xùn)時(shí)間 及考核結(jié) 果早負(fù)責(zé)人：年印月 日級(jí)別：執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見(jiàn)類別：擬聘用科目：執(zhí)業(yè)范圍：印早負(fù)責(zé)人：年 月 日級(jí)別：執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)上級(jí)主管部門審批意見(jiàn)類別：擬聘用科目:執(zhí)業(yè)范圍：負(fù)責(zé)人:衛(wèi)生行政部 門審批意見(jiàn)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及登記號(hào)：機(jī)構(gòu)地址及 ：級(jí)別：類別：聘用的