1、氣胸：影像學(xué)解讀指南學(xué)習(xí)成果完成本單元的學(xué)習(xí)后，您應(yīng)該：· 熟悉氣胸的影像學(xué)指征 · 注意正常變異以及可能與氣胸指征相似的偽影，以免造成診斷混淆 · 理解胸部 X 光片在制定氣胸治療方案過(guò)程中所起的作用。 · 了解何時(shí)申請(qǐng)進(jìn)行診斷性 CT 掃描 · 了解何時(shí)對(duì)引流操作申請(qǐng)影像指導(dǎo)。 關(guān)于作者Angus O'Connor 是諾丁漢城市醫(yī)院 (Nottingham City Hospital) 的一名放射科顧問(wèn)醫(yī)生。James Kirk 是諾丁漢城市醫(yī)院的一名放射科注冊(cè)?？漆t(yī)生。為什么我們要撰寫本單元"氣胸（氣體進(jìn)入胸膜腔）是一種

2、可危及生命的常見(jiàn)疾病。"其臨床表現(xiàn)可能不具有特異性，因此胸片對(duì)于確診很重要。它對(duì)制定合適的治療方法以及評(píng)估干預(yù)結(jié)果也很重要。"我們撰寫本單元的目的在于，使您熟悉氣胸的相關(guān)影像學(xué)指征，從而幫助您評(píng)估呼吸困難患者的胸片。"要點(diǎn)· 大量氣胸的定義為，在后前位胸片上，從肺部邊緣到胸壁的距離大于或等于兩厘米1 o 這表示損失容積約為 50% · 胸片上可見(jiàn)的與氣胸相仿的變化包括： o 皮膚褶皺 o 衣服或床單 o 肩胛骨 o 肋骨伴隨陰影 o 由于以前的手術(shù)或插入引流管造成的線狀變化 o 胸膜斑 o 肺大皰 · 除肺大皰以外，將這些變化與真正的

3、氣胸區(qū)分開(kāi)來(lái)的關(guān)鍵是，在這些假象產(chǎn)生的線狀影之外通?？梢?jiàn)肺紋理。 · 治療后，您必須獲得胸部 X 光片，以評(píng)估引流管的位置并檢測(cè)并發(fā)癥 臨床提示· 處于仰臥位時(shí)，來(lái)自氣胸的氣體會(huì)聚集在肺底和心臟邊。也就是說(shuō)，您不能在同一位置看到立位胸片中所看到的肺和胸壁分離的現(xiàn)象 · 對(duì)于您懷疑存在輕度氣胸，但是無(wú)法在初始 X 光片中清楚看到氣胸的患者，側(cè)位胸片或臥位胸片比呼氣胸片更有價(jià)值。1-4在臨床實(shí)踐中常進(jìn)行 CT 掃描，因?yàn)樗亲罹叽_定性的檢查方法 · 如果不可能區(qū)分氣胸和大皰性疾病，您應(yīng)該咨詢放射科醫(yī)生，并考慮進(jìn)行胸部 CT 掃描 · 對(duì)于局限性氣胸

4、，您應(yīng)該考慮在放射引導(dǎo)下插入引流管。對(duì)局限性氣胸進(jìn)行引流時(shí)，您應(yīng)該參考可用的影像，以決定是否有必要在X線透視或 CT 引導(dǎo)下進(jìn)行氣胸類型氣胸的定義為胸膜腔內(nèi)存在空氣；這通常是一種不正常的表征。學(xué)習(xí)小知識(shí)胸膜腔位于被覆于肺的臟胸膜和被覆于胸壁的壁胸膜之間。正常情況下，胸膜腔含有少量胸膜液。這種液體可減小整個(gè)呼吸周期內(nèi)肺和胸壁之間的摩擦。氣胸的不同類型包括：· 原發(fā)性自發(fā)氣胸 · 繼發(fā)性自發(fā)氣胸 · 創(chuàng)傷性氣胸 · 張力性氣胸 · 液氣胸或血?dú)庑?本單元不討論這兩種類型。 原發(fā)性自發(fā)氣胸原發(fā)性自發(fā)氣胸通常缺乏明顯的病因，盡管有人認(rèn)為它是由組織弱化區(qū)

5、域發(fā)生肺實(shí)質(zhì)破裂造成的。原發(fā)性自發(fā)氣胸患者的肺尖部通常存在一個(gè)先天薄弱的小袋，被稱為肺大皰。1 胸膜腔和肺之間的交通促使空氣隨著每次吸氣進(jìn)入胸膜腔，直到：· 建立起平衡 · 肺組織的破裂處閉合 · 未能建立起平衡?？諝饫^續(xù)聚集在胸膜腔內(nèi)，患者發(fā)展成為張力性氣胸，可能因呼吸或心血管衰竭而死亡。 繼發(fā)性自發(fā)氣胸繼發(fā)性自發(fā)氣胸發(fā)生于患有潛在肺部疾病的患者。這類疾病包括：· 慢性阻塞性肺病 · 囊性纖維化 · 慢性間質(zhì)性肺病，例如特發(fā)性肺纖維化 · 惡性腫瘤 創(chuàng)傷性氣胸創(chuàng)傷性氣胸發(fā)生于肺臟因下列原因被刺破時(shí)：· 針 發(fā)生于

6、手術(shù)操作過(guò)程中，例如插入中心靜脈導(dǎo)管或肺組織活檢 · 鈍力傷 例如，發(fā)生車禍或肋骨骨折時(shí) · 機(jī)械通氣 由機(jī)械通氣導(dǎo)致創(chuàng)傷性氣胸時(shí)，氣胸可能快速惡化，因?yàn)闄C(jī)械通氣會(huì)增加肺泡壓力。 張力性氣胸空氣在吸氣過(guò)程中繼續(xù)進(jìn)入胸膜腔卻不會(huì)達(dá)到平衡點(diǎn)時(shí)，這種情況被稱為張力性氣胸。這種氣胸會(huì)迅速造成縱膈偏移，如果不加以治療會(huì)導(dǎo)致靜脈回流受損和心血管性衰竭。胸部 X 光檢查當(dāng)您懷疑患者患有張力性氣胸以及患者即將發(fā)展成為心血管或呼吸衰竭時(shí)，您不能申請(qǐng)進(jìn)行胸部 X 光檢查，以免延誤治療。您要僅根據(jù)您的檢查結(jié)果開(kāi)始治療。對(duì)于大多數(shù)患者，還有時(shí)間進(jìn)行 X 光檢查。X 光檢查的目的是：· 確

7、定臨床診斷 · 使您能夠估計(jì)氣胸的大小 · 使您可能識(shí)別出潛在的肺實(shí)質(zhì)疾病 然后您可以將氣胸歸類為繼發(fā)性。 估計(jì)氣胸的大小以及是否存在潛在的實(shí)質(zhì)性肺部疾病將對(duì)您治療氣胸提供指導(dǎo)。獲得最佳胸片尋找氣胸的細(xì)微證據(jù)時(shí)，例如臟胸膜線可見(jiàn)或肺紋理缺失，有必要使用最合適的設(shè)備在患者病情允許的最優(yōu)環(huán)境中進(jìn)行檢查。這種環(huán)境通常是在放射科內(nèi)。使用便攜式 X 光機(jī)的難度更大，因?yàn)椋?#183; 患者躺在床上時(shí)，更難對(duì)患者進(jìn)行定位 · 沒(méi)有專用的膠片盒固定設(shè)備 · 空間受限，這意味著不得不調(diào)整正常的影像技術(shù)，以獲得足夠清晰的圖像。 當(dāng) X 光照相技師知道您懷疑存在氣胸時(shí)，他們

8、會(huì)盡量給患者拍攝立位片，不論采用科室 X 光機(jī)或便攜式 X 光機(jī)。這樣可使胸膜積氣聚集在肺尖部，以顯示臟胸膜線，這是氣胸的一種最有利的可靠指征。一些患者，例如進(jìn)行機(jī)械通氣的患者，必須以仰臥投照位拍照，這使診斷評(píng)估更加困難。如果后前位或前后位胸片顯示正常，但是您仍然懷疑存在氣胸時(shí)，側(cè)位胸片可能提供更多信息。2呼氣相胸片更好，盡管與標(biāo)準(zhǔn)吸氣胸片相比，呼氣胸片在檢測(cè)氣胸時(shí)并不更敏感。1 3 4您應(yīng)該與放射科醫(yī)生討論此類患者。當(dāng)X 光照相無(wú)法確診但臨床上高度懷疑氣胸時(shí)，可能需要 CT 掃描。側(cè)臥位投照涉及讓患者側(cè)躺拍胸片（懷疑存在氣胸的一側(cè)應(yīng)該位于最高處）。 這種投照可用于無(wú)法站立的患者。氣胸的影像學(xué)

9、指征立位胸片上氣胸的主要影像學(xué)指征為臟胸膜線和邊緣肺紋理缺失（見(jiàn)圖 1）。 常存在少量胸膜液。圖 1：左側(cè)氣胸 (P)這張立位胸片顯示出了臟胸膜線（箭頭所示）。邊緣肺紋理缺失。這是由胸膜腔內(nèi)的聚集的氣體壓迫肺實(shí)質(zhì)造成的。處于立位時(shí)，空氣會(huì)升至肺尖部，但是仰臥位投照顯示空氣聚集在心膈角和肋膈角處（見(jiàn)圖 2），并勾勒出心臟邊緣（見(jiàn)圖 3a 和 3b）。圖 2：正常仰臥位胸片顯示出了心膈角 (CA) 和肋膈角 (CO)因?yàn)檫@是一張仰臥位胸片，您應(yīng)該仔細(xì)查看這些區(qū)域，以辨識(shí)氣胸。 圖 3a：患創(chuàng)傷性右氣胸的插管患者的仰臥位胸片在此患者體內(nèi)，空氣聚集到了縱膈旁（白色箭頭所示）。由于空氣聚集在右

10、心緣處，因此右心緣特別清晰（透明箭頭所示）。已置入右側(cè)胸腔的引流管（箭頭所示）。 圖 3b：幾小時(shí)后拍攝的胸片現(xiàn)在，右心緣旁的空氣更加明顯（箭頭所示）。深溝征胸膜積氣使肋膈角加深時(shí)，將這種形態(tài)稱為深溝征（見(jiàn)圖 4）。圖 4：對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病房的機(jī)械通氣患者拍攝的這張仰臥上腹部 X 光片顯示存在左肺基底氣胸胸膜積氣導(dǎo)致的左肋膈角（箭頭所示）擴(kuò)大被稱為深溝征。側(cè)位 X 光片可能有幫助，但是可能難以解讀。您應(yīng)該在這些投影上尋找胸膜內(nèi)空氣和臟胸膜線 這是一條邊緣白線，與后前位 X 光片上看到的相似。在側(cè)位光片上，從前面看可見(jiàn)其位于胸骨后，從后面看可見(jiàn)其覆蓋胸椎（見(jiàn)圖 1）。有時(shí)，側(cè)位光片上氣胸的

11、唯一特征為氣液平面（見(jiàn)圖 5）。圖 5：側(cè)位胸片，顯示了呈水平直線的氣液平面（箭頭所示）這可能是側(cè)位胸片上氣胸的唯一指征。您應(yīng)該在前部的胸骨后區(qū)域和后部的脊柱前方區(qū)域?qū)ふ覛庑刈C據(jù)。氣胸的間接證據(jù)引起相鄰結(jié)構(gòu)受壓迫或移動(dòng)的胸膜腔內(nèi)的空氣（見(jiàn)圖 6）或縱膈內(nèi)（見(jiàn)圖 7）、頸部皮下組織內(nèi)或胸壁內(nèi)的空氣是證明氣胸存在的間接證據(jù)（見(jiàn)圖 8）。對(duì)于大量氣胸，可能存在肺實(shí)質(zhì)受壓迫造成的局灶性致密影。這可能被誤認(rèn)為肺部塊狀陰影（見(jiàn)圖 6）。當(dāng)肺部萎陷，更多空氣進(jìn)入胸膜腔時(shí)，縱膈向遠(yuǎn)離氣胸的方向偏移（見(jiàn)圖 6）。圖 6：這張后前位胸片顯示了左側(cè)大量氣胸 (P) 合并左肺萎陷請(qǐng)注意，縱膈結(jié)構(gòu)向右偏移（黑色箭頭所示

12、）。您不應(yīng)該將萎陷的肺 (L) 誤認(rèn)為肺門腫塊（白色箭頭 = 臟胸膜線）。這張胸片上顯示的縱膈移位意味著您應(yīng)該評(píng)估此患者的張力性氣胸臨床指征。雖然張力性氣胸會(huì)造成縱膈移位，但張力是一種臨床診斷，無(wú)法僅通過(guò)胸片上的形態(tài)推斷出來(lái)。學(xué)習(xí)小知識(shí)：高氣道壓力高氣道壓力可能由潛在的實(shí)質(zhì)性肺部疾病或機(jī)械通氣產(chǎn)生，這兩種狀況均使患者容易發(fā)展成氣胸?；颊咭部赡苡捎谕馐軗p發(fā)展成氣胸。氣道壓力增大可能使組織面破裂，從而使縱膈（見(jiàn)圖 7）和頸部及胸壁軟組織（見(jiàn)圖 8）內(nèi)出現(xiàn)空氣夾層。能夠辨識(shí)出這些位置的空氣非常重要，這樣您就能將這些空氣與胸膜積氣區(qū)分開(kāi)來(lái)。抽吸或引流治療后，您還可以看到皮下組織內(nèi)的空氣。針對(duì)漏入這些

13、位置的空氣進(jìn)行具體治療通常沒(méi)有必要。連續(xù)膈膜指征聚集在心臟下方的空氣形成一條清晰的透光線（見(jiàn)圖 7 的透明箭頭），這條線與相鄰的膈膜輪廓是連續(xù)的。圖 7：縱膈氣腫縱膈內(nèi)的空氣使縱膈胸膜側(cè)向偏移，呈現(xiàn)一條可見(jiàn)的不透 X 光的線（箭頭所示）。圖 8：這張胸片顯示了右胸壁和頸部存在的廣泛皮下氣腫（箭頭所示）線狀影是由沿組織面的空氣夾層形成的。繼發(fā)性和局限性氣胸許多實(shí)質(zhì)性肺部疾病與氣胸風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。這類疾病包括慢性阻塞性氣道疾病，以及間質(zhì)性肺部疾病，例如肺纖維化、組織細(xì)胞增多癥X和淋巴管肌瘤病。造成實(shí)質(zhì)性肺損害的疾病，例如空洞性肺炎或腫瘤（特別是骨肉瘤轉(zhuǎn)移），也與氣胸有關(guān)聯(lián)（見(jiàn)圖 9a 和 9b）。圖

14、 9a：繼發(fā)性氣胸這張后前位胸片顯示了一種未自行消退的明顯的自發(fā)性的右氣胸（箭頭所示）。 幾個(gè)月前，患者接受了下肢骨肉瘤切除手術(shù)。圖 9b：繼發(fā)性氣胸兩個(gè)月后的軸向 CT 掃描顯示右肺存在軟組織密度影，斜裂增厚，與轉(zhuǎn)移增生物相符（透明箭頭）。在隨后的檢查中，增生物迅速增大。囊性纖維化或艾滋病患者同時(shí)患有多處間質(zhì)病變和肺泡病變，這類人群非常容易罹患?xì)庑?。（?jiàn)圖 10a 和 10b）。1 圖 10a：繼發(fā)性氣胸這是一名艾滋病患者的胸片，此人患有卡氏肺孢子菌肺炎 (PCP)。胸片顯示出遍布肺實(shí)質(zhì)的多處囊性病變，以及左側(cè)大量氣胸（箭頭所示）?；颊咦罱霈F(xiàn)過(guò)右側(cè)氣胸，通過(guò)肋間置管引流對(duì)其進(jìn)行了治療。圖

15、10b：繼發(fā)性氣胸這是一名長(zhǎng)期纖維化肺部疾病患者的胸片，此人出現(xiàn)左肺尖部氣胸（箭頭 = 臟胸膜線） 肺實(shí)質(zhì)中可見(jiàn)粗糙的間質(zhì)變化。能夠辨識(shí)出潛在肺部疾病非常重要，因?yàn)檫@使您能夠?qū)庑貧w類為繼發(fā)性。這意味著您可以讓患者入院，引流手術(shù)的門檻也會(huì)降低。您還可以將您的注意力轉(zhuǎn)向潛在病變，以對(duì)其進(jìn)行適當(dāng)治療，從而防止氣胸復(fù)發(fā)。雖然原發(fā)性氣胸會(huì)顯示出上述經(jīng)典形態(tài)，但在一些繼發(fā)性氣胸中，潛在炎癥性肺部疾病的存在可能引起胸膜和肺實(shí)質(zhì)粘連。當(dāng)發(fā)生漏氣時(shí)，空氣可被局限在胸膜腔的一個(gè)特定部位，出現(xiàn)非典型形態(tài)，這被稱為局限性氣胸。除了診斷易混淆外，這種氣胸在沒(méi)有圖像引導(dǎo)下進(jìn)行引流手術(shù)時(shí)會(huì)存在很多風(fēng)險(xiǎn)。如果您試圖穿過(guò)胸膜

16、粘連區(qū)域放置胸腔引流管，可能造成肺組織損傷，加重漏氣（見(jiàn)圖 11a 和 11b）。因此，選擇局限性氣胸的引流入路時(shí)，必須仔細(xì)觀察可用的影像學(xué)檢查結(jié)果。對(duì)于難度較大的病例，可在X線透視或 CT的實(shí)時(shí)引導(dǎo)下進(jìn)行引流手術(shù)。圖 11a：局限性右基底氣胸胸片 (P)空氣由于胸膜粘連被局限在肺基底，而不是向頂部聚集。如果將大口徑引流管側(cè)向插入第五肋間隙中（建議的盲插部位 箭頭），則可能刺入肺實(shí)質(zhì)，造成嚴(yán)重漏氣。圖 11b：主要位于基底部位的局限性左側(cè)氣胸以及半側(cè)胸廓 (P) 中的其它部位通過(guò)傳統(tǒng)路徑（箭頭所示）放置引流管可能損壞肺實(shí)質(zhì)。圖 12a：X線透視引導(dǎo)下的肺尖部少量氣胸引流(a) 在持續(xù)的X線透視

17、引導(dǎo)下，將穿刺針置入右基底氣胸，避開(kāi)相鄰的實(shí)質(zhì)。(b) 導(dǎo)絲通過(guò)穿刺針插入胸膜腔后，將穿刺針換為 8 French（外徑周長(zhǎng)）的豬尾式引流管。通過(guò)X線透視確定位置。圖 12b：熒光透視引導(dǎo)下的肺尖部少量氣胸引流(c) 這名囊性纖維化患者體內(nèi)的右肺尖部少量氣胸（箭頭所示）未消退（注意潛在的肺部疾?。?。(d) 在X線透視引導(dǎo)下穿刺針前進(jìn)（透明箭頭所示）。(e) 抽出空氣后，放置導(dǎo)絲，并移出穿刺針。(f) 將一個(gè)豬尾式引流管經(jīng)導(dǎo)絲置入，并盤繞在滿意的部位。氣胸迅速消退。肺大皰肺大皰是肺實(shí)質(zhì)內(nèi)直徑大于一厘米的含氣空間。它由潛在的實(shí)質(zhì)性肺部疾病造成。5 評(píng)估呼吸困難患者的胸片時(shí)，您必須能夠區(qū)分肺大皰和氣

18、胸。對(duì)于實(shí)質(zhì)性肺部疾病患者，并非總是那么容易區(qū)分，肺大皰的形態(tài)可能與局限性氣胸非常相似（見(jiàn)圖 13a 和 13b）。如果您無(wú)法區(qū)分肺大皰和氣胸，您應(yīng)該請(qǐng)求進(jìn)行 CT 檢查（如英國(guó)胸科學(xué)會(huì) (British Thoracic Society) 指南所建議的）1，特別是這些病癥可能并存時(shí)。圖 13a：表現(xiàn)出急性呼吸急促癥狀的慢性阻塞性氣道疾病患者的后前位胸片左半胸出現(xiàn)線狀密度影（箭頭所示）。這可能代表臟胸膜線。臨床醫(yī)生不確定這個(gè)線狀密度影是否是肺大皰，并申請(qǐng)進(jìn)行胸部 CT 掃描以確定。圖 13b：胸部 CT 掃描胸腔 CT 掃描顯示存在廣泛的大皰性疾病，不存在氣胸（箭頭 = 胸片上看到的左側(cè)大皰）

19、與氣胸相似的影像學(xué)表現(xiàn)有許多正常的解剖結(jié)構(gòu)和偽影可能與氣胸看起來(lái)相似。您必須能夠正確區(qū)分它們，以免導(dǎo)致誤診，或誤將患者收入院或進(jìn)行不必要的引流手術(shù)。將這些變化與真正的氣胸區(qū)分開(kāi)來(lái)的關(guān)鍵是，這些偽影產(chǎn)生的線狀影之外通?？梢?jiàn)肺紋理。肩胛骨肩胛骨的內(nèi)側(cè)緣和外側(cè)緣可能投照在肺部上，形成不對(duì)稱形狀，可能看起來(lái)像臟胸膜線（見(jiàn)圖 14）。圖 14在這張胸片上，箭頭所指為肩胛骨內(nèi)側(cè)緣，肩胛骨內(nèi)側(cè)緣可能被誤認(rèn)為氣胸的臟胸膜線。如果您追蹤肩胛骨內(nèi)側(cè)的致密線，您會(huì)看到這些致密線延伸到胸腔外，并且與肩胛骨的其余部分相連。伴隨陰影伴隨陰影是投射影，可能由平行于肋間隙的 X 光束的切向性質(zhì)造成。5  6 通過(guò)注

20、意伴隨陰影與相鄰肋骨間的可靠關(guān)系即可正確識(shí)別伴隨陰影（見(jiàn)圖 15）。圖 15：顯示伴隨陰影的胸片您可以看到一根位于幾根肋骨下方與肋骨平行的虛線，主要位于左側(cè)第五根肋骨（箭頭所示）。要區(qū)分伴隨陰影和氣胸的臟胸膜線，您需要記住，您通常只能看到一條臟胸膜線，并且臟胸膜線與胸壁平行而不是與肋骨平行。衣服、床單和皮膚褶皺衣服和床單（見(jiàn)圖 16）可能造成相似的混淆，皮膚褶皺也是如此（見(jiàn)圖 17）?；煜€可能為直線或折成銳角，并且可能穿出半胸（見(jiàn)圖 16）。圖 16：顯示出重疊床單的胸片，重疊的床單看起來(lái)像左側(cè)氣胸床單邊緣的密度突然變化。邊緣肺紋理仍然可見(jiàn)。圖 17：顯示皮膚褶皺的胸片您可以看到投射在右半胸

21、上方的不透明暈線（箭頭所示）。邊緣肺紋理明顯。請(qǐng)注意，此虛線附近的肺組織密度似乎增加，這是皮膚褶皺的特征。臟胸膜線與半胸邊緣平行（除非發(fā)生局限性氣胸），且不會(huì)穿出半胸邊界。治療后的形態(tài)治療后的形態(tài)可能還是與氣胸指征相似。去除胸腔引流管后，由于導(dǎo)管造成的胸膜凹陷，所拍的胸片可能顯示出一條不透 X 光的細(xì)線。您不可將這條引流通道解讀為去除引流管后產(chǎn)生的新漏氣，這一點(diǎn)非常重要。您可以將其與先前的 X 光片比較，并注意到引流通道的偽影正好出現(xiàn)在胸腔引流管去除后的路徑上，以此來(lái)確定其性質(zhì)（見(jiàn)圖 18）。圖 18(a) 胸片顯示出最近接受了膿胸纖維板剝脫術(shù)的患者體內(nèi)的右肺尖部和基底胸腔引流管。(b) 去除

22、引流管后重新拍攝的胸片顯示出連續(xù)的虛線（箭頭所示），稱之為引流通道，這條線與最近移除的肺尖部引流管的路徑相對(duì)應(yīng)。(c) 胸片顯示出正在進(jìn)行氣胸治療的患者體內(nèi)的左肺尖部引流管。(d) 移除引流管后，明顯看出引流通道（箭頭所示）。手術(shù)縫合線、特別是位于肺尖部的縫合線，也可能造成診斷混淆。與通常較細(xì)的連續(xù)胸膜線不同的是，手術(shù)縫合線產(chǎn)生的線狀影較粗、致密、不規(guī)則（見(jiàn)圖 19a 和 19b）。圖 19a：以前的手術(shù)這張胸片顯示了一條不規(guī)則的右肺尖部虛線（透明箭頭所示），這條線與肺大皰切除術(shù)后產(chǎn)生的手術(shù)縫合線相符。不規(guī)則輪廓、先前手術(shù)記錄、以及與其它手術(shù)后影像進(jìn)行比較可幫助您將其與少量氣胸區(qū)分開(kāi)。圖 19

23、b：先前手術(shù)這張胸片顯示了肺大皰切除術(shù)后留置在右側(cè)中部肺野的手術(shù)材料（箭頭所示）。其它胸膜疾病，例如胸膜斑和鈣化，也可能與氣胸看起來(lái)相似（見(jiàn)圖 20a 和 20b）。對(duì)于此類患者，通常要比較其先前的胸片，或者這些患者的胸片上在其它地方存在胸膜疾病的證據(jù)。圖 20a：后前位胸片，右肺中野顯示與胸壁平行的局灶性線狀致密影（箭頭所示）這是一種胸膜斑，您不應(yīng)該將其誤認(rèn)為臟胸膜線。您還可以在左半胸和右偏側(cè)膈中看到胸膜斑（透明箭頭所示）。圖 20b：軸向 CT 掃描對(duì)同一患者進(jìn)行的軸向 CT 掃描顯示出雙側(cè)鈣化胸膜斑（箭頭所示）。治療計(jì)劃英國(guó)胸科學(xué)會(huì)已發(fā)表了關(guān)于自發(fā)性氣胸治療的國(guó)家指南。1 該指南包含原發(fā)

24、性和繼發(fā)性氣胸的建議治療方法。確定您是否需要進(jìn)行抽吸或胸腔插管引流治療的主要因素為：· 患者癥狀 · 氣胸大小 · 是否存在潛在的實(shí)質(zhì)性肺部疾病。 持續(xù)的危險(xiǎn)因素，例如因機(jī)械通氣，使氣胸?zé)o法自行愈合。您可以從胸片估算氣胸大小。英國(guó)胸科學(xué)會(huì)指南將少量氣胸定義為肺部邊緣至胸壁距離小于兩厘米，等于或大于兩厘米則為大量氣胸（見(jiàn)圖 21）。1 圖 21：氣胸大小的評(píng)估在這張胸片中，臟胸膜線距胸壁的距離超過(guò)兩厘米，這表明這是大量氣胸。因?yàn)榘胄厥且环N三維結(jié)構(gòu)，胸片上邊緣肺紋理的明顯小面積損失實(shí)際上反映了肺容積的大幅度減少。兩厘米的氣胸對(duì)應(yīng) 50% 的容積損失，被認(rèn)為是需要治療的

25、客觀指征。氣胸的治療通常，對(duì)于少量原發(fā)性氣胸和出現(xiàn)最輕癥狀的患者，您可以讓其出院，并建議患者如果癥狀進(jìn)一步發(fā)展前來(lái)復(fù)診。您還可以觀察無(wú)癥狀的少量繼發(fā)性氣胸（深度小于一厘米）患者，但是這些患者需要留院觀察，直到氣胸消退。1 只要患者呼吸困難，就需要實(shí)施引流術(shù)，不論氣胸是原發(fā)性還是繼發(fā)性的。建議將抽吸術(shù)作為原發(fā)性氣胸的一線治療方法。由于失敗率高，僅建議將其用于少量（小于兩厘米）繼發(fā)性氣胸，且年齡在 50 歲以下癥狀極輕的患者。對(duì)于大量（超過(guò)兩厘米）的繼發(fā)性氣胸建議使用胸腔插管引流。1 氣胸治療后的評(píng)估針頭抽吸或放置胸腔引流管后有必要進(jìn)行胸部 X 光檢查，以便：· 評(píng)估治療是否成功

26、83; 監(jiān)測(cè)并發(fā)癥 · 確認(rèn)引流管是否處于滿意位置。 較小的胸腔引流管和大口徑引流管同樣有效。英國(guó)胸科學(xué)會(huì)指南建議先使用小（10 至 14 French）口徑引流管。1與鈍器解剖相比，Seldinger 技術(shù)（導(dǎo)管導(dǎo)絲交換技術(shù)）在胸腔引流管的置入中應(yīng)用更廣，盡管尚無(wú)治療指南具備充分的證據(jù)證明哪一種插管術(shù)更優(yōu)越。Seldinger 插管技術(shù)包括氣胸針刺抽吸，以及隨后的導(dǎo)絲置入，然后將引流管經(jīng)導(dǎo)絲置入胸膜腔。通過(guò)穿過(guò)胸腔引流管的一條不透 X 光的條帶即可評(píng)估胸片上引流管的位置。 引流管的理想位置應(yīng)該位于肺尖部（見(jiàn)圖 22a 和 22b），然而如果引流管位于基底位置時(shí)也能充分發(fā)揮作用，您不

27、必調(diào)節(jié)基底的位置。7 圖 22a：前后位胸片，顯示了處于最佳位置的大口徑左側(cè)胸腔引流管，引流管頭位于肺尖部（箭頭所示）圖 22b：另一位患者體內(nèi)的引流管位于左側(cè)基底位置（箭頭所示）所有胸腔引流管末端都有幾個(gè)側(cè)孔，以便空氣或液體進(jìn)入引流管。對(duì)于傳統(tǒng)胸腔引流管，最近的孔在胸片上表現(xiàn)為不透 X 光的條紋上的缺口。您應(yīng)該確保所有的孔均位于胸膜腔內(nèi)，以免空氣進(jìn)入皮下組織（見(jiàn)圖 23a 和 23b）。 圖 23a：此胸片顯示了未處于滿意位置的左側(cè)胸腔引流管不透 X 光的條紋中的缺口位于胸膜腔外（箭頭所示），這種淺表位置可能使空氣從側(cè)孔進(jìn)入皮下組織。 圖 23b：右基底胸腔引流管被置入皮

28、下組織內(nèi)（箭頭所示），因此對(duì)于胸膜引流無(wú)效請(qǐng)注意局限性右基底氣胸 (P)。如果側(cè)孔位于皮膚表面外，空氣會(huì)被吸入胸膜腔，使漏氣量增多。用 Seldiger 技術(shù)置入的一些（并非所有）較小的引流管具有與較大口徑引流管相似的不透 X 光條紋。仔細(xì)觀察通?？梢?jiàn)多個(gè)側(cè)孔（見(jiàn)圖 24）。圖 24：采用插入豬尾式引流管治療的右基底氣胸請(qǐng)注意小側(cè)孔（箭頭所示），它們?cè)谛啬で粌?nèi)均處于滿意位置。計(jì)算機(jī)斷層掃描 (CT)您應(yīng)該能夠通過(guò)胸部 X 光檢查診斷和治療大多數(shù)氣胸。如果您無(wú)法根據(jù)胸部 X 光檢查區(qū)分氣胸和肺大皰，您可能需要申請(qǐng)進(jìn)行 CT 掃描。如上文所述，X線透視對(duì)于指導(dǎo)少量或局限性氣胸的引流很有用。有時(shí)，X

29、線透視無(wú)法明確看出氣胸時(shí)，則需要 CT 引導(dǎo)（見(jiàn)圖 25）。這通常是由患者體形、重疊的外科性氣腫或相鄰氣腫造成的。圖 25：在X線透視中無(wú)法明確看出的少量右側(cè)氣胸需要在 CT 引導(dǎo)下進(jìn)行引流(a) 將一根穿刺針直接插入氣胸 (P)，用相連的針筒抽出氣體（箭頭）。(b) 放置導(dǎo)絲（透明箭頭所示），并通過(guò)重復(fù)掃描確定導(dǎo)絲位置。然后經(jīng)導(dǎo)絲推進(jìn)引流管。如果您懷疑存在潛在的實(shí)質(zhì)性肺部疾病，例如組織細(xì)胞增多癥或淋巴管肌瘤病，高分辨率 CT 掃描可顯示出細(xì)微的變化，并能夠比普通 X 光平片更好地顯示出不確定的形態(tài)特征（見(jiàn)圖 26）。圖 26(a) 卡氏肺孢子菌肺炎感染和復(fù)發(fā)性氣胸患者的后前位胸片存在潛在的間質(zhì)性肺部疾病，并提示存在囊性變?？梢?jiàn)大量左側(cè)氣胸（箭頭所示）。已插入右側(cè)胸腔引流管，用于治療右側(cè)氣胸。進(jìn)行 CT 掃描以進(jìn)一步評(píng)估間質(zhì)性肺部疾病。(b) 隨后進(jìn)行的軸向 CT 掃描確認(rèn)雙肺存在廣泛的囊性變。已知囊性變易使艾滋病或卡氏肺孢子菌肺炎 (PCP) 患者出現(xiàn)氣胸。經(jīng)適當(dāng)治療后氣胸通常會(huì)消退。8圖中所示存在持久性右側(cè)氣胸（箭頭）和原位引流管。CT 掃描對(duì)于識(shí)別異常引流管位置也很有用。通過(guò)鈍