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文檔簡介

.編號:工 傷 認 定 申 請 表申請人:單位名稱（單位申報）/申報人姓名（個人申請） 受傷害職工:申請人與受傷害職工關系:勞動關系（單位申報）/本人（當事人申申請人地址:單位注冊地址（單位申報）/申報人身份證地址（個人申請）郵政編碼： 聯系電話:填表日期:年月日北京市人力資源和社會保障局部分內容來源于網絡，有侵權請聯系刪除！職工姓名受傷職工性別出生日期年 月 日受傷者聯系身份證號碼18 位聯系電話方式家庭地址受傷職工地址郵政編碼受傷者郵編工作單位受傷職工單位名稱聯系電話單位電話單位地址單位注冊地址郵政編碼單位郵編職業(yè)、工種或工作崗位事故時間受傷害部位接觸職業(yè)病危害崗位受傷職工工種年 月 日受傷部位參加工作時間診斷時間職業(yè)病名稱接觸職業(yè)病危害時間年 月 日年 月 日寫明事故時間、事故地點，當時所從事的工作， 受傷害的原因以及傷害部位程度（照抄診斷證明上的 診斷結果）。受傷害經過簡述（可附頁）：職業(yè)病患者應寫清在何單位從事何種有害作業(yè)， 起止時間，確認結果。以 WORD 文檔的形式錄入，報 U 盤。申請事項;要求認定工傷或者視同為工傷申請人簽字:用人單位意見：年月日同意要求認定工傷或者視同為工傷經辦人簽字：(公章)年月日社會保險行政部經辦人簽字：門年 月

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