1、護(hù)理文件書寫的重要性一、當(dāng)前的形勢(shì)要求一、當(dāng)前的形勢(shì)要求1、貫徹執(zhí)行新的醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、貫徹執(zhí)行新的醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 病歷是醫(yī)療事故處理的法律證據(jù)，護(hù)理記錄是病歷的重要組成部分病歷是醫(yī)療事故處理的法律證據(jù)，護(hù)理記錄是病歷的重要組成部分 2、貫徹執(zhí)行病歷書寫基本規(guī)范、貫徹執(zhí)行病歷書寫基本規(guī)范 中國(guó)護(hù)理發(fā)展史上的一場(chǎng)偉大變革中國(guó)護(hù)理發(fā)展史上的一場(chǎng)偉大變革每個(gè)病人建立臨床護(hù)理記錄、手術(shù)病人建立每個(gè)病人建立臨床護(hù)理記錄、手術(shù)病人建立手術(shù)護(hù)理記錄手術(shù)護(hù)理記錄 3、今年衛(wèi)生部提出：管理年、今年衛(wèi)生部提出：管理年 質(zhì)量和安全是病人選擇醫(yī)院的兩個(gè)關(guān)鍵因素質(zhì)量和安全是病人選擇醫(yī)院的兩個(gè)關(guān)鍵因素 二、基本概念二

2、、基本概念1 1、病歷、病歷：指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和。包括門（急）診病歷和住院病歷。和。包括門（急）診病歷和住院病歷。 2 2、護(hù)理記錄、護(hù)理記錄n病歷中所有有關(guān)護(hù)理文書資料病歷中所有有關(guān)護(hù)理文書資料統(tǒng)稱為護(hù)理記錄護(hù)理記錄。n指護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總和指護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總和，包括體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)囑執(zhí)行單、臨床護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單等。n是病歷的重要組成部分，是醫(yī)療事故進(jìn)行技術(shù)鑒定的重要依據(jù)是病歷的重

3、要組成部分，是醫(yī)療事故進(jìn)行技術(shù)鑒定的重要依據(jù) 。3、護(hù)理記錄質(zhì)量護(hù)理記錄質(zhì)量 n指護(hù)理活動(dòng)記錄的客觀性、真實(shí)性、指護(hù)理活動(dòng)記錄的客觀性、真實(shí)性、及時(shí)性、準(zhǔn)確性及完整性。及時(shí)性、準(zhǔn)確性及完整性。 4 4、護(hù)理記錄質(zhì)量的全程管理、護(hù)理記錄質(zhì)量的全程管理 n運(yùn)用運(yùn)用PDCA管理方法，對(duì)病人從入院管理方法，對(duì)病人從入院出院全過程的護(hù)理記錄質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控，保證為病出院全過程的護(hù)理記錄質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控，保證為病人提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，滿足病人在住院期間的生理、心理、社會(huì)各方面的護(hù)理需求人提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，滿足病人在住院期間的生理、心理、社會(huì)各方面的護(hù)理需求。 三、護(hù)理記錄的重要性三、護(hù)理記錄的重要性1、護(hù)理記錄是法

4、律證據(jù)，具有舉證責(zé)任、護(hù)理記錄是法律證據(jù)，具有舉證責(zé)任（1）舉證和舉證責(zé)任）舉證和舉證責(zé)任n舉證舉證：指對(duì)自己主張的事實(shí)提供證據(jù)指對(duì)自己主張的事實(shí)提供證據(jù) 舉證責(zé)任舉證責(zé)任：一般民事訴訟舉證：誰主張誰舉證一般民事訴訟舉證：誰主張誰舉證醫(yī)療事故的舉證：舉證倒置醫(yī)療事故的舉證：舉證倒置 因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任。關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任。（2）舉證內(nèi)容（舉什么）舉證內(nèi)容（舉什么） 醫(yī)療事故舉證應(yīng)圍繞醫(yī)療事故舉證應(yīng)圍繞5個(gè)要點(diǎn)進(jìn)行個(gè)要點(diǎn)進(jìn)行：

5、n醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員n當(dāng)事者的行為有無違法當(dāng)事者的行為有無違法n是否有過失：指主觀動(dòng)機(jī)，非主觀故意是否有過失：指主觀動(dòng)機(jī)，非主觀故意n是否造成患者人身損害的后果是否造成患者人身損害的后果n過失行為與后果之間是否存在必然的因果關(guān)系過失行為與后果之間是否存在必然的因果關(guān)系（3）舉證依據(jù)（拿什么舉證）舉證依據(jù)（拿什么舉證）n病歷的作用及分類病歷的作用及分類 作用：醫(yī)療活動(dòng)的記錄，法律依據(jù)，是解決醫(yī)療事故爭(zhēng)議的重要證據(jù)作用：醫(yī)療活動(dòng)的記錄，法律依據(jù)，是解決醫(yī)療事故爭(zhēng)議的重要證據(jù) 病歷資料分類病歷資料分類n客觀性病歷資料客觀性病歷資料：指記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)

6、囑、手術(shù)、特指記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)囑、手術(shù)、特殊檢查及其他特殊治療時(shí)向患者交待情況、患者或其近親屬簽字的醫(yī)學(xué)文書資料。殊檢查及其他特殊治療時(shí)向患者交待情況、患者或其近親屬簽字的醫(yī)學(xué)文書資料。n患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制客觀性病歷資料患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制客觀性病歷資料: :護(hù)理記錄中的客觀資料護(hù)理記錄中的客觀資料（體溫單、醫(yī)囑執(zhí)行單、體溫單、醫(yī)囑執(zhí)行單、手術(shù)護(hù)理記錄單）手術(shù)護(hù)理記錄單）n主觀性病歷資料：主觀性病歷資料： 指在醫(yī)療活動(dòng)中醫(yī)務(wù)人員通過對(duì)患者病情發(fā)展、治療過程進(jìn)行觀察、分析、討論并提出指在醫(yī)療活動(dòng)中醫(yī)務(wù)人員通過對(duì)患者病情發(fā)展、治療過程進(jìn)行觀察、分析、討論并提出診治意見等而

7、記錄的資料，多反映醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者疾病及其診治情況的主觀認(rèn)識(shí)。診治意見等而記錄的資料，多反映醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者疾病及其診治情況的主觀認(rèn)識(shí)。 如病情逐日志、手術(shù)討論記錄、會(huì)診記錄、臨床護(hù)理記錄、重癥監(jiān)護(hù)記錄單等如病情逐日志、手術(shù)討論記錄、會(huì)診記錄、臨床護(hù)理記錄、重癥監(jiān)護(hù)記錄單等。護(hù)理記錄 n從法律上明確了護(hù)理記錄是病歷的重要組成部分從法律上明確了護(hù)理記錄是病歷的重要組成部分n護(hù)理記錄分為客觀資料和主觀資料護(hù)理記錄分為客觀資料和主觀資料 n病人可以復(fù)印、復(fù)制護(hù)理記錄，可以作為護(hù)患雙方舉證的依據(jù)病人可以復(fù)印、復(fù)制護(hù)理記錄，可以作為護(hù)患雙方舉證的依據(jù) 2、護(hù)理記錄質(zhì)量客觀反映了一個(gè)醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量護(hù)理記錄質(zhì)量

8、客觀反映了一個(gè)醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量 n做和寫是護(hù)理活動(dòng)的兩個(gè)方面，是有機(jī)的整體做和寫是護(hù)理活動(dòng)的兩個(gè)方面，是有機(jī)的整體n護(hù)理記錄質(zhì)量是衡量護(hù)理人員素質(zhì)、護(hù)理管理水平、護(hù)理技術(shù)水平和工作效果的重要護(hù)理記錄質(zhì)量是衡量護(hù)理人員素質(zhì)、護(hù)理管理水平、護(hù)理技術(shù)水平和工作效果的重要標(biāo)志之一標(biāo)志之一 3、規(guī)范護(hù)理行為，完善護(hù)理記錄，防范醫(yī)療事故規(guī)范護(hù)理行為，完善護(hù)理記錄，防范醫(yī)療事故 n是每個(gè)護(hù)理執(zhí)業(yè)人員的基本職責(zé)是每個(gè)護(hù)理執(zhí)業(yè)人員的基本職責(zé)n應(yīng)引起每個(gè)護(hù)理執(zhí)業(yè)人員的高度重視應(yīng)引起每個(gè)護(hù)理執(zhí)業(yè)人員的高度重視4、護(hù)理記錄保護(hù)護(hù)士與病人的合法權(quán)益護(hù)理記錄保護(hù)護(hù)士與病人的合法權(quán)益 明確責(zé)任：明確責(zé)任：醫(yī)護(hù)之間、護(hù)護(hù)之間。

9、5、護(hù)理記錄是臨床教學(xué)和護(hù)理研究的基本資料四、護(hù)理記錄的全程質(zhì)量管理四、護(hù)理記錄的全程質(zhì)量管理1、成立護(hù)理質(zhì)量管理組織成立護(hù)理質(zhì)量管理組織n一、二級(jí)醫(yī)院：護(hù)理部一、二級(jí)醫(yī)院：護(hù)理部科室科室n三級(jí)醫(yī)院：護(hù)理部三級(jí)醫(yī)院：護(hù)理部大科大科科室科室n科室：護(hù)士長(zhǎng)科室：護(hù)士長(zhǎng)質(zhì)控護(hù)士質(zhì)控護(hù)士專業(yè)護(hù)士專業(yè)護(hù)士2、制定各級(jí)護(hù)理質(zhì)控組織的職責(zé)、制定各級(jí)護(hù)理質(zhì)控組織的職責(zé)（1）護(hù)理部）護(hù)理部n制定各級(jí)護(hù)理質(zhì)控組織的職責(zé)制定各級(jí)護(hù)理質(zhì)控組織的職責(zé)n設(shè)計(jì)各類護(hù)理記錄表格設(shè)計(jì)各類護(hù)理記錄表格n制定護(hù)理文件書寫規(guī)范制定護(hù)理文件書寫規(guī)范n制定護(hù)理記錄質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制定護(hù)理記錄質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)n培訓(xùn)各級(jí)護(hù)理人員培訓(xùn)各級(jí)護(hù)理人員n檢查、考核

10、、評(píng)價(jià)全院護(hù)理記錄質(zhì)量檢查、考核、評(píng)價(jià)全院護(hù)理記錄質(zhì)量n持續(xù)改進(jìn)全院護(hù)理記錄質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)全院護(hù)理記錄質(zhì)量（2）科室）科室n執(zhí)行護(hù)理文件書寫規(guī)范及護(hù)理記錄質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行護(hù)理文件書寫規(guī)范及護(hù)理記錄質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)n培訓(xùn)科內(nèi)護(hù)理人員掌握護(hù)理文件書寫規(guī)范及護(hù)理記錄質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)科內(nèi)護(hù)理人員掌握護(hù)理文件書寫規(guī)范及護(hù)理記錄質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)n檢查、考核、評(píng)價(jià)科室護(hù)理記錄質(zhì)量檢查、考核、評(píng)價(jià)科室護(hù)理記錄質(zhì)量n上下反饋，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理記錄質(zhì)量上下反饋，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理記錄質(zhì)量（3）質(zhì)控護(hù)士）質(zhì)控護(hù)士n執(zhí)行護(hù)理文件書寫規(guī)范及護(hù)理記錄質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行護(hù)理文件書寫規(guī)范及護(hù)理記錄質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)n檢查、考核、評(píng)價(jià)科室護(hù)理記錄質(zhì)量檢查、考核、評(píng)價(jià)科室護(hù)理記錄

11、質(zhì)量n上下反饋，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理記錄質(zhì)量上下反饋，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理記錄質(zhì)量（4）專業(yè)護(hù)士）專業(yè)護(hù)士n執(zhí)行護(hù)理文件書寫規(guī)范及護(hù)理記錄質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行護(hù)理文件書寫規(guī)范及護(hù)理記錄質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)n自控護(hù)理記錄質(zhì)量，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理記錄質(zhì)量自控護(hù)理記錄質(zhì)量，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理記錄質(zhì)量3、設(shè)計(jì)各類護(hù)理記錄表格設(shè)計(jì)各類護(hù)理記錄表格（1）設(shè)計(jì)原則設(shè)計(jì)原則：遵照規(guī)范，結(jié)合實(shí)際，易于理解，便于操作。遵照規(guī)范，結(jié)合實(shí)際，易于理解，便于操作。（2）分類設(shè)計(jì)分類設(shè)計(jì) 4、制定護(hù)理文件書寫規(guī)范、制定護(hù)理文件書寫規(guī)范（1）基本要求）基本要求n護(hù)理記錄應(yīng)客觀、真實(shí)、及時(shí)、完整。護(hù)理記錄應(yīng)客觀、真實(shí)、及時(shí)、完整。n使用藍(lán)黑墨水或黑簽字筆書寫，文字工整，字

12、跡清晰，表述準(zhǔn)確，文句通順，用醫(yī)學(xué)使用藍(lán)黑墨水或黑簽字筆書寫，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，文句通順，用醫(yī)學(xué)術(shù)語，標(biāo)點(diǎn)和頁數(shù)正確。術(shù)語，標(biāo)點(diǎn)和頁數(shù)正確。n書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字(句句)時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線橫行劃在錯(cuò)字上，就近寫上正確字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線橫行劃在錯(cuò)字上，就近寫上正確字(句句)并在右并在右上方簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上方簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 n護(hù)理文件應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容進(jìn)行書寫護(hù)理文件應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容進(jìn)行書寫，并由相應(yīng)的護(hù)士注明日期并簽全名，實(shí)習(xí)、并由相應(yīng)的護(hù)士注明日期并簽全名，實(shí)習(xí)、試用期護(hù)理人員書寫記錄，必須由合

13、法執(zhí)業(yè)的帶教老師經(jīng)過審閱、修改并注明修改日試用期護(hù)理人員書寫記錄，必須由合法執(zhí)業(yè)的帶教老師經(jīng)過審閱、修改并注明修改日期簽全名。期簽全名。n因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫搶救記錄的，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫搶救記錄的，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)及時(shí)小時(shí)內(nèi)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。據(jù)實(shí)補(bǔ)記，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。 (2)書寫內(nèi)容及要求書寫內(nèi)容及要求n體溫單體溫單n醫(yī)囑單醫(yī)囑單n醫(yī)囑執(zhí)行單醫(yī)囑執(zhí)行單n臨床護(hù)理記錄單臨床護(hù)理記錄單n手術(shù)護(hù)理記錄單手術(shù)護(hù)理記錄單n重癥監(jiān)護(hù)記錄單重癥監(jiān)護(hù)記錄單n產(chǎn)科護(hù)

14、理記錄單產(chǎn)科護(hù)理記錄單5、制定護(hù)理記錄質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、制定護(hù)理記錄質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（1）護(hù)理記錄質(zhì)量管理目標(biāo)）護(hù)理記錄質(zhì)量管理目標(biāo)n一級(jí)綜合醫(yī)院：護(hù)理文件書寫合格率一級(jí)綜合醫(yī)院：護(hù)理文件書寫合格率85（合格標(biāo)準(zhǔn)為80分）n二級(jí)綜合醫(yī)院：護(hù)理文件書寫合格率二級(jí)綜合醫(yī)院：護(hù)理文件書寫合格率90（合格標(biāo)準(zhǔn)為80分）n三級(jí)綜合醫(yī)院：護(hù)理文件書寫合格率三級(jí)綜合醫(yī)院：護(hù)理文件書寫合格率95（合格標(biāo)準(zhǔn)為80分） （2）制定護(hù)理記錄質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)）制定護(hù)理記錄質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)n原則：分類制定，質(zhì)量要求明確，扣分細(xì)則易于操作，采用百分制，表格化原則：分類制定，質(zhì)量要求明確，扣分細(xì)則易于操作，采用百分制，表格化。n考核表內(nèi)容：項(xiàng)目、

15、考核表內(nèi)容：項(xiàng)目、質(zhì)量要求、分值、扣分細(xì)則、得分、存在問題質(zhì)量要求、分值、扣分細(xì)則、得分、存在問題6、加強(qiáng)護(hù)理記錄三個(gè)關(guān)鍵性質(zhì)量的監(jiān)控、加強(qiáng)護(hù)理記錄三個(gè)關(guān)鍵性質(zhì)量的監(jiān)控（1）基礎(chǔ)質(zhì)量）基礎(chǔ)質(zhì)量：即護(hù)理記錄的要素質(zhì)量，由護(hù)理部、大科進(jìn)行評(píng)價(jià)、監(jiān)控，科室自查。即護(hù)理記錄的要素質(zhì)量，由護(hù)理部、大科進(jìn)行評(píng)價(jià)、監(jiān)控，科室自查。n科室是否成立護(hù)理質(zhì)控組織，并有效開展質(zhì)控活動(dòng)科室是否成立護(hù)理質(zhì)控組織，并有效開展質(zhì)控活動(dòng)n是否執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度，尤其是查對(duì)制度、交接班制度、搶救工作制度及護(hù)理安全管是否執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度，尤其是查對(duì)制度、交接班制度、搶救工作制度及護(hù)理安全管理制度是否執(zhí)行護(hù)理文件書寫規(guī)范及護(hù)理記錄質(zhì)

16、量標(biāo)準(zhǔn)理制度是否執(zhí)行護(hù)理文件書寫規(guī)范及護(hù)理記錄質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)n是否培訓(xùn)科內(nèi)護(hù)理人員是否培訓(xùn)科內(nèi)護(hù)理人員n是否合理排班是否合理排班（2）環(huán)節(jié)質(zhì)量）環(huán)節(jié)質(zhì)量n指護(hù)理過程的記錄質(zhì)量。指護(hù)理過程的記錄質(zhì)量。n自控自控他控他控逐級(jí)控制逐級(jí)控制n住院病人護(hù)理過程的幾個(gè)重要環(huán)節(jié)：入院時(shí)、手術(shù)前、術(shù)中、手術(shù)后、特殊檢查和特住院病人護(hù)理過程的幾個(gè)重要環(huán)節(jié)：入院時(shí)、手術(shù)前、術(shù)中、手術(shù)后、特殊檢查和特殊治療時(shí)、出院時(shí)殊治療時(shí)、出院時(shí) 入院護(hù)理記錄記錄好五個(gè)首次記錄好五個(gè)首次n首次評(píng)估首次評(píng)估n首次告知首次告知n首次醫(yī)囑的執(zhí)行首次醫(yī)囑的執(zhí)行n首次首次TPR繪制、體重繪制、體重n首次臨床護(hù)理首次臨床護(hù)理首次臨床護(hù)理記錄的內(nèi)容

17、n主訴、診斷、入院方式、意識(shí)狀態(tài)、陽性體征、主要的陰性體征、重要的輔助檢查結(jié)主訴、診斷、入院方式、意識(shí)狀態(tài)、陽性體征、主要的陰性體征、重要的輔助檢查結(jié)果、特殊的醫(yī)囑內(nèi)容、護(hù)理內(nèi)容、健康教育內(nèi)容，特別是相關(guān)的安全告知，病人或家果、特殊的醫(yī)囑內(nèi)容、護(hù)理內(nèi)容、健康教育內(nèi)容，特別是相關(guān)的安全告知，病人或家屬是否理解或掌握。屬是否理解或掌握。 手術(shù)前記錄內(nèi)容 n手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、術(shù)前準(zhǔn)備的內(nèi)容、重要的術(shù)前宣教內(nèi)容、病人理解或掌握的情手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、術(shù)前準(zhǔn)備的內(nèi)容、重要的術(shù)前宣教內(nèi)容、病人理解或掌握的情況、病人心理反應(yīng)及心理護(hù)理、腸道準(zhǔn)備的情況等。況、病人心理反應(yīng)及心理護(hù)理、腸道準(zhǔn)備的情況等。 手術(shù)

18、回病房時(shí)的記錄內(nèi)容 n手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、意識(shí)狀態(tài)、生命體征、傷口情況、引流管情況（包括引流液性手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、意識(shí)狀態(tài)、生命體征、傷口情況、引流管情況（包括引流液性質(zhì)、顏色、量等）、術(shù)后醫(yī)囑、適時(shí)的健康教育內(nèi)容，病人或家屬理解或掌握的情況。質(zhì)、顏色、量等）、術(shù)后醫(yī)囑、適時(shí)的健康教育內(nèi)容，病人或家屬理解或掌握的情況。 手術(shù)后13天的記錄內(nèi)容 n病人的主訴、心理狀態(tài)、陽性體征、傷口、飲食、二便、特殊的檢查、治療、護(hù)理措病人的主訴、心理狀態(tài)、陽性體征、傷口、飲食、二便、特殊的檢查、治療、護(hù)理措施、適時(shí)的健康教育內(nèi)容等施、適時(shí)的健康教育內(nèi)容等 轉(zhuǎn)科記錄的內(nèi)容 n入院時(shí)的診斷、主要治療護(hù)理情況、會(huì)

19、診的科室、會(huì)診后的診斷、轉(zhuǎn)入什么科室、轉(zhuǎn)入院時(shí)的診斷、主要治療護(hù)理情況、會(huì)診的科室、會(huì)診后的診斷、轉(zhuǎn)入什么科室、轉(zhuǎn)科時(shí)本科室的?？菩炭茣r(shí)本科室的?？菩?出院記錄的內(nèi)容 n診斷、入院后主要的治療護(hù)理情況、出院時(shí)的主要情況、診斷、入院后主要的治療護(hù)理情況、出院時(shí)的主要情況、 與疾病相關(guān)的出院宣教內(nèi)容。與疾病相關(guān)的出院宣教內(nèi)容。環(huán)節(jié)質(zhì)量的內(nèi)容環(huán)節(jié)質(zhì)量的內(nèi)容n病情的動(dòng)態(tài)變化病情的動(dòng)態(tài)變化n治療措施及效果治療措施及效果n基礎(chǔ)護(hù)理措施及效果基礎(chǔ)護(hù)理措施及效果n病人的心理反應(yīng)、心理護(hù)理及效果病人的心理反應(yīng)、心理護(hù)理及效果n健康教育內(nèi)容、措施及效果健康教育內(nèi)容、措施及效果n專科護(hù)理措施及效果?？谱o(hù)理措施及

20、效果n康復(fù)護(hù)理措施及效果康復(fù)護(hù)理措施及效果專業(yè)護(hù)士專業(yè)護(hù)士自控自控n班班查，人人查班班查，人人查 嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度及護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程。嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度及護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程。 運(yùn)用護(hù)理程序的工作方法，評(píng)估病人的護(hù)理需要，為病人提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，滿足病運(yùn)用護(hù)理程序的工作方法，評(píng)估病人的護(hù)理需要，為病人提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，滿足病人在住院期間的生理、心理、社會(huì)各方面的護(hù)理需求。人在住院期間的生理、心理、社會(huì)各方面的護(hù)理需求。 認(rèn)真執(zhí)行護(hù)理文件書寫規(guī)范及護(hù)理記錄質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，按規(guī)范要求書寫護(hù)理記錄。認(rèn)真執(zhí)行護(hù)理文件書寫規(guī)范及護(hù)理記錄質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，按規(guī)范要求書寫護(hù)理記錄。n做你應(yīng)做的，寫你所做的 質(zhì)控護(hù)士質(zhì)控

21、護(hù)士他控他控 n天天查天天查 檢查專業(yè)護(hù)士是否執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度及護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程檢查專業(yè)護(hù)士是否執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度及護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程 是否認(rèn)真執(zhí)行護(hù)理文件書寫規(guī)范及護(hù)理記錄質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)是否認(rèn)真執(zhí)行護(hù)理文件書寫規(guī)范及護(hù)理記錄質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 是否按規(guī)范要求書寫護(hù)理記錄是否按規(guī)范要求書寫護(hù)理記錄 及時(shí)反饋存在問題，及時(shí)改進(jìn)及時(shí)反饋存在問題，及時(shí)改進(jìn)護(hù)士長(zhǎng)護(hù)士長(zhǎng)逐級(jí)控制逐級(jí)控制 n天天查天天查 每天檢查新病人、手術(shù)病人、危重每天檢查新病人、手術(shù)病人、危重 病人的護(hù)理記錄病人的護(hù)理記錄 每周檢查全病區(qū)的護(hù)理記錄一次每周檢查全病區(qū)的護(hù)理記錄一次 及時(shí)反饋存在問題，及時(shí)改進(jìn)及時(shí)反饋存在問題，及時(shí)改進(jìn)護(hù)理部、大科護(hù)士長(zhǎng)護(hù)

22、理部、大科護(hù)士長(zhǎng)逐級(jí)控制逐級(jí)控制 n定期查定期查+不定期查不定期查 護(hù)理規(guī)章制度及護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程執(zhí)行情況護(hù)理規(guī)章制度及護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程執(zhí)行情況 護(hù)理文件書寫規(guī)范及護(hù)理記錄質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況護(hù)理文件書寫規(guī)范及護(hù)理記錄質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況 存在問題改進(jìn)情況存在問題改進(jìn)情況（3）終末質(zhì)量）終末質(zhì)量 n指每個(gè)病人最后的護(hù)理結(jié)果在護(hù)理記錄上的反映，包括所有護(hù)理過程的記錄質(zhì)量，是指每個(gè)病人最后的護(hù)理結(jié)果在護(hù)理記錄上的反映，包括所有護(hù)理過程的記錄質(zhì)量，是衡量環(huán)節(jié)質(zhì)量的最后標(biāo)尺衡量環(huán)節(jié)質(zhì)量的最后標(biāo)尺,用護(hù)理文件書寫合格率考核。用護(hù)理文件書寫合格率考核。n病人出院后專業(yè)護(hù)士自查病人出院后專業(yè)護(hù)士自查質(zhì)控護(hù)士查質(zhì)控護(hù)士查護(hù)士長(zhǎng)查護(hù)士長(zhǎng)查n護(hù)理部、大科抽查：護(hù)理部組織，大科護(hù)士長(zhǎng)、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)參加，每月對(duì)全院出院病護(hù)理部、大科抽查：護(hù)理部組織，大科護(hù)士長(zhǎng)、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)參加，每月對(duì)全院出院病歷進(jìn)行護(hù)理記錄專項(xiàng)檢查歷進(jìn)行護(hù)理記錄專項(xiàng)檢查五、實(shí)施有效的質(zhì)量管理措施五、實(shí)施有效的質(zhì)量管理措施1、提高護(hù)理人員的法律意識(shí)提高護(hù)理人員的法律意識(shí)n認(rèn)真讀三遍認(rèn)真讀三遍 n加深理解加深理解 2、加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員護(hù)理記錄的培訓(xùn)、加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員護(hù)理記錄的培訓(xùn) 培訓(xùn)非常重要培訓(xùn)非常重要n為什么要寫為什么要寫明白護(hù)理記錄的重要性明白護(hù)理記錄的重要性n怎樣寫怎樣寫按護(hù)理文件書寫規(guī)范書寫，按護(hù)理文件書寫規(guī)范書寫，n寫什么寫什么