1、中心靜脈穿刺置管和測壓20世紀50/60年代，中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測在臨床開始應用，以評估血容量、前負荷及右心功能。到80年代，國內(nèi)已廣泛開始經(jīng)頸內(nèi)或鎖骨下靜脈將導管置入到上腔靜脈監(jiān)測CVP，也有經(jīng)股靜脈或肘靜脈用較長的導管置入監(jiān)測CVP的。近年來由于對肺動脈壓（PAP）監(jiān)測的意義存在爭議，所以CVP監(jiān)測臨床應用更趨增多。如上所述，經(jīng)皮中心靜脈穿刺，多經(jīng)頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈將導管置入到上腔靜脈，也可經(jīng)股靜脈或者頸外靜脈、貴要靜脈、頭臂靜脈分別插入到下腔靜脈或者上腔靜脈。中心靜脈穿刺置管測壓多用于心臟病患者和心臟手術患者以及休克、重危患者，一般較為安全。但操作不熟練或護理不當，也可能發(fā)生氣胸、

2、出血、氣栓、感染等并發(fā)癥。 一、 頸內(nèi)靜脈穿刺置管（一） 適應證常用于脫水、失血和血容量不足，重癥休克，心衰和低排綜合征，體外循環(huán)心內(nèi)直視手術和大的臟器移植手術以及其他重?；颊摺Ｆ渲饕猛救缦拢?、 監(jiān)測CVP2、 靜脈輸液、給藥3、 靜脈高營養(yǎng)4、 抽取靜脈血、放血、換血或監(jiān)測靜脈血氣5、 插入肺動脈導管或經(jīng)靜脈放置起搏器6、 經(jīng)靜脈抽吸空氣及急診血液透析（二） 頸內(nèi)靜脈解剖關系頸內(nèi)靜脈（internal jugular vein）起始于顱底乙狀竇，由顱底頸靜脈孔穿出，同頸動脈、迷走神經(jīng)共同包繞在頸動脈鞘內(nèi)。在頸部，全程被胸鎖乳突肌覆蓋。上段，頸內(nèi)靜脈位于胸鎖乳突肌前緣內(nèi)側；中段，位于胸鎖乳

3、突肌下面（深面），頸總動脈前外方；下段，頸內(nèi)靜脈位于胸鎖乳突肌胸骨頭和鎖骨頭構成的頸動脈三角內(nèi)。在此處，頸內(nèi)靜脈后方是鎖骨下動脈、膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)和胸膜圓頂；頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈匯合進入頭臂靜脈（又稱無名靜脈），然后歸入上腔靜脈。成人頸內(nèi)靜脈頗粗，擴張時直徑可達2cm。尤其右側頸內(nèi)靜脈較粗，與進針方向同頭臂靜脈和上腔靜脈幾成一直線，容易穿刺；加之右側無胸導管，不存在穿破胸導管之虞；胸膜圓頂又較左側低，不易造成氣胸。所以，右頸內(nèi)靜脈是穿刺置管的首選途徑。（圖1、2）圖2 頸部血管局部解剖（三） 穿刺置管材料碘伏，生理鹽水，肝素，無菌干燥注射器5ml 2只、10ml 1 只，7G針頭2 個，無菌手

4、套 1雙。穿刺針或Y 型穿刺針18G，長10cm或單腔套管針18G，10cm；引導鋼絲（J-wire）3040cm；7F單腔（或雙腔、三腔）中心靜脈導管長20 cm。其他：擴張器、小尖刀片、縫合針（皮針）線、導管固定卡、貼膜等。J型導絲便于通過靜脈彎曲處，不致造成靜脈損傷。（四） 穿刺部位臨床上主要有三個部位：前徑路，中徑路和后徑路。以中、后徑路為常用。前徑路系以胸鎖乳突肌前緣中點，作為進針點。中徑路則在胸鎖乳突肌三角頂點進針。后徑路穿刺點位于胸鎖乳突肌后緣、鎖骨上24cm處（相當于該肌與頸外靜脈交點）。見圖3。圖3 頸側面局部解剖 圖 4 前(A)、中(B)、后(C)三徑路進針部位和方向（五

5、） 穿刺置管術1、 患者體位： 去枕，仰臥，頭后仰，略偏向穿刺部位對側，必要時肩下墊一薄枕，手術床位取頭低腳高位（15°30°）。2、 穿刺：操作者戴無菌手套，打開穿刺包；配1%利多卡因供局麻用；另一5ml注射器裝入含肝素的生理鹽水23ml，接頸內(nèi)靜脈穿刺針（要將針用該鹽水沖洗）；打開頸內(nèi)靜脈導管，并用肝素生理鹽水將每一管腔沖洗，去掉J型鋼絲通過端的肝素帽；將J型鋼絲退出少許使其尖端和鋼絲套管的圓錐形頭口緊貼；擺好擴張器、刀片、紗布塊等。穿刺部位皮膚常規(guī)消毒、鋪巾；左手食指標定穿刺點，右手相繼在穿刺部位局部麻醉，穿刺頸內(nèi)靜脈（可以直接用穿刺針或單腔套管針穿刺，也可以先用7號

6、針頭探刺頸內(nèi)靜脈）。（1） 前徑路：于正中線旁開3cm處胸鎖乳突肌前緣中點，左手食指向內(nèi)推開頸總動脈，以該中點為進針點。用裝有2ml肝素生理鹽水的5ml注射器銜接穿刺針，針軸與冠狀面（軀體左、右方向）呈30°45°角，針尖指向同側鎖骨中內(nèi)1/3交界處，進針過程中手指回抽注射器針芯使注射器內(nèi)形成負壓，在胸鎖乳突肌中段深面進入頸內(nèi)靜脈。此外，也可在頸動脈三角處觸及頸總動脈搏動，在其外側旁開0.51cm，相當于喉結或甲狀軟骨上緣水平作進針點；針尖指向胸鎖乳突肌下端所形成的三角，與頸內(nèi)靜脈走行方向大約一致進針；針軸與皮膚呈30°40°角，可避免氣胸，但誤入頸總動

7、脈機會較多。（2） 中徑路：為臨床上最多用的徑路。胸鎖乳突肌下端分為胸骨支和鎖骨支，與鎖骨形成一胸鎖乳突肌三角，頸內(nèi)靜脈正好位于該三角的中心位置。在鎖骨上緣23橫指處，即三角的頂端緊靠鎖骨頭前緣，即為進針點。針尖方向?qū)舒i骨胸骨端緊外側的小切跡處，針尖緊貼胸鎖乳突肌鎖骨支深面，針軸角度與冠狀面約呈30°40°；同樣，進針過程中應一邊回抽裝有2ml肝素生理鹽水的注射器使其內(nèi)形成負壓，一邊進針；一般刺入23cm即可入頸內(nèi)靜脈（胖人可能稍深一些）。如試探或穿刺未成功，可將針尖向外略偏斜5°10°，指向胸鎖乳突肌內(nèi)側的后緣，常能成功。（注：選擇鎖骨頭稍外側的小切

8、跡作骨性標志，是考慮如果將乳頭作為標志常因為患者體型不同而變異很大之故，而該骨性標志出正好是頸內(nèi)靜脈由此下行于鎖骨下靜脈匯合之處）圖5 頸內(nèi)靜脈穿刺（3） 后徑路：胸鎖乳突肌后緣，鎖骨上二橫指（相當于頸橫紋或者頸外靜脈下方）或鎖骨上3±1cm處為進針點。穿刺針指向胸鎖關節(jié)（最好指向鎖骨頭片外側的小切跡處）。此處的頸內(nèi)靜脈位于胸鎖乳突肌緊下面（深面）略偏向外。針軸應接近耳廓，逐步刺入穿刺針，邊回抽裝有2ml肝素生理鹽水的注射器使其內(nèi)形成負壓，邊進針，即可進入頸內(nèi)靜脈。3、置管：以上三法，無論哪一種徑路穿刺成功后，取下注射器，固定穿刺針（用套管針者，將外套管緩緩全部送入血管內(nèi)）將J型鋼絲

9、穿經(jīng)穿刺針（用套管針者則從外套管送入），插入時不應有任何阻力。遇有阻力則應調(diào)整穿刺針位置，包括角度、針斜面方向和深度；或者銜接注射器回抽血直至回血通暢。否則，應考慮穿刺針是否在靜脈內(nèi)。鋼絲進入約20cm時，一手固定鋼絲，一手退出穿刺針（或套管針外套管）。壓迫穿刺點止血，并擦干凈鋼絲上血跡。然后用小尖刀片的尖端沿鋼絲與皮膚接觸部位的針孔處橫刺一1mm切口。將擴張器穿過鋼絲，拉緊鋼絲外端推進擴張器擴張皮膚和靜脈，隨即退出擴張器，并壓迫止血。一只手握鋼絲外端，另一手無名指和小指夾靜脈導管尾端、拇指和食指捏導管尖端，穿過鋼絲靠近皮膚，迅速而逐節(jié)地后退鋼絲直至鋼絲外端露出導管尾部小口，捏緊露出的鋼絲頭，

10、另一只手輕柔地導管將導管滑進靜脈內(nèi)。成人，中徑路導管深度一般為15cm左右。經(jīng)導管回抽，回血應當通暢，再將回血注入靜脈內(nèi)，并用肝素生理鹽水再將導管沖洗一次，接準備好的液體。在這一段過程中，特別注意注射器內(nèi)和輸液管道內(nèi)排氣，即使微量的空氣也絕對不能進入靜脈內(nèi)。接著用導管夾固定導管，再用縫線將導管夾固定在皮膚上。覆蓋無菌敷料。將手術床搖平。（六）優(yōu)缺點1、優(yōu)點：u技術熟練成功率高，置管容易，操作方便；v安全度大，并發(fā)癥少，出現(xiàn)血腫可以壓迫減輕治愈，氣胸機會很少（左側穿刺偶有胸導管損傷之虞）；w對重癥患者可經(jīng)靜脈快速輸血、補液、給藥，導管距離中心循環(huán)近，藥物起效快；x可用于監(jiān)測CVP，并根據(jù)需要可放

11、置漂浮導管，也可采集靜脈血，行靜脈高營養(yǎng)；y必要時可經(jīng)對側實施。2、缺點：頸部活動受限。（七）注意事項1、嚴格無菌技術操作，每天更換輸液導管。靜脈注藥時，應常規(guī)消毒導管接頭。 2、導管放置期間，每天更換穿刺點敷料，預防局部感染，常規(guī)消毒穿刺點，觀察局部有無紅腫。導管一般保留47天，最長不要超過2周。拔除導管后，消毒局部，重新更換無菌敷料。3、根據(jù)病情密切觀察輸液速度，不可隨意打開調(diào)節(jié)器，使液體輸入失控。在輸液過程中嚴防氣泡進入血管內(nèi)。4、暫停輸液時可用肝素生理鹽水2m1封管，防止血液凝集在管腔內(nèi)。若已經(jīng)發(fā)生凝血，應先用注射器抽出凝血塊，再依次注入肝素生理鹽水和有關藥液；若凝血塊抽不出時，應邊抽

12、邊拔管，切忌凝血塊推入血管內(nèi)。 5、局部出現(xiàn)腫脹或漏水，可能硅膠管已脫出靜脈，應立即拔管。如出現(xiàn)不明原因發(fā)熱時應考慮拔管，并剪下一段硅管送培養(yǎng)，并做藥敏試驗。 6、頸部或氣管切開處嚴重感染者，不應做頸內(nèi)靜脈穿刺置管。7、盡管穿刺時發(fā)生氣胸的機會少，但是由于頸內(nèi)靜脈壁薄，如果穿刺時手法粗暴、反復操作，可能造成頸內(nèi)靜脈撕裂，靜脈管腔不易閉鎖及胸腔負壓對靜脈回流的吸引，有導致靜脈內(nèi)空氣栓塞的可能。二、鎖骨下靜脈穿刺置管（一）適應證 經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺置管同頸內(nèi)靜脈穿刺置管一樣，適用于需持續(xù)補液的患者，以使患者免遭頻繁穿刺淺靜脈之苦，也是中心靜脈壓測定的主要途徑之一。必要時也可經(jīng)此路采血化驗、輸液等。該

13、靜脈口徑大，位置恒定表淺，為深靜脈穿刺之首選靜脈。（二）鎖骨下靜脈解剖關系 鎖骨下靜脈(subclavian vein)在第1肋外側緣延續(xù)于腋靜脈，偶爾也有肩胛上靜脈和頸橫靜脈直接注入其內(nèi)。右鎖骨下靜脈長度，男性約4 cm，女性約3.8 cm；直徑男性約為1 cm，女性約為0.8 cm。鎖骨下靜脈于第一肋間隙穿過。前面為鎖骨外側緣，前上方有鎖骨與鎖骨下??；下面是第一肋骨表面；后面依次是前斜角肌、鎖骨下動脈和胸膜，動、靜脈之間由厚約0.5cm的前斜角肌隔開；后上方是鎖骨下動脈；下后壁與胸膜僅相距5mm；在鎖骨近心端，鎖骨下靜脈有一對靜脈瓣，可防止頭臂靜脈的血液逆流；鄰近有臂叢神經(jīng)、頸內(nèi)靜脈、淋巴

14、管和對側頭臂靜脈等。  鎖骨下靜脈管壁與頸固有筋膜、第1肋骨膜、前斜角肌及鎖骨下筋膜鞘等結構相愈著，故位置恒定，不易移位，利于穿刺，但管壁不易回縮，若術中不慎易進入空氣導致氣栓。鎖骨下靜脈在第1肋與鎖骨之間輕度向上呈弓形，在鎖骨內(nèi)、中1/3后面成最高點，可高出鎖骨上緣。弓形部分長34cm，直徑12cm，由第1肋外緣行至胸鎖關節(jié)的后方，與頸內(nèi)靜脈相匯合形成頭臂靜脈（在近胸骨角約右側，兩條頭臂靜脈匯合成上腔靜脈）。側位時，鎖骨下靜脈位于鎖骨下動脈前方略偏下，其間可有前斜角肌分開；成人該肌肉厚達0.5cm，故損傷鎖骨下動脈的機會較小。（三）穿刺置管材料 同頸內(nèi)靜脈穿刺置管（不用套

15、管針）（四）穿刺置管術 可分兩種途徑：鎖骨下徑路和鎖骨上徑路。如圖6 A，B所示。 圖6 A 鎖骨上徑路 B 鎖骨下徑路（1）鎖骨下徑路 患者仰臥肩墊枕頭后垂位（頭低約15°），頭偏向?qū)?，也可將床尾抬高，以利于穿刺時血液向針內(nèi)回流，避免空氣進入靜脈發(fā)生氣栓。穿刺側上肢與體側垂直并略外展。有說，使穿刺側上肢外展45°，后伸30°，以向后牽拉鎖骨。據(jù)解剖所見，鎖骨上入路易損傷胸膜，而鎖骨下入路一般不易損傷胸膜，操作方便，易穿刺，故鎖骨下入路較上入路成功率高。 鎖骨下徑路胸壁平坦，清潔干燥，置管后固定、換藥和護理都較方便，在床旁穿刺操作容易，不影響肢體活動且

16、易于被衣服遮蔽，患者感覺舒適而樂意接受，但氣胸發(fā)生率和導管移位率較高，所以穿刺部位就成為醫(yī)生考慮的主要問題。多選擇右側。在鎖骨中、內(nèi)1/3交點下方1.5cm左右處，至同側胸鎖關節(jié)上緣之間作一假想連線，作為穿刺進針方向的標志（也可選擇鎖骨中點內(nèi)側12cm，鎖骨下1.5cm左右處）。使用穿刺針穿刺。進針過程中，針軸盡量保持與胸壁平行（15°左右），針尖按照靜脈深度及其與周圍結構的關系，緊貼鎖骨后進針（針軸與胸部縱軸角度為45°）。穿刺針穿經(jīng)皮膚、淺筋膜、胸大肌及鎖骨下肌達鎖骨下靜脈，其厚度約34cm。當針尖抵及鎖骨時退針0.5cm，針桿向胸廓再壓低35mm，保持注射器內(nèi)負壓，使

17、針尖在鎖骨與第一肋之間的疏松組織中通過，針尖碰鎖骨時退后0.5cm，越過鎖骨后再稍抬高針尾，緩慢進針，直至無阻力時再壓低針軸繼續(xù)進針，即可進入靜脈內(nèi)。如果針軸與皮膚角度過大，容易進入胸腔，導致氣胸。避免進針角度過大是預防鎖骨下靜脈穿刺并發(fā)氣胸的關鍵。有回血后固定，插入導絲置入導管。置管至上腔靜脈的深度：右側l2cm，左側l5cm。 注意：u針尖勿過度向上向后，以免傷及胸膜。 v鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈相會處恰為針尖所對，繼續(xù)進針安全幅度不如鎖骨上入路大，不可大幅度進針。 w防空氣進入。(圖7) 圖7 鎖骨下靜脈穿刺圖8 鎖骨上下觀（2）鎖骨上徑路 一般情況較好的患者取

18、仰臥位，肩部墊枕，頭后仰15°，并盡量偏向?qū)?。穿刺側肩部略上提外展，挺露鎖骨上窩，使鎖骨突出并使之與第1肋骨之間的間隙擴大，靜脈充盈，有利于穿刺。大出血、休克患者應采用頭低腳高位，心功能不全者可采用半臥位。 在胸鎖乳突肌鎖骨頭外側緣、鎖骨上緣相交角的尖部向外0.51cm 處。從解剖角度講，以右側鎖骨下靜脈穿刺為宜。 針軸與矢狀面（軀體前后方向）呈45°角，在冠狀面針軸保持進水平位或略抬高約15°，指向胸鎖關節(jié)。穿經(jīng)皮膚、淺筋膜即達鎖骨下靜脈。由于靜脈壁是擴張的，故易于穿入。 通常進針1.52cm（隨患者胖瘦而定，有時可達4cm）即可

19、進入靜脈。在進針過程中，針尖實際上是離開鎖骨下動脈和胸膜，而且在胸鎖乳突肌的深肌膜中行進，邊進針邊抽吸，見回血后再稍插入少許即可。所以，安全性及成功率高均高于頸內(nèi)靜脈穿刺。注意：u穿刺方向始終朝向胸鎖關節(jié)，不可指向后下方，以免損傷胸膜及肺。v與頸內(nèi)靜脈相同，鎖骨下靜脈離心臟較近，當右心房舒張時，其壓力較低，操作與輸液時要嚴防空氣進入發(fā)生氣栓。 圖6三、頸外靜脈穿刺置管頸外靜脈(external jugular vein)屬外周靜脈，收集面部和耳周靜脈血流，在頸根部回流至鎖骨下靜脈，比較顯露，容易穿刺成功（成功率可達85%95%），特別適用于小兒、外周其他部位靜脈穿刺困難以及出血性疾患

20、患者?；颊呷☆^低位，操作者手指壓迫頸根部以使頸外靜脈充盈明顯。宜用套管針進行穿刺，成人選18G（不做置管者可選20G甚至22G）。針軸與皮膚呈30°角（見圖9）。其他操作同上。圖9 頸外靜脈穿刺頸外靜脈有靜脈瓣，加之患者呼吸，頭頸活動及位置等特點，一般用之監(jiān)測CVP不大準確，主要用于靜脈輸液。當然，必要時也可用J型鋼絲置入靜脈導管監(jiān)測CVP；因可通過頸外靜脈與鎖骨下靜脈交界進入上腔靜脈，有些醫(yī)療單位也用來放置漂浮導管。在頸外靜脈置管過程中，導管插入過深，則較難通過頸外靜脈與鎖骨下靜脈匯合角處，此時可牽拉頸外靜脈使匯合角變直；若仍不能通過則應停止送入導管，并輕輕退出少許，在此處固定，用

21、作輸液，防止盲目插入，致使導管在血管內(nèi)打折。如導管質(zhì)硬，可能會刺破血管發(fā)生意外。四、股靜脈穿刺置管股靜脈(femoral vein)流經(jīng)肝臟血流系統(tǒng)，距離下腔靜脈較遠，置管的位置不易達到中心靜脈，所測得的壓力受腹腔內(nèi)壓力的影響，往往高于實際中心靜脈壓，故反映中心靜脈壓不十分確切。如果通過針腔內(nèi)送入較長的導管則可達中心靜脈，但由于導管在血管內(nèi)行程長，如留置時間久，難免引起血栓性靜脈炎?，F(xiàn)在已很少用于測定中心靜脈壓。只是在某些特殊病種如巨大胸主動脈瘤或布加氏綜合征時采用。術后應及早拔除導管，以減少血栓性靜脈炎發(fā)生?，F(xiàn)多用于外周靜脈穿刺困難，需采集血標本，尤其失血患者急救以及大手術時無法采用外周靜脈

22、加壓輸液、輸血等。另外，靜脈高營養(yǎng)等治療也可采用股靜脈置管途徑。出血傾向者慎用此法。穿刺部位皮膚有炎癥，股癬或靜脈有炎癥或血栓形成等禁用此法。（一）解剖關系 股靜脈是下肢的主要靜脈干，其上段位于股三角內(nèi)。股三角（femoral triangle ）位于股前部上1/3，為底在上、尖朝下的三角形凹陷。尖部系縫匠肌與長收肌夾角，底邊為腹股溝韌帶，外側邊為縫匠肌內(nèi)側緣，內(nèi)側邊為長收肌內(nèi)側緣，前壁是闊筋膜；其后壁凹陷，自外向內(nèi)依次為髂腰肌、恥骨肌和長收肌及其表面的筋膜。 股三角內(nèi)有股神經(jīng)、股動脈及其分支、股靜脈及其屬支和腹股溝淋巴結等。股動脈居中，外側為股神經(jīng)，內(nèi)側為股靜脈。尋找股靜脈時應以搏動的股動脈

23、為標志。 股靜脈的重點毗鄰是股動脈及股神經(jīng)，由外側向內(nèi)側排列的是肌神經(jīng)、股動脈、股靜脈，即股靜脈位于股動脈內(nèi)側。在股三角尖處，股靜脈位于股動脈后方。 （淺面） （深面）圖10 大腿前面局解（二）穿刺置管材料 同頸內(nèi)靜脈穿刺置管。（三）操作方法及步驟1、患者取仰臥位，膝關節(jié)微屈，臂部稍墊高，髖關節(jié)伸直并稍外展外旋。2、穿刺部位：在腹股溝韌帶中部即髂前上棘與恥骨結節(jié)連線的中、內(nèi)段交界點下方23cm處，觸摸股動脈博動，左手食、中、無名指并攏，成一直線，確定股動脈走行，中指置于股動脈搏動表面。股動脈搏動處的內(nèi)側0.5 cm與腹股溝皮折線交點為穿刺點。臨床上遇有過度肥胖或高度水腫患者股動脈博動摸不到時,

24、 穿刺點可下移12cm。穿刺點不可過低,以免穿透大隱靜脈根部。 3、操作者立于穿刺側戴無菌手套后，局部常規(guī)消毒，鋪無菌洞巾。浸潤局麻藥，右手持5ml裝有肝素生理鹽水注射器的穿刺針，針尖朝向臍側，斜面向上，針軸與皮膚呈30°45°角。胖人角度稍偏大。 4、沿股動脈走行進針，穿經(jīng)皮膚、淺筋膜、闊筋膜、股鞘達股靜脈。一般進針深度25cm。注射器內(nèi)持續(xù)呈負壓。如無回血，可緩慢邊抽邊退，或稍微改變方向及深度，再行試探。 5、見到靜脈回血，同時下壓針柄10°20°宜再稍進或退一點，并用左手固定穿刺針深度，右手抽動注射器活塞，以驗證和確保穿刺針位置正確、血流順暢，便于

25、J型鋼絲順利通過穿刺針。置管方法與頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈置管相同。 6、固定，無菌敷料保護等，同頸內(nèi)靜脈。（四）股靜脈穿刺并發(fā)癥：1、感染2、下肢靜脈血栓形成和肺栓塞3、動靜脈瘺4、假性靜脈瘤5、出血和血腫6、穿透大隱靜脈根部（穿刺點過低）（五）注意事項1.局部必須嚴格消毒，嚴守無菌操作規(guī)程 2.要避免反復多次穿刺，以免形成血腫3. 如抽出鮮紅色血液，表示穿入股動脈，應撥出針頭，緊壓穿刺處至不出血為止，需要繼續(xù)穿刺可換對側肢體。若需向靜脈內(nèi)輸液體時，應采用斜刺法，不可垂直穿入，以免穿破血管；刺入靜脈后應將針頭固定好。 4. 其他：參見頸內(nèi)靜脈注意事項?！竟伸o脈穿刺體會】 u股靜脈穿刺要點，關鍵在

26、于找準動脈搏動位置。左手摸到股動脈位置后，穿刺時左手不宜過緊壓迫動脈，否則易使靜脈移位。只要找準部位，邊進邊吸，一般都能成功。簡單方法是：在腹股溝稍下方，先用左手中指及食指沿動脈方向并排摸準股動脈走向，然后左手食指、中指、無名指與動脈方向垂直并排，把股動脈卡在中間，然后沿中指（股動脈內(nèi)側）指尖穿刺，一般一針見血。v股靜脈穿刺點旁開股動脈0.5cm即可；如旁開1cm，有時易穿到動脈，有時靜脈靠在動脈的后面。 w三次.穿刺未成功,容易產(chǎn)生急燥情緒,特別是在病房操作,旁有患者家屬或其他患者。此時心情更應該放松，或待心情平靜后再穿刺，或者換人穿刺。 x患者血壓偏低或休克時,回血緩慢，暫時沒有回血，不要

27、以為沒有穿刺入股靜脈，也不必加大注射器內(nèi)負壓。y嚴重貧血患者,回抽入注射器中回血可能較為鮮紅,不要誤認為穿入股動脈；要觀察回血的壓力。目前，據(jù)報道還有一種超聲引導技術輔助中心靜脈置管，可增加置管成功率，減少并發(fā)癥。其引導鋼絲不是J型，而是線型，可以發(fā)射高頻波，最適合觀察淺表結構，因此適用于股靜脈置管。具體操作：操作者面對患者足部，監(jiān)測儀放在患者足部面向操作者。調(diào)整超聲探頭，使患者右側位于屏幕的右側。將超聲探頭放在有耦合的明膠無菌鞘內(nèi)。無菌膠可涂在防護罩外面?；颊呷》碩rendelenburg體位（頭高腳低），以便使股靜脈充盈，有助于超聲觀察。超聲顯像看到的血管比血管腔更亮，血管內(nèi)充盈著血液。股

28、靜脈比股動脈扁。超聲儀器的多普勒功能有助于鑒別搏動性（動脈）血流和連續(xù)性（靜脈）血流。將靜脈位于屏幕中央，在探頭中央進針。當超聲提示針位于進入股靜脈的適當位置時，術者就可同時觀察血流涌入注射器的情況，也就探知到置管的確切位置。見圖11。 1 進穿刺針 2 固定穿刺 3 送入擴張器，造通道 4 超聲引導，在探頭中央進針圖11 超聲引導技術輔助中心靜脈置管五、中心靜脈壓監(jiān)測（一） CVP測量裝置 CVP一般以cmH2O為單位，用一三通閥，其前端與套管的針座相連，尾端連接輸液器，三通閥的側孔與測壓管道（一次性硅膠管）相連，并將此測壓管垂直固定在有刻度的標尺上，再將此標尺固定手術床頭，可隨手術床同時升降，待擺好體