1、肺小血管炎現(xiàn)狀北京大學(xué)第一醫(yī)院 內(nèi)容n肺血管炎和ANCA相關(guān)性血管炎的概念n肺小血管炎的臨床表現(xiàn)n彌漫性肺泡出血nANCA檢測(cè)的方法和臨床意義n小血管炎的治療現(xiàn)狀血管炎的概念n血管炎系指以血管壁的炎癥和壞死為特征的一組異質(zhì)性疾病，可以累及動(dòng)脈、靜脈和毛細(xì)血管。n病因分類(lèi)：n原發(fā)性血管炎：病因不明，且病變以血管炎為主要表現(xiàn)者。n繼發(fā)性血管炎：感染、藥物、惡性腫瘤、結(jié)締組織病等。 系統(tǒng)性血管炎的命名和定義（ Chapel Hill 1994 ）大血管炎n巨細(xì)胞動(dòng)脈炎nTakayasus動(dòng)脈炎中等動(dòng)脈炎n結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎nKawasakis病小血管炎nWG(Wegener肉芽腫)nCSS(過(guò)敏性血管炎

2、和肺肉芽腫病 Churg-Strauss)nMPA(顯微鏡下多血管炎 microscopic polyangitis)nHenoch-Schonlein紫癜n原發(fā)性冷球蛋白血癥性血管炎n皮膚白細(xì)胞碎裂性血管炎肺血管炎n肺臟為主要受累器官的血管炎n肺小血管炎，包括WG、MPA和CSS 。n可以累及肺臟的其他系統(tǒng)性血管炎還包括大動(dòng)脈炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、過(guò)敏性紫癜、膠原血管病等。n其他：結(jié)節(jié)病、壞死性結(jié)節(jié)病樣肉芽腫、淋巴瘤樣肉芽腫、支氣管中心性肉芽腫 系統(tǒng)性血管炎會(huì)議命名分類(lèi)WGl 累及呼吸道的肉芽腫性炎癥,壞死性血管炎累及小血管和中等血管(毛細(xì)血管、小靜脈、小動(dòng)脈、動(dòng)脈)l 壞死性腎小球腎炎常見(jiàn)C

3、SSl 累及呼吸道的多量嗜酸性粒細(xì)胞和肉芽腫性炎癥，壞死性血管炎累及小到中等血管，有哮喘和血嗜酸性粒細(xì)胞增多MPAl 少有或沒(méi)有免疫復(fù)合物沉積，主要累及小血管的壞死性血管炎(毛細(xì)血管、小靜脈、小動(dòng)脈)l 可見(jiàn)到累及小動(dòng)脈和中等動(dòng)脈的壞死性動(dòng)脈炎l 壞死性腎小球腎炎非常常見(jiàn)l 肺毛細(xì)血管炎常見(jiàn)ANCA-相關(guān)性血管炎nWGnMPAnCSSn壞死性新月體腎炎(NCGN) n？n組織學(xué)相同（壞死性新月體腎炎）；n病理均為免疫陰性；nANCA參與疾病的發(fā)生；n對(duì)于免疫抑制治療反應(yīng)相同 Wegeners肉芽腫n上下呼吸道的壞死性肉芽腫性炎癥n局灶性階段性壞死性腎小球腎炎n程度不一的小血管炎 美國(guó)1990年

4、分類(lèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)n鼻或口腔炎癥：痛或無(wú)痛性口腔潰瘍、膿性或血性鼻分泌物。n胸部X線(xiàn)：結(jié)節(jié)、固定性浸潤(rùn)灶或空洞。n尿常規(guī)：鏡下血尿（5/HP），或RBC管型n動(dòng)脈壁、動(dòng)脈周?chē)蜓芡獠繀^(qū)域有肉芽腫性炎癥2項(xiàng)陽(yáng)性即可診斷。(敏感性是88.2%，特異性是92.0%)。 上呼吸道病變n鼻旁竇：面頰深部疼痛、鼻中隔穿孔n鼻和口腔粘膜的潰瘍：膿性和血性涕n咽部潰瘍n粘膜屏障破壞和分泌物清除障礙易造成感染金黃色葡萄球菌感染肺部病變n肺實(shí)質(zhì)病變：n多發(fā)結(jié)節(jié)或單發(fā)結(jié)節(jié)，可以伴空洞形成（30-50%），可呈游走性。n限局性或彌漫性浸潤(rùn)影。n胸腔積液（20%）n纖維化n肺泡出血：n少量或致命性彌漫性肺泡出血實(shí)驗(yàn)室檢查n

5、輕度到中度的正細(xì)胞正色素貧血；nESR、CRP增加；nWBC、Plt輕度增高；n嗜酸性粒細(xì)胞可增加。 鑒別診斷n上呼吸道限局性病變（慢性鼻竇炎、中耳炎等）n肺部單發(fā)結(jié)節(jié)和多發(fā)結(jié)節(jié)的鑒別診斷（惡性腫瘤、感染性膿腫或其他肉芽腫性疾病）n其他系統(tǒng)性血管炎nGoodpasture綜合征 ANCA的檢測(cè)nC-ANCA/PR3的敏感性可以達(dá)到81%90 % ,而其特異性可高達(dá)97%n累及腎臟，c-ANCA的陽(yáng)性率可高達(dá)90%；限局性WG，陽(yáng)性率30%70%。n和疾病的活動(dòng)性相關(guān)，可作為監(jiān)測(cè)疾病活動(dòng)和復(fù)發(fā)的指標(biāo)?；顧z部位及陽(yáng)性率n頭頸部的活檢更易進(jìn)行：n經(jīng)副鼻竇活檢診斷者為55%，n鼻粘膜為20%，n咽活檢

6、為18%，n最常見(jiàn)的病變?yōu)榉翘禺愋缘募毙曰蚵匝装Y，合并血管炎和壞死性肉芽腫的僅見(jiàn)于24%的患者。n開(kāi)胸肺活檢優(yōu)于透壁肺活檢。MPA（顯微鏡下多血管炎）n累及小血管（毛細(xì)血管、小靜脈、小動(dòng)脈）的系統(tǒng)性壞死性血管炎 n伴有局灶性階段性壞死性腎小球腎炎（新月體見(jiàn)于幾乎所有的病例，并且常常累及60%的腎小球）n肺臟：n毛細(xì)血管炎、彌漫性肺泡出血。n可以見(jiàn)到DAD和肺纖維化n不伴肉芽腫形成美國(guó)1990年分類(lèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)（PNA、MPA）體重下降4kg網(wǎng)狀青斑睪丸痛或壓痛肌痛、無(wú)力、腿肌壓痛單或多神經(jīng)病變舒張壓90mmHg血尿素氮或肌酐升高血清HBV標(biāo)記陽(yáng)性動(dòng)脈造影異?；顧z示中、小動(dòng)脈炎癥3/10考慮診斷敏

7、感性為82.2%，特異性為86.6% 1993年Chapel Hill國(guó)際會(huì)議結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎顯微鏡下多血管炎累及血管中、小動(dòng)脈小血管腎血管炎/腎血管性高血壓是否腎小球腎炎否是肺出血否是ANCA少見(jiàn) 300 60 and 70 10 7.5 隨年齡和腎功能情況調(diào)整隨年齡和腎功能情況調(diào)整 最大劑量最大劑量1.2g 溶于溶于0.9% NS 500ml 1小時(shí)輸入小時(shí)輸入 當(dāng)日口服同劑量當(dāng)日口服同劑量Mesna 每周查每周查WBC，4000/mm3后減量后減量25% 兩次沖擊之間如果兩次沖擊之間如果WBC下降為下降為1000-2000/mm3，則減量，則減量40%，2000-3000/mm3，則減量，

8、則減量20%WG維持治療SMZ/TMP n對(duì)于上呼吸道病變療效好。n可用做CYC和激素控制全身癥狀后的單藥維持治療。n與對(duì)照組（60%）相比停用CYC后1年的維持緩解率可達(dá)80%。B淋巴細(xì)胞消減治療n11例ANCA相關(guān)性小血管炎n接受可耐受最大劑量的CYC治療后仍活動(dòng)，n或有CYC使用禁忌癥的患者。n均為抗PR3陽(yáng)性。n注射rituximab+糖皮質(zhì)激素。3例接受血漿置換。病變控制后激素減量。B淋巴細(xì)胞消減治療nRituximab（抗-CD20 B細(xì)胞單抗）耐受性良好，副作用少。n注射后外周血檢測(cè)不到B淋巴細(xì)胞，ANCA滴度顯著下降。n所有患者均緩解，當(dāng)B細(xì)胞不能檢測(cè)到的時(shí)候，維持緩解。n建議：傳統(tǒng)治療難治性患者使用。Keogh, K A 2005CSS的治療方案n首選激素治療：Pred 1 mg/kg/日n哮喘需要小