1、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者圍手術(shù)期的護(hù)理 【關(guān)鍵詞】 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；圍手術(shù)期；護(hù)理關(guān)鍵詞：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤； 圍手術(shù)期； 護(hù)理顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（intracranial aneurysm）系顱內(nèi)動(dòng)脈壁的異常膨出，由于瘤體較小，在其破裂出血前很少被發(fā)現(xiàn)，是造成蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage, SAH）的首要病因。在腦血管意外中，僅次于腦血栓和高血壓腦出血，位居第三。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂前病情隱匿，臨床表現(xiàn)無(wú)特異性。動(dòng)脈瘤一旦破裂，如不及時(shí)治療，常常導(dǎo)致患者致死、致殘。本科從200203200507收治44例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者，經(jīng)過(guò)顯微鏡下動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)治療，效果良好。現(xiàn)將其護(hù)理報(bào)告如下。1 臨床資料1

2、.1 一般資料44例患者中男20例，女22例，年齡3174歲，平均51.3歲。1.2 臨床表現(xiàn)頭痛44例，昏迷8例，癲癇4例，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹4例，語(yǔ)言障礙1例，肢體運(yùn)動(dòng)障礙3例。44例患者均以自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血為診斷收治入院。入院時(shí)Hunt-Hess分級(jí)：0級(jí)2例，級(jí)10例，級(jí)19例，級(jí)11例，級(jí)2例。1次性出血31例，2次性出血11例，3次性出血2例。1.3 動(dòng)脈瘤部位PCOA（后交通動(dòng)脈瘤）18例，ACOA（前交通動(dòng)脈瘤）15例，MCOA（大腦中動(dòng)脈瘤）9例，OPH（眼動(dòng)脈瘤）1例，ICA（頸內(nèi)動(dòng)脈瘤）1例。1.4 影像學(xué)檢查44例患者全部經(jīng)腦血管照影確診為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。1.5 手術(shù)方式在顯

3、微鏡下行開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)。1.6 手術(shù)時(shí)機(jī)末次出血后3 d內(nèi)手術(shù)16例，37 d內(nèi)21例，7 d后5例，2個(gè)月后2例。1.7 護(hù)理根據(jù)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的疾病特點(diǎn)及患者存在的護(hù)理問(wèn)題，在手術(shù)前和手術(shù)后給予患者有效的護(hù)理。2 結(jié)果出院后44例患者全部隨訪，最長(zhǎng)3年，最短1個(gè)月，平均20個(gè)月。治愈（正常生活+部分工作）36例（82%），好轉(zhuǎn)（生活自理）4例（9%），植物生存2例（4.5%），死亡2例（4.5%）。3 護(hù)理3.1 術(shù)前護(hù)理3.1.1 防止顱內(nèi)動(dòng)脈瘤再次破裂出血的護(hù)理44例患者入院原因都是因動(dòng)脈瘤破裂所致的蛛網(wǎng)膜下腔出血。動(dòng)脈瘤破裂后，多數(shù)動(dòng)脈瘤口會(huì)被凝血封閉而暫時(shí)出血停止，隨著動(dòng)脈瘤破口周圍

4、血腫的溶解，動(dòng)脈瘤可能再次破裂出血，再次出血的嚴(yán)重性往往比首次出血更大。動(dòng)脈瘤破裂的患者，在第1次出血的打擊下存活下來(lái)以后，立即面臨再次出血的威脅1。因此，自患者入院護(hù)理人員就應(yīng)做好防止動(dòng)脈瘤再次破裂出血的一切護(hù)理措施。保持環(huán)境安靜：將患者安置在隔離間，頭高位1530絕對(duì)臥床休息，避免聲、光等刺激。如遮擋窗簾，關(guān)閉強(qiáng)亮度的燈使病房昏暗。限制探視時(shí)間，保證患者休息等。護(hù)理人員要做到“四輕”：走路輕、說(shuō)話輕、關(guān)門輕、各種操作輕，操作時(shí)間盡量集中。密切觀察生命體征變化：隨時(shí)監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識(shí)狀態(tài)等變化，尤其是血壓的監(jiān)測(cè)。防止血壓升高，要降低患者基礎(chǔ)血壓的10%20%。二次出血多發(fā)生在第

5、1次出血2周內(nèi)，動(dòng)脈瘤破裂前的先兆癥狀有：頭痛、眼痛、臉痛、視力減退、惡心、頸部僵痛、腰背痛等。動(dòng)脈瘤破裂時(shí)可出現(xiàn)“裂開樣頭痛”，嘔吐、畏光、煩躁不安并伴有意識(shí)障礙。可有短暫性血壓升高，體溫上升38左右。生化檢查：白細(xì)胞增多，高血糖等。護(hù)理人員要注意觀察患者的癥狀和體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤破裂的先兆癥狀立即通知醫(yī)生采取急救措施。防止顱內(nèi)壓升高：顱內(nèi)壓升高可增加動(dòng)脈瘤破裂出血的機(jī)率。顱內(nèi)壓升高的常見因素有：焦慮緊張、煩躁、癲癇、用力排便、打噴嚏等。護(hù)理人員要做好患者（神志清醒）的心理護(hù)理，使患者保持心態(tài)平穩(wěn)，避免激動(dòng)、焦慮、緊張、恐懼等不良心理。以認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度，和藹的語(yǔ)氣安慰鼓勵(lì)患者及家屬，使其積

6、極配合治療；對(duì)煩躁不安、癲癇的患者遵醫(yī)囑正確使用鎮(zhèn)靜劑和抗癲癇藥；合理調(diào)整飲食，預(yù)防患者便秘，多進(jìn)食富含粗纖維的食物如：白菜、芹菜、韭菜等蔬菜，早晚進(jìn)行腹部順時(shí)針按摩23次/d；必要時(shí)使用潤(rùn)腸劑或大便軟化劑，禁止灌腸。有上呼吸道感染者應(yīng)積極控制感染。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂所致的蛛網(wǎng)膜下腔出血可引起腦水腫及顱內(nèi)壓增高，我科常用20%甘露醇250 ml在30 min內(nèi)快速靜脈滴注，或速尿20 mg靜脈推注。3.1.2 腦血管造影的護(hù)理腦血管造影是確診顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的必須檢查。通過(guò)檢查可確定動(dòng)脈瘤的位置、發(fā)現(xiàn)多發(fā)性動(dòng)脈瘤，顯示血管解剖行程、側(cè)支循環(huán)和解剖分流情況等2。護(hù)理人員在檢查前向患者解釋檢查目的、必要性及

7、操作過(guò)程，使患者主動(dòng)配合。檢查前行碘及普魯卡因過(guò)敏試驗(yàn)，即使試驗(yàn)陰性，也要注意觀察患者是否慢性過(guò)敏。在44例患者中有1例患者在腦血管造影后12 h后出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐、心悸等慢性過(guò)敏癥狀。因護(hù)理人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)并通知醫(yī)生給予正確治療，避免了嚴(yán)重后果的發(fā)生。造影后，觀察生命體征及穿刺處有無(wú)出血，沙袋壓迫穿刺處12 h，取平臥位，24 h不要屈腿、坐起及下床活動(dòng)，以防穿刺部位出血。觀察穿刺側(cè)肢體末端血運(yùn)情況及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生。 3.1.3 一般護(hù)理飲食:進(jìn)食高蛋白、高熱量、富含營(yíng)養(yǎng)、易消化的清淡飲食，以提高機(jī)體抵抗力和術(shù)后組織的修復(fù)能力。術(shù)前禁食1012 h，禁飲68 h，以免

8、麻醉后嘔吐，造成誤吸。睡眠：術(shù)前應(yīng)保證充足的睡眠，以利于增進(jìn)食欲，恢復(fù)體力，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，護(hù)理人員給患者創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境。大小便：訓(xùn)練患者床上大小便，避免術(shù)后因不習(xí)慣在床上排便而引起便秘、尿潴留，皮膚護(hù)理：術(shù)前頭部備皮后，用肥皂水和熱水洗凈，以免術(shù)后傷口或顱內(nèi)感染。天冷時(shí)戴帽預(yù)防感冒。3.2 術(shù)后護(hù)理3.2.1 密切觀察病情變化術(shù)后每1530 min觀察生命體征、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔、肢體活動(dòng)情況等，病情平穩(wěn)后改為每2小時(shí)觀察1次。觀察術(shù)區(qū)敷料有無(wú)滲血，如有滲血，在敷料上標(biāo)記滲血范圍，估計(jì)滲血程度，及時(shí)通知醫(yī)生。3.2.2 保持呼吸道通暢麻醉未清醒前去枕平臥，頭偏向健側(cè)，以防嘔吐物誤吸入呼

9、吸道。及時(shí)吸出口腔、鼻腔、呼吸道的分泌物。清醒后血壓平穩(wěn)者，抬高床頭1530以利于顱內(nèi)靜脈回流?；杳缘幕颊叨〞r(shí)翻身扣背，有氣管切開的患者加強(qiáng)濕化氣道、做好霧化吸入等護(hù)理。鼓勵(lì)清醒患者咳嗽、咳痰。3.2.3 飲食麻醉清醒后6 h，無(wú)吞咽障礙，腸鳴音正常者方可進(jìn)少量流食，以后逐漸改為軟食、普食。不能進(jìn)食者給予鼻飼以保證術(shù)后機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，胃腸功能紊亂者可行腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。3.2.4 引流管的護(hù)理在全麻下行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后的患者，術(shù)后帶有術(shù)區(qū)引流管、導(dǎo)尿管、留置針等。護(hù)理人員應(yīng)保持各引流管的通暢，觀察并記錄引流液的性、色、量。避免引流管受壓、扭曲、阻塞和脫落，并每日更換。術(shù)區(qū)引流管放置在硬膜外，是將

10、術(shù)中的殘留血引流至體外。正常引流液是淡紅色，量少。如果引流液顏色鮮紅，引流量突然增多，提示有活動(dòng)性出血，應(yīng)立即通知醫(yī)生。留置針應(yīng)定時(shí)檢查有無(wú)滲血，脫落，感染等并發(fā)癥發(fā)生，每天用肝素稀釋液沖管23次防止發(fā)生阻塞。周圍淺靜脈留置針保留時(shí)間不超過(guò)72 h，深靜脈留置針不超過(guò)2周，超過(guò)時(shí)間者應(yīng)立即拔除或更換。3.3 并發(fā)癥的護(hù)理3.3.1 腦血管痙攣腦血管痙攣是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血常見的并發(fā)癥，是造成患者死亡和致殘的主要原因。腦血管痙攣是由多種因素所致，如：神經(jīng)因素、機(jī)械因素、生物化學(xué)因素等。一旦發(fā)生腦血管痙攣緩解比較困難。腦血管痙攣術(shù)前術(shù)后都可發(fā)生，發(fā)生時(shí)可出現(xiàn)意識(shí)障礙、局灶生命體征如偏癱，并伴有血壓

11、下降等。腦血管痙攣多開始于出血72 h后，在7 d達(dá)到高峰。動(dòng)脈瘤破裂圍手術(shù)期腦血管痙攣發(fā)生率為40%60%，且持續(xù)23周3。為減少腦血管痙攣的發(fā)生，我科采用了以下幾種方法。早期手術(shù)：蛛網(wǎng)膜下腔出血后，紅細(xì)胞破壞產(chǎn)生5-羥色胺，兒茶酚胺等多種血管活性物質(zhì)作用于腦血管發(fā)生血管痙攣4。44例患者中有16例患者早期手術(shù)，盡早清除積血，可防止腦血管痙攣的發(fā)生。應(yīng)用鈣拮抗劑：我科常規(guī)在診斷為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血后應(yīng)用鈣拮抗劑：尼莫地平50 ml（10 mg），該藥可抑制鈣進(jìn)入腦血管平滑肌細(xì)胞，解除腦血管痙攣，增加腦血流量，具有改善腦循環(huán)和腦代謝，保護(hù)腦組織的作用。輸入尼莫地平時(shí)護(hù)理人員要使

12、用聚乙烯微量輸液管，根據(jù)患者體重嚴(yán)格控制藥物進(jìn)入體內(nèi)的速度，首次2 ml/h，以后根據(jù)患者生命體征及耐受情況逐漸加快速度。輸入過(guò)程中注意觀察血壓變化。3H治療：即高血壓、高血容量和血液稀釋療法。該方法是在排除了腦梗塞和顱內(nèi)高壓并已夾閉了動(dòng)脈瘤之后進(jìn)行。首先用生理鹽水、乳酸林格溶液，以100150 ml/h的速度靜脈輸入，并輸入膠體液。擴(kuò)容時(shí)，護(hù)理人員做好各項(xiàng)指標(biāo)的檢測(cè)，如中心靜脈壓 、肺毛細(xì)血管楔壓等。動(dòng)脈瘤未夾閉的患者血壓維持在120150 mmHg之間，如已經(jīng)夾閉，血壓可升到160200 mmHg。經(jīng)過(guò)上述方法的治療與護(hù)理，44例患者中有1例患者因腦血管痙攣而死亡，43例患者平穩(wěn)度過(guò)腦血管痙攣期。3.3.2 腦積水動(dòng)脈瘤破裂后約有1/3的患者發(fā)生腦積水，多數(shù)可以自行消退，約1/5的患者可因腦積水引起癥狀。護(hù)理人員需細(xì)心觀察患者的意識(shí)、記憶力、大小便情況，本組有5例患者出現(xiàn)腦積水，行“腦室-腹腔分流術(shù)”后治愈。3.3.3 其他動(dòng)脈瘤破裂后可出現(xiàn)多種并發(fā)癥，如：感染、胃腸功能紊亂、水電解質(zhì)平衡失調(diào)等。護(hù)理人員要做好皮膚護(hù)理、飲食護(hù)理、口腔護(hù)理等，減少并發(fā)癥的發(fā)生。3.3.4 康復(fù)訓(xùn)練顱內(nèi)動(dòng)脈瘤發(fā)病后，部分患者可保留永久性殘廢，如偏癱、失語(yǔ)、顱神經(jīng)麻痹等。除藥物治療和針灸治療外，應(yīng)盡早對(duì)癱瘓肢