1、診斷相關(guān)分組 (DRGs)：20 世紀(jì) 70年代起，衛(wèi)生資源的緊缺以及醫(yī)療費(fèi)用的高速增長日益成為 全球性問 題。許多國家都在尋求控制衛(wèi)生費(fèi)用過快增長的方法。 美國政府 組織大量的人力、 物力，經(jīng)過長期努力，于 1976 年建立了一種新型的病例組合( casemix )分類方 案診斷相關(guān)分類系統(tǒng) DRGs(Diagnosis Related Groups System) ，在此基礎(chǔ)上，創(chuàng)立了一種新的付費(fèi)方法 預(yù)付制( Prospective Payment System，PPS)，將傳統(tǒng)的后付制改為定額預(yù)付制。 1983 年，美國在 新澤西州 率 先推行了這一具有挑戰(zhàn)性的醫(yī)療費(fèi)用預(yù)付制度， 對(duì)控

2、制醫(yī)療費(fèi)用增長取得了一定 成效。僅前三年， 65 歲以上老人采用此方法就節(jié)省了 130 億美元。世界范圍內(nèi) DRGs方式與 PPS付費(fèi)制度的研究熱潮從此掀開， 目前在全世界已有 43 個(gè)國家在 推廣應(yīng)用。本文主要對(duì) DRGs的發(fā)展情況和我國對(duì) DRGs的研究方面進(jìn)行介紹。一、DRGs的發(fā)展過程1. DRGs產(chǎn)生的背景19 世紀(jì) 60年代，美國開始向部分國民提供健康保健補(bǔ)貼，即老年 醫(yī)療保險(xiǎn) 基金(Medicare )和面向窮人的醫(yī)療救助基金 (Medicaid )。自制度實(shí)行后到 1983 年間，美國老年醫(yī)療保險(xiǎn)組織都是采取實(shí)報(bào)實(shí)銷的方式， 也就是說不管醫(yī)療機(jī)構(gòu) 提供的服務(wù)是否合理都向其支付醫(yī)

3、療費(fèi)用。隨著社會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求的快速增 加，醫(yī)療費(fèi)用也急速增長，并且大大超出了美國 GDP的增長速度。如 1965-1980 年間美國的衛(wèi)生總費(fèi)用由 139 億美元激增至 996 億美元，醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用占 GDP 的比例從 2.0 增加到 3.8 。如果不采取有效措施對(duì)醫(yī)院不合理收費(fèi)加以限制， 老年醫(yī)療保險(xiǎn)基金 預(yù)計(jì)到 1998 年將全部耗盡。當(dāng)時(shí)預(yù)計(jì) 1990 年全國衛(wèi)生總費(fèi)用 將達(dá)到 3550 億美元，其中 54的醫(yī)療費(fèi)用要由聯(lián)邦政府負(fù)擔(dān)。醫(yī)療費(fèi)用的劇增 給美國政府 帶來了嚴(yán)重的財(cái)政威脅，因此政府下決心進(jìn)行付費(fèi)制度的改革。2. DRGs的演變過程(1) 第一代 DRGs系統(tǒng)：疾病診斷相關(guān)分類

4、系統(tǒng)( DRG)s 是一個(gè)將醫(yī)院特定 病種與其所消耗醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)系起來的付費(fèi)方案， 是用于根據(jù)消費(fèi)水平和病情相似 程度將住院病人分組的系統(tǒng)。 該系統(tǒng)在美國經(jīng)過了長時(shí)間的發(fā)展和演變， 第一代 DRGs是由耶魯大學(xué) Mill 等人經(jīng)近 10年的研究于 1976年完成的， 資料來自 新澤 西州等三個(gè)州共 70 萬份出院病例的總結(jié)。根據(jù)解剖學(xué)與病理生理特點(diǎn)和臨床特 點(diǎn)，將所有的病例劃成 83個(gè)主要診斷類目，再按出院的第一診斷、 第二診斷(疾 病并發(fā)癥與合并癥系統(tǒng)， Complications or Comorbidities System ， CCs)、主要手術(shù)操作、年齡等因素進(jìn)行劃分，最后 將疾病分成

5、492 個(gè)單病種，每個(gè)病種的病例都具有相同的臨床特點(diǎn)和統(tǒng)一的住院天數(shù)。(2) 第二代 DRG(s Refined-DRGs)：美國國家衛(wèi)生籌資管理局與 耶魯大學(xué) 的衛(wèi)生系統(tǒng)管理 組織合作，于1981年完成了第二代 DRGs的研制。其資料來自美 國 332 家醫(yī)院，按醫(yī)院的分布、地位、功能及大小不同分層隨機(jī)抽取了 40 萬份 病例。這項(xiàng)研究將所有屬于 CCs的二次診斷分成 136 個(gè)二次診斷組， 每個(gè)組又被分成若干個(gè)并發(fā)癥與合并癥復(fù)雜程度等級(jí)。 將外科病人的二次診斷分 成 4 個(gè)并發(fā)癥和合并癥復(fù)雜組， 即無并發(fā)癥和合并癥、 中度并發(fā)癥和合并癥、 重 度并發(fā)癥與合并癥及極重度并發(fā)癥與合并癥；將內(nèi)科

6、病人的二次診斷也分成 4 個(gè)并發(fā)癥和合并癥的復(fù)雜組。 同時(shí)， 所有以前的按年齡、 并發(fā)癥和合并癥的分組 都停止使用。第二代 DRGs采用了 ICD9CM分類編碼，在第一代 DRGs基礎(chǔ)上擴(kuò)充了許多相關(guān)信息，如增加了患者入院方式、轉(zhuǎn)歸等，使第二代DRGs組內(nèi)的病例具有相同的臨床特點(diǎn)、住院天數(shù)和衛(wèi)生資源消耗。第二代DRGs第 10 版共有 1170 個(gè)單病種分組， 1985 年應(yīng)用于美國老年醫(yī)療保險(xiǎn)中。（3）第三代 DRGs（ALL-PATIENT-DRG：s）1987年，紐約州 衛(wèi)生部和位于猶他 州鹽湖城的 3M衛(wèi)生信息系統(tǒng)（該系統(tǒng)為衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供高等衛(wèi)生軟件和信息服務(wù)） 合作，對(duì) DRGs最初幾

7、年實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)的技術(shù)上的錯(cuò)誤和遺漏提出了修改方案。 第三代 DRGs是 DRGs系統(tǒng)的又一進(jìn)化， 其分類主要考慮了下面 8 個(gè)因素：主要 診斷；附加診斷；主要手術(shù)；重要的合并癥和并發(fā)癥；年齡（以 17 歲 區(qū)別成年人和未成年人） ；新生兒體重 ；昏迷時(shí)間；是否死亡。疾病診斷 分組變?yōu)?785 個(gè)，并停止使用了其中部分分組， 實(shí)際最終共有 641個(gè)單病種分組。第三代 DRGs較其前兩個(gè) DRGs版本具有以下優(yōu)點(diǎn)： 分組條件更為全面， 能 夠更好地反映疾病的復(fù)雜性、 病情 的嚴(yán)重度和醫(yī)療服務(wù)的使用強(qiáng)度， 臨床相關(guān) 性更為緊密； 覆蓋面更廣泛，更符合實(shí)際，第三代 DRGs系統(tǒng)包括了所有患者； 對(duì)美

8、國國家衛(wèi)生籌資管理局的老年人保險(xiǎn)數(shù)據(jù)收集系統(tǒng)的不足作了許多修訂。（4）第四代 DRG：s 是以第三代 DRGs為基礎(chǔ)研制出來的。第四代 DRGs將新 生兒排除在外，取消了第三代 DRGs原有的年齡、并發(fā)癥和合并癥分組，取而代 之的是兩個(gè)系列的四個(gè)次級(jí)分組。 一個(gè)系列闡述患者疾病的嚴(yán)重程度， 另一個(gè)系 列闡述患者的死亡危險(xiǎn)程度；兩個(gè)系列各分為輕微、中度、嚴(yán)重、非常嚴(yán)重 （疾病嚴(yán)重程度和死亡危險(xiǎn)程度） 4 個(gè)次級(jí)分組。在給病人進(jìn)行分組時(shí)，不僅考 慮了最嚴(yán)重的一個(gè)附加診斷， 還考慮了各種二次診斷的相互作用。 每個(gè)病人都分 別在疾病嚴(yán)重程度和死亡危險(xiǎn)程度中分組，即病人要在第四代 DRGs中分別在基 本

9、診斷分組、 次級(jí)診斷分組的嚴(yán)重性、 死亡危險(xiǎn)程度中進(jìn)行描述。 這樣就可以從 并發(fā)癥與合并癥等多方面給病人的健康狀況作全面的描述， 進(jìn)而彌補(bǔ)先前很多無 并發(fā)癥和合并癥診斷患者分組的不足。 結(jié)果在第三代 DRGs和老年醫(yī)療保險(xiǎn) DRGs 中，被認(rèn)為是無并發(fā)癥和合并癥的 1693 個(gè)診斷被分到了中度、嚴(yán)重和非常嚴(yán)重 次級(jí)分組中； 418 個(gè)有一個(gè)并發(fā)癥或合并癥的診斷被分到輕微的次級(jí)分組中，最 終共計(jì)得出 1350 個(gè)疾病分組。并于 1998年正式應(yīng)用于美國老年醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)中， 以后每兩年修改一次。3. DRGs存在的問題DRGs的一個(gè)重要思想就是把病種結(jié)構(gòu)當(dāng)作一種測定醫(yī)療活動(dòng)的重要方法， 由于部分病

10、人都有著明確的病因， 如果治療一個(gè)特殊病例或一組有明顯特征的病 人的成本是比較各醫(yī)院成本的適當(dāng)方法， 那么它也應(yīng)當(dāng)是醫(yī)院收費(fèi)的依據(jù)。 使用 病種結(jié)構(gòu)而不是平均住院日或服務(wù)的其他單位（如頭部 X 線檢查或一次服藥量） 作為醫(yī)院的產(chǎn)品，也表明了 成本核算制度 的發(fā)展。雖然 DRGs系統(tǒng)經(jīng)過了多次進(jìn) 化，在質(zhì)量上有了很大的提高，但仍然面臨一些問題，主要有：任何分類系統(tǒng)都 有其局限性，對(duì)于病種的分類需要不斷改進(jìn)，對(duì)于嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)更需要監(jiān)督； 數(shù)據(jù)仍不充分，雖然 DRGs是在大量數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上建立起來的，但總有一些變異 性很大的數(shù)據(jù)，需要數(shù)據(jù)的不斷積累；在現(xiàn)有的診斷范圍內(nèi)DRGs不能完全區(qū)分強(qiáng)度或嚴(yán)重性

11、； DRGs分類標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)是現(xiàn)存的醫(yī)院為完成所限定的診斷量而形 成的醫(yī)療業(yè)務(wù)模式，而不是正常的開業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。二、我國對(duì) DRGs的研究及政策建議我國在 20世紀(jì) 80年代末開始了對(duì) DRGs的研究和探索，至 90年代中期以后， 有關(guān)單病種及其費(fèi)用的研究逐漸集中到探討建立適合我國國情的診斷相關(guān)分組 及研究制定各組病癥的基本診療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、 成本核算等方面。 有的學(xué)者分析醫(yī)院 補(bǔ)償模式后， 提出了醫(yī)院實(shí)施病種醫(yī)療成本核算的可行性。 有的認(rèn)為實(shí)行病種質(zhì) 量控制，按病種撥款， 有利于節(jié)約和控制醫(yī)療費(fèi)用開支， 解決醫(yī)院的經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償難 題。還有學(xué)者明確指出， 醫(yī)院按床位、收治人數(shù)或住院天數(shù)補(bǔ)償均存在不合理性， 必

12、須按病種分類， 按不同病種的系數(shù)、 病人不同身份的系數(shù)及不同地區(qū)不同級(jí)別 醫(yī)院各類的系數(shù)撥款。這些研究從不同角度對(duì) DRGs機(jī)制進(jìn)行了探討，對(duì)促進(jìn)我 國醫(yī)療保健制度的改革， 充分合理地利用現(xiàn)有衛(wèi)生資源具有一定的理論價(jià)值和實(shí) 用價(jià)值。黃惠英等人在北京地區(qū)進(jìn)行了診斷相關(guān)分類法研究。 該研究由北京市醫(yī)院管 理研究所牽頭 , 北京地區(qū)十大醫(yī)院參加，對(duì)北京地區(qū)有代表性的 10 家醫(yī)院的近 10 萬份病例進(jìn)行了 DRGs分組，研究結(jié)果說明對(duì)出院病例進(jìn)行病例組合是可行的。 實(shí)施病例組合對(duì)科學(xué)評(píng)估醫(yī)院管理效益較病種管理更全面、 合理、 實(shí)用，但有部 分 DRGs組內(nèi)同質(zhì)不好， 組間異質(zhì)性不強(qiáng)， 即同一 DRG

13、s組內(nèi)的費(fèi)用和住院天數(shù)變 異太大，而有些組間的費(fèi)用和住院天數(shù)無 顯著性差異 。馬駿等人進(jìn)行了病種 DRGs新模式研究。天津醫(yī)院系統(tǒng)工程研究所馬駿等人 建立了按病種分型的 “病種 DRGs新模式”。該模式不僅包含住院病人病例組合方 案和相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)體系， 而且包含醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)和監(jiān)控系統(tǒng)以及醫(yī)療產(chǎn)出產(chǎn)值核算 體系等，因此可用于保證質(zhì)量、 降低消耗雙側(cè)監(jiān)控， 并可用于醫(yī)療產(chǎn)出指數(shù)的核 算。張音等對(duì)軍隊(duì)醫(yī)院住院病例進(jìn)行了分組 DRG。s 解放軍第 43 醫(yī)院的張音等采 取樹型模型 AID 算法，對(duì) 26 所軍隊(duì)醫(yī)院的 4 萬余份軍人病例進(jìn)行了病例組合， 最后形成了 132 個(gè)病例組合。同一組合下的病例臨

14、床特征相關(guān)，費(fèi)用相似。除上述三個(gè)有代表性的研究外，還有一些其它的研究和報(bào)道，如王佐鋒等、 馬莉以及關(guān)志強(qiáng)、董朝暉分別對(duì)單病種住院醫(yī)療費(fèi)及DRGs方案進(jìn)行了探討；高彥文、周珊珊等探討了呼吸系統(tǒng)疾病 DRGs分組的費(fèi)用及意義；馬娟等通過對(duì)高 血壓、闌尾炎等 7 個(gè)病種進(jìn)行了分析， 討論了在醫(yī)院改革中應(yīng)用的可行性。 另外 還有一些研究側(cè)重于住院費(fèi)用、 住院天數(shù)的影響因素分析。 程曉明、 鄭大喜等人 對(duì)病種費(fèi)用的計(jì)算方法進(jìn)行了研究。 這些研究雖未直接探討 DRG，s但為建立 DRGs 組合方案提供了參數(shù)和量化依據(jù)。三、我國 DRGs面臨的問題和建議對(duì)于我國的 DRGs研究與應(yīng)用，還存在以下一些主要困難和問題：我國各級(jí) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚未建立健全一個(gè)完整、 充分可靠的住院病人電子信息系統(tǒng)， 包括個(gè)人 信息、疾病信息、治療信息、住院時(shí)間、費(fèi)用等；需要在大量標(biāo)準(zhǔn)病例數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì) 的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)適宜的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)； 明確的臨床診療常規(guī)及標(biāo)準(zhǔn)尚待建立等； 有些醫(yī) 院的病歷