1、胎盤植入胎盤植入MR診斷診斷山東大學附屬濟南市中心醫(yī)院山東大學附屬濟南市中心醫(yī)院周鵬周鵬2019.1胎盤植入的定義及分類胎盤植入的定義及分類 胎盤植入診治指胎盤植入診治指南（南（20152015） 定義：定義：胎盤植入是指胎盤絨毛不同程度侵入子宮肌層。 分類一：胎盤粘連、胎盤植入以及穿透性胎盤植入分類一：胎盤粘連、胎盤植入以及穿透性胎盤植入 依據(jù)胎盤植入子宮肌層深度、以及是否侵入子宮毗鄰器官分為胎盤粘連（placenta accreta）、胎盤植入（placenta increta）以及穿透性胎盤植入（placenta percreta） 分類二：完全性和部分性胎盤植入分類二：完全性和部分性胎

2、盤植入 依據(jù)植入面積分為完全性和部分性胎盤植入2019.2胎盤植入診治指南（胎盤植入診治指南（20152015） 發(fā)生率：近來，胎盤植入發(fā)生率已高達發(fā)生率：近來，胎盤植入發(fā)生率已高達1/5331/533，較前升高，較前升高2020倍。倍。 其可導致嚴重出血、感染、凝血功能障礙其可導致嚴重出血、感染、凝血功能障礙等并發(fā)癥等并發(fā)癥, ,嚴重時危及母兒生命，且已成嚴重時危及母兒生命，且已成為導致產(chǎn)后出血、圍產(chǎn)期緊急子宮切除和為導致產(chǎn)后出血、圍產(chǎn)期緊急子宮切除和孕產(chǎn)婦死亡的重要原因，是產(chǎn)科醫(yī)師必須孕產(chǎn)婦死亡的重要原因，是產(chǎn)科醫(yī)師必須面臨的臨床問題。面臨的臨床問題。 發(fā)生部位：子宮體部、子宮角等胎盤著床

3、發(fā)生部位：子宮體部、子宮角等胎盤著床部位。部位。多發(fā)生于子宮前壁下段。多發(fā)生于子宮前壁下段。2019.3胎盤植入診治指南（胎盤植入診治指南（20152015）國內外對胎盤植入的診斷與處理國內外對胎盤植入的診斷與處理 臨床上依據(jù)植入程度分三種類型：臨床上依據(jù)植入程度分三種類型： 一、植入較淺，胎盤僅與子宮肌層接觸。一、植入較淺，胎盤僅與子宮肌層接觸。 二、植入較深，胎盤絨毛深達深部肌層。二、植入較深，胎盤絨毛深達深部肌層。 三、植入更深者，胎盤絨毛穿透宮壁肌層，三、植入更深者，胎盤絨毛穿透宮壁肌層，常侵入膀胱或直腸。常侵入膀胱或直腸。 這三種情況分別稱為：胎盤粘連，胎盤植這三種情況分別稱為：胎盤

4、粘連，胎盤植入，胎盤穿透。入，胎盤穿透。 2019.4胎盤植入診治指南（胎盤植入診治指南（20152015）高危因素高危因素 胎盤植入的發(fā)生常與子宮內膜創(chuàng)傷子宮內膜創(chuàng)傷、子宮內膜發(fā)育不良子宮內膜發(fā)育不良等因素有關。 前次剖宮產(chǎn)史前次剖宮產(chǎn)史以及前置胎盤前置胎盤為胎盤植入最常見的高危因素。 其他高危因素還包括： 高齡妊娠、子宮畸形、子宮手術史、多次妊娠、胎盤植入史、多次流產(chǎn)史等2019.5胎盤植入診治指南（胎盤植入診治指南（20152015）胎盤植入發(fā)生率胎盤植入發(fā)生率 胎盤植入發(fā)生率與剖宮產(chǎn)次數(shù)以及是否合并前置胎盤相關，有剖宮產(chǎn)史且伴有前置胎盤患者胎盤植入發(fā)生率遠比有剖宮產(chǎn)史但不合并前置胎盤者

5、高，當剖宮產(chǎn)次數(shù)為1、2、3、4、5以及6次時，二者胎盤植入發(fā)生率分別相應為3.3%、11%、40%、61%、67%、67%與0.03%、0.2%、0.1%、0.8%、0.8%、4.7%（B級證據(jù)）。2019.6胎盤植入診治指南（胎盤植入診治指南（20152015）診斷診斷 胎盤植入診斷主要依據(jù)高危因素、癥狀、體征及輔助檢查。 胎盤植入患者的臨床癥狀和體征在分娩前較為少見 胎盤植入的分娩前診斷主要依靠臨床高危因素結合彩色多普勒超聲和/或MRI征象 最終確診需要根據(jù)手術中或分娩時所見或分娩后的病理學診斷。2019.7胎盤植入診治指南（胎盤植入診治指南（20152015）胎盤植入的臨床表現(xiàn)及體征胎

6、盤植入的臨床表現(xiàn)及體征 發(fā)生于子宮體部胎盤植入患者產(chǎn)前常無明顯臨床表現(xiàn)，但由于胎盤植入多合并前置胎盤，因此常見癥狀是產(chǎn)前反復、無痛性陰道流血。 而穿透性胎盤植入合并子宮破裂患者可訴腹痛，多伴胎心率變化。 胎盤植入者分娩后主要表現(xiàn)為胎盤娩出不完整，或胎盤娩出后發(fā)現(xiàn)胎盤母體面不完整，或胎兒娩出后超過30 min，胎盤仍不能自行剝離，伴或不伴陰道出血，行徒手取胎盤時剝離困難或發(fā)現(xiàn)胎盤與子宮肌壁粘連緊密無縫隙。2019.8胎盤植入診治指南（胎盤植入診治指南（20152015）輔助檢查輔助檢查 胎盤植入的彩色多普勒超聲與胎盤植入的彩色多普勒超聲與MRIMRI預測預測 預測胎盤植入最常用的方法：經(jīng)腹或經(jīng)陰

7、道二維灰階、彩色多普勒以及三維超聲檢查是判斷胎盤位置。 當超聲提示胎盤部位正常結構紊亂、彌漫性或局灶性胎盤實質內腔隙血流、胎盤后方正常低回聲區(qū)變薄或消失、子宮漿膜膀胱交界處血管豐富時，預測胎盤植入敏感性為83%（95%CI：77%88%），特異性為95%（95%CI：93%96%）。2019.9胎盤植入診治指南（胎盤植入診治指南（20152015）輔助檢查輔助檢查 胎盤植入的彩色多普勒超聲與胎盤植入的彩色多普勒超聲與MRIMRI預測預測 MRIMRI預測預測 MRI預測胎盤植入征象為：子宮凸向膀胱，胎盤內信號強度不均勻，T2加權像存在胎盤內條索影，胎盤血供異常。 其預測胎盤植入的敏感性為82%

8、（95%CI：72%90%），特異性為88%（95%CI：81%94%）。但由于MRI價格相對昂貴，限制了其在臨床的廣泛應用。 目前多用于： （1）評估子宮后壁胎盤植入； （2）評估胎盤侵入子宮肌層的深度及宮旁組織和膀胱受累程度。2019.10胎盤植入診治指南（胎盤植入診治指南（20152015）2019.11常用掃描序列常用掃描序列 西門子西門子： T2WIT2WI采用半傅立葉單次激發(fā)快速自旋回波序列采用半傅立葉單次激發(fā)快速自旋回波序列(haif-Fourieracquisition single shot turbo spin echo,HASTE)；- 二維快速穩(wěn)態(tài)進動序列二維快速穩(wěn)態(tài)進

9、動序列（T2 true fast imaging with steady-state precession，TrueFISP)； T1WI(T1WI(脂肪抑制序列脂肪抑制序列) ) GE： 單次激發(fā)快速自旋回波序列單次激發(fā)快速自旋回波序列（Single Shot Fast Spin Echo，SSFSE）； 快速穩(wěn)態(tài)進動采集序列快速穩(wěn)態(tài)進動采集序列（Fast Imaging Employing Steady-state Acquisition，F(xiàn)IESTA） T1WI(T1WI(脂肪抑制序列脂肪抑制序列) )2019.12MRMR掃描參數(shù)掃描參數(shù)成像平面成像平面脈沖序列脈沖序列層厚層厚(mm)

10、層間距層間距(mm)矩陣矩陣FOV（cm）軸位HASTE41256x25642x42TrueFISP 41256x25642x42冠狀位HASTE41256x25642x42TrueFISP 41256x25642x42矢狀位HASTE41256x25642x42TrueFISP 41256x25642x42T1WI2019.132019.14由于超聲對孕婦及胎兒安全可靠，胎盤植入的產(chǎn)前診斷主要依靠超聲檢查。而當孕婦體型較胖、腹部腸氣過多、胎盤附著于子宮后壁或盆腔深處時，超聲的穿透力會大大減低。磁共振的成像范圍大，不受胎盤位置的影響，提供了一種良好的選擇2019.15胎盤粘連：胎盤粘連：絨毛組

11、織粘連于子宮肌壁但并未侵人肌層胎盤植入：胎盤植入：絨毛組織侵入子宮肌層胎盤穿通：胎盤穿通：絨毛組織侵及或是穿通子宮漿膜層，累及周邊器官2019.16胎盤前置胎盤前置2019.17正常正常胎盤胎盤MRMR表現(xiàn)表現(xiàn)2019.18正常胎盤與子宮正常胎盤與子宮子宮結合帶-淺肌層（低信號）子宮深肌層（高信號）子宮漿膜層（低信號）2019.19THANK YOUSUCCESS2022-2-21正常胎盤正常胎盤MRMR2019.21正常胎盤正常胎盤MRMR2019.22子宮淺肌層（細箭）漿膜層（粗箭）2019.23胎盤植入常見征象（胎盤植入常見征象（T2WIT2WI） 子宮肌層局限性變薄或中斷，子宮肌層局限

12、性變薄或中斷，三層三層結構分界不清，稍低信號的結結構分界不清，稍低信號的結合帶模糊或消失合帶模糊或消失。 子宮體積不規(guī)則增大，子宮輪廓可呈不規(guī)整的局限性外凸的形態(tài)子宮體積不規(guī)則增大，子宮輪廓可呈不規(guī)整的局限性外凸的形態(tài) 胎盤不均質，胎盤內條索樣低信號影胎盤不均質，胎盤內條索樣低信號影 流空血管影流空血管影 子子宮與周圍臟器分界欠清宮與周圍臟器分界欠清 T1WIT1WI明確有無出血明確有無出血。2019.24胎盤植入常見征象胎盤植入常見征象2019.25胎盤植入胎盤內信號不均：隨著孕齡的增加，鈣化和栓塞等胎盤老化征象逐漸增多，胎盤逐漸信號不均勻胎盤低信號帶：可能為既往出血引起的局部纖維化2019

13、.26子宮體積不規(guī)則增大，子宮輪子宮體積不規(guī)則增大，子宮輪廓可呈不規(guī)整的局限性外凸的廓可呈不規(guī)整的局限性外凸的形態(tài)形態(tài)2019.27 胎盤內帶狀低信號胎盤內帶狀低信號 同一患者，胎盤組同一患者，胎盤組織局部突入肌層織局部突入肌層2019.28胎盤植入2019.29Sagittal T2 HASTE MR image shows markedly heterogeneous placenta with abnormalintraplacental dark bands (arrow) and disorganizedintraplacental hypervascularity (arrowhe

14、ads).Sagittal T2 true fast imaging with steady-stateprecession MR image shows abnormal intraplacentaldark bands (arrow) and disorganized intraplacentalhypervascularity (arrowheads).2019.30胎盤粘連伴局部植入2019.31正常子宮-胎盤結合面消失，并見胎盤結構膨出子宮漿膜層2019.32胎盤組織局部穿破子宮漿膜層胎盤內異常粗大血管流空信號(藍藍箭箭)2019.33胎盤穿通,累及膀胱2019.342019.35感

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