1、XXX醫(yī)院呼吸內科2014年度質量與安全管理小組工作計劃因在三甲評審及特色?？圃u審當中是重點檢查內容，故質量與安 全管理工作將繼續(xù)被作為科室本年度重點工作來抓?？浦魅?、護士長 繼續(xù)抓好質量與安全管理工作，落實各項規(guī)章制度。每月召開科室質 管會，規(guī)范管理、規(guī)范醫(yī)療行為。使我科每個工作崗位都能認真、努 力工作，以提高醫(yī)療技術及服務水平，促進科室安全持續(xù)發(fā)展。重點 從以下幾方而來抓科室質管工作:（一）、明確科室主要工作指標，努力完成1、病床使用率王90%2、平均住院日天（準確指標按照醫(yī)院質管辦下發(fā)的為準）3、住院危重病人搶救成功率4、三基考核合格率00%5、甲級病案率王90%,無丙級病歷6、醫(yī)療設備

2、，儀器完好率王90%7、急救儀器及生命支撐設備、藥物完好率too%& 全年抗菌素使用率$7%,其中Y季度和4季度DDD值20,住院患者抗菌藥物使用率95%； 2季度和3 季度DDD值90,住院患者抗菌藥物使用率79%。使用抗菌藥 物前病原學送檢率（二）、完善科室醫(yī)療質量考評工作，實施規(guī)范化的質量管理，制定考評標準，每月由質控員進行檢查，做好總結反饋工作。參照三級醫(yī)院評審標準及三好一滿意的評審標準，對科室的 每月工作情況，認真評分，結果與獎金掛鉤。2、健全、落實科室各種制度，要求各種制度執(zhí)行到位。醫(yī)療組 嚴格執(zhí)行三級查房制度，入院今小時內主治醫(yī)師查房，一周內主 任查房，術前、術后上級醫(yī)師

3、查房，重病人隨時請上級醫(yī)師查房，病 重自動出院請上級查房，重病人值班醫(yī)師查房后作好病程記錄。加強 知情同意談話及溝通制度管理，非危重病人入院24小時內談話， 危重時隨時談，特殊診療操作、治療、用藥談話，輸血同意談話，術 前、麻醉前同意談話；嚴格執(zhí)行病例討論制度、會診制度、手術審批 及手術權限制度、交接班制度等。（三）、認真做好醫(yī)療文書書寫管理工作1. 強化病歷書寫者自我檢查、科室病歷質量小組（相關質控人 員）監(jiān)控?？剖也v質控員每月對病區(qū)進行環(huán)節(jié)及運行病歷質量檢查, 將檢查結果及時反饋給主管醫(yī)師及時整改，并避免同樣錯誤發(fā)生，起 到良性循環(huán)作用。2、抓好病歷質量的評價、實施獎懲結合制度科室病歷質

4、控小組每月對病區(qū)進行終末病歷質量檢查，檢查存在問題 及乙級、丙級病歷上報質控組長。上報后，將與獎金掛鉤。促使大家 重視并互相督促，避免和減少缺陷病歷出科，達到提高病歷質量的目 的。（四）、落實各項制度，每月突出重點每月定期召開全科質管會議，及時反饋，總結。平時各質控小組成 員將每次檢查存在問題填寫科室醫(yī)療質量與安全管理督導及改進效 果評價表匯總到科主任（質管組長），每月20日左右召開質管會 把科室存在問題提出大家討論，提出整改意見及方案，以持續(xù)改進。 每月科室質管工作重點安排如下：工月份：重點討論輸血制度的情況。2月份：重點討論醫(yī)療安全不良事件情況。3月份：重點討論住院時間超過30天的病人4月份：重點討論院感情況5月份：重點討論單病種質量控制情況6月份：重點討論呼吸內科醫(yī)療糾紛預警分析與整改7月份：重點討論疑難、危重病例討論分析總結笑月份：重點討論呼吸內科臨床路徑問題9月份：重點討論轉科制度的落實情況<0月