1、慢病工作方案 （一）、加強對慢性病、健康檔案的管理： 主動上門、電話追訪、門診就醫(yī)者的健康檔案進行完善，并制定四種慢病干估計劃，每個站每年要進行四次干預活動。均需對慢病進行規(guī)范化管理。對轄區(qū)居民健康檔案依據(jù)區(qū)域劃分進行安排，對負責的轄區(qū)居民進行主動搜尋，提高健康檔案的利用率，主動主動利用電子健康檔案。 1.規(guī)范化管理工作：依據(jù)區(qū)疾控中心的統(tǒng)一部署，要求高血壓登記率為60%，規(guī)范管理率為35%，掌握率為30%，糖尿病登記率為60%，規(guī)范管理率為30%，掌握率為25%，每個社區(qū)服務站針對高血壓、糖尿病管理，開展多種形式的干預活動，活動次數(shù)每個管轄的居委會至少開展2次高血壓、糖尿病干預活動，全中心全

2、年共需完成48場次的干預活動。包括門診詢問，健康講座，電話訪談等。按疾控中心加強掌握質(zhì)量，每個月進行一次考核。 2.宣揚詢問講座和培訓工作：在4月7日世界衛(wèi)生日9月1日健康生活方式日9月20日愛牙日，10月8日高血壓日10月10日精神衛(wèi)生日（6）10月29日腦卒中日宣揚，（7）11月14日糖尿病日、以及健康科普學問宣揚等開展宣揚活動。同時與健康訓練活相結(jié)合，充分利用健康訓練與健康促進活動廣泛開展慢病宣揚工作。 3.居民健康檔案的管理：中心與轄區(qū)6個服務站建立網(wǎng)絡系統(tǒng)，建立電子信息平臺，電子檔案可以在中心內(nèi)資源共享，實行統(tǒng)一化管理。并且電子檔案與醫(yī)生工作站連接，形成了門診、慢病和檔案管理相結(jié)合，

3、形成系統(tǒng)管理，連續(xù)管理。 4.連續(xù)完善健康檔案的電子化管理工作，要求各社區(qū)服務站針對新建健康檔案，追訪管理人數(shù)，新篩慢病人數(shù)，規(guī)范管理慢病人數(shù)按要求完成。 （二）居家養(yǎng)老工作： 1、我們與街道社區(qū)辦、12家居委會進行溝通協(xié)商，組織轄區(qū)老人進行健康體檢，2021年將連續(xù)為轄區(qū)老人進行免費健康體檢。發(fā)覺疾病準時轉(zhuǎn)診，發(fā)覺可疑病情建議到大醫(yī)院做進一步的檢查。 2、2021年連續(xù)收集完善和更新老年人群基礎資料：爭取得到街道辦事處、社管中心、低保所等單位的主動協(xié)作，收集60歲以上老人.，六種特別老年人低保人員.，殘疾人.，孤寡老人、空巢老人、和高齡老人.。 3、老年人慢病健康訓練工作：2021年連續(xù)與社區(qū)健康訓練相結(jié)合，仔細完成果效考核細則中對居家養(yǎng)老健康宣教部分的工作要求，保質(zhì)保量的完成12個居委會全年48次老年人健康訓練大課堂活動。 （三）家庭醫(yī)生式服務 依據(jù)家庭醫(yī)生式服務工作方案，每個團隊完成衛(wèi)生局下達的簽約數(shù)量和指標，并納入中心的績效考核中。準時完成每個月的報表統(tǒng)計上傳工作，完成網(wǎng)絡專報工作。加強家庭醫(yī)生式服務的宣