1、糖尿病病人的護(hù)理摘要糖尿病是一組由多種原因引起的胰島素分泌缺陷和（或）作用缺陷而導(dǎo)致以慢性血葡萄糖（即血糖）水平增高為特征的代謝疾病群。本病除碳水化合物外，尚有蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂。臨床上出現(xiàn)多尿、多飲、多食、消瘦等表現(xiàn)，久病可引起多系統(tǒng)損害，導(dǎo)致眼、腎、神經(jīng)、心臟、血管等組織的慢性進(jìn)行性病變，引起功能缺陷及衰竭。重癥或應(yīng)激時(shí)可發(fā)生酮癥酸中毒、高滲性昏迷等急性代謝紊亂。糖尿病是常見(jiàn)病、多發(fā)病。隨著人們生活水平的提高、人口老齡化、生活方式的改變，糖尿病患病率在迅速增加，估計(jì)我國(guó)現(xiàn)有糖尿病病人約3千萬(wàn)，居世界第2位。一、病因及發(fā)病機(jī)制糖尿病病因與發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，至今未完全闡明。經(jīng)常為多種因素共同作用

2、引起發(fā)病，但主要是由遺傳因素和環(huán)境因素共同參與其發(fā)病過(guò)程。1、遺傳：在部分糖尿病人中明確有遺傳因素影響發(fā)病，例如在雙胎中一例發(fā)生糖尿病，另一例有50的機(jī)會(huì)發(fā)病。如為單卵雙胎，則多在同時(shí)發(fā)病。據(jù)統(tǒng)計(jì)，假如父或母患非胰島素依賴(lài)型糖尿病，子女發(fā)病的危險(xiǎn)率約為105，如父母均患非胰島素依賴(lài)型糖尿病，則子女的發(fā)病危險(xiǎn)率更高。如一兄弟發(fā)生非胰島素依賴(lài)型糖尿病，則其他兄弟的發(fā)病危險(xiǎn)率為1015。但胰島素依賴(lài)型糖尿病人的子女中非胰島素依賴(lài)型糖尿病的發(fā)病率并不高于一般人群。已證實(shí)胰島素依賴(lài)型糖尿病與特殊的HLA有關(guān)，危險(xiǎn)性高的有DR3；DR4；DW3；DW4；B8；B15等?，F(xiàn)在多認(rèn)為部分糖尿病系多基因遺傳疾病

3、，不是由某個(gè)基因決定的，而是基因量達(dá)到或超過(guò)其閾值時(shí)才有發(fā)病的可能。2、病毒感染：許多糖尿病發(fā)生于病毒感染后，例如風(fēng)疹病毒、流行性腮腺炎病毒、柯薩奇病毒、腺病毒等，可能與病毒性胰島炎有關(guān)。當(dāng)然是每例病毒性感染均發(fā)生糖尿病。3、自家免疫：部分糖尿病人血清中發(fā)現(xiàn)抗胰島細(xì)胞抗體，給實(shí)驗(yàn)動(dòng)物注射抗胰島細(xì)胞抗體可以引起糖耐量異常，病理檢查也可看到胰島中有淋巴細(xì)胞和嗜酸細(xì)胞的浸潤(rùn)等現(xiàn)象。也有報(bào)導(dǎo)在胰島素依賴(lài)型糖尿病發(fā)病早期用免疫抑制治療可得到良好效果，甚至“痊愈”。4、繼發(fā)性糖尿?。喝缙茐牧舜蟛糠忠葝u組織的胰腺為和胰腺纖維束性變，腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)、功能性垂體腺瘤，嗜鉻細(xì)胞瘤等均可引起繼發(fā)性糖尿病，即癥狀

4、性糖尿病。長(zhǎng)期服用雙氫克尿塞、皮質(zhì)激素、腎上腺能藥物等均可能導(dǎo)致或促使糖尿病加重。某些遺傳性疾病如下Turner綜合征等也容易合并糖尿病。5、其它誘因 飲食習(xí)慣：與高碳水化合物飲食無(wú)明顯關(guān)系，而與食物組成相有關(guān)，如精制食品及蔗糖可使糖尿病的發(fā)病率高。由流行病學(xué)分析，高蛋白飲食與高脂飲食可能是更重要的危險(xiǎn)因素。肥胖：主要與非胰島素依賴(lài)型糖尿病的發(fā)病有關(guān)，肥胖是食物的熱量超過(guò)機(jī)體的需要所致。過(guò)量進(jìn)食可引起高胰島素血癥，而且肥胖者胰島素受體數(shù)量減少，可能誘發(fā)糖尿病。二、病理生理糖尿病時(shí)，葡萄糖在肝、肌肉和脂肪組織的利用減少以及肝糖輸出增多是發(fā)生高血糖的主要原因。脂肪代謝方面，由于胰島素不足，脂肪組織

5、攝取葡萄糖及從血漿移除甘油三酯減少，脂肪合成減少。脂蛋白活性降低，血游離脂肪酸和甘油三酯濃度升高。進(jìn)來(lái)研究認(rèn)為脂代謝障礙有可能是糖尿病及其并發(fā)癥的原發(fā)性病理生理變化。此外，在胰島素極度缺乏時(shí)，脂肪組織大量動(dòng)員分解，產(chǎn)生大量酮體，若超過(guò)機(jī)體對(duì)酮體的氧化利用能力時(shí)，大量酮體堆積形成酮體或發(fā)展為酮癥酸中毒。其他還有蛋白質(zhì)合成降低，分解代謝加速，導(dǎo)致負(fù)氮平衡。三、臨床表現(xiàn) 本病在臨床上為慢性進(jìn)行性疾患，可分為無(wú)癥狀期和癥狀期兩個(gè)階段。型起病較急，型一般起病緩慢。1.無(wú)癥狀期多為中年以上型糖尿病患者，食欲好、體胖，精神體力如常人。常在查體或診療其他疾病時(shí)發(fā)現(xiàn)尿糖陽(yáng)性，空腹血糖正常或高于正常，餐后兩小時(shí)血

6、糖高于正常，糖耐量試驗(yàn)顯示耐量減低。2.癥狀期糖尿病典型癥狀是“三多一少”，多尿、多飲、多食、體重減輕。 多尿、煩渴、多飲由于血糖濃度增高，超過(guò)腎糖閾值，導(dǎo)致尿糖、尿滲透壓升高，而腎小管重吸收水減少，尿量和尿次數(shù)增多，一晝夜可20余次，總量達(dá)23升。由于多尿，患者口渴多飲。 多食善饑由于大量糖尿，糖未能充分利用，加之血糖增高后刺激機(jī)體分泌胰島素，因此食欲亢進(jìn)，有饑餓感，每日進(jìn)食56次，每頓可達(dá)l2斤。但有時(shí)仍不能滿(mǎn)足。 體重減輕、疲乏無(wú)力由于糖代謝失常，能量利用減少，負(fù)氮平衡，失水等，患者感疲乏、虛弱無(wú)力。 其他皮膚瘙癢，尤其多見(jiàn)女性外陰，由于尿糖刺激局部而引起，或可并發(fā)真菌感染，此時(shí)瘙癢更嚴(yán)

7、重。另外，四肢麻木、腰痛腹瀉、月經(jīng)失調(diào)、性功能障礙也常見(jiàn)。四、分型分為胰島素依賴(lài)型（型）和非胰島素依賴(lài)型（型）兩類(lèi)。1. 胰島素依賴(lài)型（型）多發(fā)生于青少年，起病急，病情重，三多一少癥狀明顯，易發(fā)生酮癥酸中毒。因其胰島素絕對(duì)不足，必須應(yīng)用胰島素治療。2. 非胰島素依賴(lài)型（型）較常見(jiàn)，多見(jiàn)于中年以上患者（40歲），體胖，起病慢，早期無(wú)癥狀，較少發(fā)生酮癥。體內(nèi)胰島素水平正常或偏高，多可通過(guò)控制飲食或口服降糖藥而得到控制。此型糖尿病易出現(xiàn)心血管合并癥及神經(jīng)病變。五、并發(fā)癥1.糖尿病酮癥酸中毒是糖尿病的急性代謝合并癥。由于脂肪分解加速、血清酮體超過(guò)正常，發(fā)生代謝性酮癥酸中毒，并可發(fā)生昏迷。常見(jiàn)于型糖尿病

8、和型糖尿病伴應(yīng)激時(shí)。糖尿病酮癥酸中毒的誘因有：感染、停用或減用胰島素、應(yīng)激狀態(tài)。臨床表現(xiàn)有惡心、嘔吐、口渴明顯、多飲、尿量增多，頭痛、嗜睡、呼吸深快、有爛蘋(píng)果味。后期失水、低血壓，可昏迷。少數(shù)人表現(xiàn)為腹痛，似急腹癥。2.感染常見(jiàn)有皮膚感染、結(jié)核、泌尿系感染及其它感染。3.大血管病變糖尿病患者發(fā)生高血脂癥、高血壓病、冠心病、腦血管病均較常人為高。糖尿病患者動(dòng)脈硬化發(fā)生早、進(jìn)展快。大、中動(dòng)脈主要侵及主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈和腎動(dòng)脈。還可發(fā)生下肢動(dòng)脈病變。4.微血管病變主要表現(xiàn)在視網(wǎng)膜、腎、神經(jīng)、心肌組織，如糖尿病緊病、視網(wǎng)膜病變、心臟微血管病變等，其中尤以糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變最為常見(jiàn)。5.神經(jīng)病

9、變可累及神經(jīng)系統(tǒng)任何一部分，如中樞神經(jīng)、神經(jīng)根、末梢神經(jīng)，以周?chē)窠?jīng)病變最常見(jiàn)。六、輔助檢查1、尿糖測(cè)定 尿糖陽(yáng)性是診斷糖尿病的重要線(xiàn)索，但不能作為診斷依據(jù)，尿糖陰性也不能排除糖尿病的可能。含己糖酶和葡萄糖氧化酶的尿糖試條可作半定量測(cè)定，但仍受腎糖閾值的影響。糖尿病腎疾患時(shí)腎糖閾升高，血糖雖已輕度或中度升高，尿糖仍陰性；妊娠時(shí)腎糖閾降低，血糖正常時(shí)尿糖可呈陽(yáng)性。 在多數(shù)情況下24h尿糖總量與糖代謝紊亂程度一致，可作為判定血糖控制的參考指標(biāo)。 2、尿酮體測(cè)定 尿酮體陽(yáng)性，對(duì)新發(fā)病者提示為1型糖尿病，對(duì)2型糖尿病或正在治療中的患者，提示療效不滿(mǎn)意或出現(xiàn)重要的合并癥。采用硝基氫氰酸鹽試驗(yàn)法，只有乙酰

10、乙酸和丙酮可使本試驗(yàn)呈陽(yáng)性反應(yīng)，當(dāng)酸中毒明顯時(shí)，酮體組成中以-羥丁酸為主，故尿酮體陰性不能排除酮癥。 3、血漿葡萄糖（血糖）測(cè)定 血糖升高是診斷糖尿病的主要依據(jù)，空腹及餐后2小時(shí)血糖升高是診斷糖尿病的主要依據(jù)。靜脈血漿測(cè)定正常范圍為3.96.0 mmol/L（70108mgdl），血糖測(cè)定又是判斷糖尿病病情和控制情況的主要指標(biāo)。4、糖化血紅蛋白A1和糖化血漿蛋白測(cè)定 糖化血紅蛋白A1(GHbA1)測(cè)定可反映取血前812周血糖的總水平，為糖尿病控制情況的檢測(cè)指標(biāo)之一，正常人的GHbA1約為8%10%；人血漿白蛋白也可與葡萄糖發(fā)生非酶催化的糖基化反應(yīng)而形成果糖胺(FA)，其形成的量與血糖濃度有關(guān)。

11、FA測(cè)定可反映糖尿病病人近23周內(nèi)血糖總的水平，為糖尿病病人近期病情監(jiān)測(cè)的指標(biāo)。 5、口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT） 血糖高于正常范圍但又未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)者，WHO推薦成人口服75g葡萄糖。OGTT方法：在清晨進(jìn)行，禁食至少10小時(shí)。試驗(yàn)前三天每日進(jìn)食碳水化合物量不可少于200g，試驗(yàn)日晨空腹取血后將葡萄糖溶于250300ml 水中，于5分鐘內(nèi)服下，服后30、60、120和180分鐘取靜脈血測(cè)血漿糖。OGTT 2小時(shí)血漿葡萄糖7.7 mmol/L為正常糖耐量；7.811.1 mmol/L為糖耐量減低（IGT），11.1 mmol/L應(yīng)考慮糖尿病。 （7）其他 糖尿病時(shí)常伴脂質(zhì)代謝紊亂，血漿

12、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇和甘油三酯應(yīng)列為常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目，并定期復(fù)查，作為了解病情控制情況及飲食和調(diào)脂治療措施的依據(jù)。有條件時(shí)，尿微量白蛋白排泄率也應(yīng)列為常規(guī)，以便能早期發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病。 七、治療方法長(zhǎng)期堅(jiān)持規(guī)范治療是最重要的，包括：控制飲食，堅(jiān)持適量運(yùn)動(dòng)鍛煉，合理用藥。 當(dāng)前醫(yī)學(xué)專(zhuān)家則提倡高碳水化合物量，降低脂肪比例，控制蛋白質(zhì)攝入的飲食結(jié)構(gòu)，對(duì)改善血糖耐量有較好的效果。1、糖尿病人的進(jìn)食方法：宜少食多餐，一日不少于三餐，有條件上下午安排間食及睡前進(jìn)食，即保證吸收，又減輕對(duì)胰島負(fù)擔(dān)。早餐量要少，上午肝糖原分解旺盛，易發(fā)生早餐后高血糖。如一日三餐比可為1/5、2/5、2/5

13、。 進(jìn)餐時(shí)間要規(guī)律。少吃零食。嚴(yán)格執(zhí)行，長(zhǎng)期堅(jiān)持。2、體育鍛煉運(yùn)動(dòng)和飲食控制、藥物治療同樣重要。適量的體育鍛煉可以降低體重，提高胰島素敏感性（即單位量的胰島素可以降低更多的血糖）。心、腦系統(tǒng)疾病患者或嚴(yán)重微血管病變者，根據(jù)情況安排運(yùn)動(dòng)。因此糖尿病人鍛煉是不可缺少的方法。早晨大聲唱歌吐納也是很好的手段。3、口服藥物治療常用的有：化學(xué)類(lèi)有促胰島素分泌劑、雙胍類(lèi)、AGI 等；其中以下糖尿病患者不能服用化學(xué)類(lèi)類(lèi)藥：(1)1型糖尿病人（胰島素依賴(lài)型）。(2)懷孕婦女。(3)明顯肝、腎功能不良患者。 (4)服用大量降血糖藥仍無(wú)法良好控制血糖。(5)嚴(yán)重之全身或局部感染癥。(6)重大壓力情況，如重大手術(shù)、嚴(yán)

14、重外傷、長(zhǎng)期禁食。(7)對(duì)口服藥過(guò)敏或不能忍受其副作用患者。請(qǐng)?jiān)趯?zhuān)業(yè)指導(dǎo)下使用！避免副作用，禁忌癥等。4、胰島素治療適應(yīng)癥：1型糖尿病患者，由于自身胰島細(xì)胞功能受損，胰島素分泌絕對(duì)不足，在發(fā)病時(shí)就需要胰島素治療，而且需終生胰島素替代治療以維持生命和生活。約占糖尿病總?cè)藬?shù)5%。2 型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，如果血糖仍然未達(dá)到控制目標(biāo)，即可開(kāi)始口服藥物和胰島素的聯(lián)合治療。一般經(jīng)過(guò)較大劑量多種口服藥物聯(lián)合治療后 HbA1c仍大于 7.0%時(shí)，就可以考慮啟動(dòng)胰島素治療。八、護(hù)理措施 1.飲食：糖尿病患者飲食護(hù)理極為重要，需長(zhǎng)期控制。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)指導(dǎo)患者制定家庭食譜，介紹食物成分

15、、熱量及三大營(yíng)養(yǎng)素的配合比例?？刂铺妓衔锏臄z入，少食糖果、水果等。使患者及家屬了解飲食對(duì)疾病的重要性，從而使患者自覺(jué)按食譜進(jìn)食。護(hù)理人員在進(jìn)行家庭護(hù)理指導(dǎo)時(shí)，要經(jīng)常調(diào)整飲食計(jì)劃。2.運(yùn)動(dòng)方法：體力活動(dòng)時(shí)可放寬飲食，增強(qiáng)體力，豐富生活內(nèi)容，消除大腦皮質(zhì)緊張狀態(tài)。運(yùn)動(dòng)還可提高機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性。鼓勵(lì)患者慢跑。中速行走、爬樓梯、太極拳等活動(dòng)。運(yùn)動(dòng)宜選在餐后，有禁忌癥除外。3.注射胰島素：教會(huì)患者注射胰島素并掌握計(jì)算單位、注射部位及注射后觀察。發(fā)生低血糖時(shí)應(yīng)食糖類(lèi)飲食。最好在開(kāi)始時(shí)，在護(hù)理人員監(jiān)督下，進(jìn)行胰島素注射，在患者完全掌握方法和要領(lǐng)后，再由患者自己注射。因神經(jīng)血管疾患自己汪射不便，可由家

16、人注射。4.降糖藥：按時(shí)服藥。藥物的副作用，如藥疹、胃腸道癥狀，事先向患者交代清楚，使患者配合治療。5.預(yù)防感染：因糖尿病患者抵抗力差，機(jī)體容易感染，公共場(chǎng)所少去，天氣變化時(shí)；要注意防范，注意口腔衛(wèi)生，按時(shí)清潔口腔。一旦發(fā)生發(fā)熱及上呼吸道感染，要及時(shí)治療，并向醫(yī)生說(shuō)明自己有糖尿病病史。6.皮膚清潔：糖尿病患者容易生癤癰等軟組織感染，故保持皮膚清潔非常重要。勤洗頭、洗澡，勤換內(nèi)衣，保持床鋪清潔平展。一旦發(fā)生癤癰等。要及時(shí)處理。九、健康指導(dǎo)1、糖尿病知識(shí)指導(dǎo) 有下列危險(xiǎn)因素者容易患糖尿?。河刑悄虿〖易迨?；肥胖、暴飲暴食；經(jīng)常吃高糖、高脂肪和高蛋白食物。有下列癥狀者懷疑可能患糖尿?。航?jīng)?？诳?，飲水增多：排尿次數(shù)增多，容易感到饑餓，食量增多；體重明顯下降?？崭寡谴笥诘扔?.0毫摩爾/升（非同日兩次）或者血糖任何時(shí)候檢查大于等于11.1毫摩爾/升，可診斷為糖尿病。2、飲食指導(dǎo) 糖尿病飲食治療相當(dāng)重要，要控制飲食，尤其要控制總熱量，少吃熱高量的食物；戒煙限酒?；继悄虿『笠獙W(xué)會(huì)并定期自