1、中國血液透析充分性臨床實踐指南我國尿毒癥防治形勢嚴峻，據(jù)全國血液凈化病例信息登記數(shù)據(jù)，截至 2014 年底我國在透血液透析者近 34 萬。但根據(jù)全國性流行病學調(diào)查數(shù)據(jù)，我國慢性腎臟?。–KD）患者 1.2 億，其中 3 期以上 CKD 患者 1900 余萬，糖尿病患者 1. 1 億，高血壓患者 2.5 億。 因此，隨著國家醫(yī)療保障制度的不斷完善，維持性血液透析患者數(shù)據(jù)將出現(xiàn)持續(xù)高速增長的局面，必將帶來巨大經(jīng)濟負擔。在此背景下，如何提高血液透析患者的生活質(zhì)量與生存率、獲得衛(wèi)生經(jīng)濟學最佳化，已經(jīng)成為政府與廣大血液凈化學者共同關(guān)心的重 要內(nèi)容。自 2010 年頒布血液凈化標準操作規(guī)程（20

2、10 版 )以來，國家腎病學專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制中心開展了全國范圍的血液透析醫(yī)療質(zhì)量控制工作， 結(jié)果顯示我國血液透析的整體治療水平有待提高。特別是血液透析充分性的檢測及其達標率亟待提升。因此，以循證醫(yī)學結(jié)果為依據(jù)，參考相關(guān)國際指南，在對血液凈化標準作規(guī)程（2010 版）中透析充分性部分加以細化的基礎(chǔ)上， 提出了中國血液透析充分性臨床實踐指南。旨在立足現(xiàn)實可行并指導臨床實踐的原則，給予臨床一線工作者更有針對性的指導意見，促進我國血液透析充分性的提高。 血液透析充分性是指通過血液透析能有效地清除尿毒癥患者體內(nèi)潴留水分和尿毒癥毒素，各種并發(fā)癥得以有效控制，透析過程中患者感覺舒適，患者具有

3、較好的生存質(zhì)量和一定的社會活動能力。雖然每次血液透析充分性的好壞能夠影響患者生活質(zhì)量及長期生存率，部分客觀數(shù)據(jù)或指標可以反映長期透析質(zhì)量水平，并預測患者未來不良預后。但既往血液透析充分性評價更多關(guān)注單次透析的過程，如血清肌酐、尿素氮水平超濾脫水，而影響患者生活質(zhì)量與長期生存率的主要并發(fā)癥控制關(guān)注不足。為此，本指南加人了血液透析患者的醫(yī)療質(zhì)量指標及標準的參數(shù)，希望更好地推動血液透析長期醫(yī)療質(zhì)量的提升。 鑒于我國幅員遼闊，各地區(qū)醫(yī)保等基礎(chǔ)條件不一，而血液透析醫(yī)療質(zhì)量受到多方面的影響。因此，臨床醫(yī)生在參照本指南時應(yīng)結(jié)合本地區(qū)的實際情況。隨著血液透析技術(shù)的發(fā)展和我國醫(yī)療保障制度的完善，本指南

4、也將不斷進行完善與更新，以更好地為血液透析醫(yī)護人員提供指導，更好地服務(wù)血液透析患者。單次血液透析充分性評價指標與標準 推薦單次血液透析的尿素清除率：單室尿素清除率（spKt/V） 1.2；尿素下降率（URR） 65%；尿素清除率監(jiān)測頻率：推薦每 3 個月 1 次，建議每月 1 次。（一）血液透析充分性的指標及其計算與血液樣本采集1.血液透析充分性指標：尿素清除率：代表小分子溶質(zhì)清除水平，常用指標為 spKt/V 或 URR；2- 微球蛋白（2-MG）清除率：代表中分子毒素清除水平。2.spKt/V 的測定方法：采集透前、透后患者血液樣本，獲得尿素氮數(shù)據(jù)，然后根據(jù)治療時間、尿素分布容積

5、以及超濾量來計算 Kt/V 的方法，常用為 Daugirdas 單室模型公式：Kt/V =-In（R- 0.008t）+（4-3.5R）xBW/BW，R 為透后尿素氮 / 透前尿素 氮，t 為治療時間，BW 為超濾量，BW 為透后體重。為了更加精確地評估尿素清除率，考慮到血液透析治療后中心池尿素水平的反跳，也可以采用平衡后 Kt/V（eKt/V）方法進行評估，但最為常用仍為 spKt/V。3.URR 的計算方法：較 Kt/V 計算簡單易行，通過測量透前、透后尿素氮濃度即可得出：URR =（C0- C)/C0，C0 為透前尿素氮，C 為透后尿素氮。4.血液樣本的采集：血液采樣部位及采樣

6、時間可影響 Kt/V 和 URR 的測定結(jié)果，導致血液透析充分性評估出現(xiàn)誤差。因此，強調(diào)規(guī)范采集血液樣本的重要性。推薦血液采樣方法：透析前血樣從血管通路的動脈端采集，透析后血樣采集首先停止超濾，降低血流為 50 mL/min，等待 15s 后從動脈端采血作為透析后血樣。采樣時避免樣本受到鹽水、抗凝劑等的稀釋。5. 尿素清除率的監(jiān)測頻率：不同國家和地區(qū)對于監(jiān)測尿素清除率的周期要求不同，如美國、歐洲均要求每月進行 1 次采血監(jiān)測血液透析充分性，加拿大則采用 68 周的監(jiān)測間隔。我國現(xiàn)行血液凈化標準操作規(guī)程（2010 版）每求為每 3 個月 1 次采血監(jiān)測，但實際上部分地區(qū)半年左右才監(jiān)測 1 次。因

7、此，本指南推薦每 3 個月 1 次， 建議有條件的血液透析中心每月 1 次。（二）血液透析充分性標準 1. 適用的血液透析方案：美國腎臟病患者生存質(zhì)量指南（K/DOQI）指出，每周 2 次血液透析不適用于殘腎腎小球濾過率（GFR)）<2 mL / min / 1.73 m2  的患者。增加透析次數(shù)有助于改善睡眠、睡眠中缺氧以及營養(yǎng)狀態(tài)等。國內(nèi)回顧性研究證明，每周 2 次血液透析需要在延長單次透析時間，并且控制周總超濾量的前提下，方可收到較好的治療效果。故本指南推薦血液透析方案：每周 3 次，每次 44.5 h（殘腎 GFR > 2mL / m

8、in / 1.73 m2 時，如采用每周 2 次血液透析，建議每次透析 5 5. 5 h）。本指南提出的血液透析充分性標準適用于接受上述血液透析方案的患者。2. 血液透析充分性標準的依據(jù)：血液透析治療只是部分替代了腎臟功能，治療總體目標是有效清除毒素、調(diào)控體液容量、最大限度保持患者體內(nèi)微環(huán)境穩(wěn)定。雖然尿毒癥毒素的有效清除有助于改善患者生活質(zhì)量及預后，但是也有證據(jù)表明，過高的 Kt/V 值對患者生存率并無益處。日本透析登記數(shù)據(jù)表明，spKt/V 值 > 1. 8 增加血液透析患者死亡率。我國目前較多患者采用每周血液透析 2 次，甚至間期更長的透析方式，患者依從性不佳。K

9、/DOQI 建議根據(jù)患者不同殘腎功能而設(shè)定不同的單次血液透析充分性，本指南在充分考慮各地實際條件、醫(yī)療資源、衛(wèi)生經(jīng)濟學的前提下，提出如下標準，以期最大限度滿足血液透析患者基本治療要求：推薦單次透析 spKt/V  1.2，條件允許時 spKt/V 1.4 更佳；單次透析 URR 65%，條件允許時 URR 70% 更佳。（三）單次血液透析充分性不達標的建議與策略對于血液透析充分性不達標的患者，積極分析并尋找原因至關(guān)重要，常見原因與解決方法如下：1. 血清肌酐和尿素氮水平：當血液透析患者透析前血清肌酐和尿素氮均明顯增高，但每次透析后兩者下降幅度 >70%，結(jié)合其他指標提示患者營養(yǎng)

10、良好；如果單次透析后尿素與肌酐指標下降幅度 <50% 時，則提示患者透析不充分； 如果透析前血肌酐和尿素氮指標均較低，則提示患者可能存在營養(yǎng)不良，多與透析不充分相關(guān)，此時患者多表現(xiàn)為體重明顯低下，肌肉含量較少。如果患者透析前血清肌酐水平明顯升高，而尿素氮水平較低，此時常提示患者蛋白質(zhì)限制過嚴，有可能誘發(fā)蛋白營養(yǎng)不良，應(yīng)進一步計算患者的蛋白攝人量； 如果透析前患者血清肌酐水平較低，而尿素氮水平明顯升高，則有可能為血液透析不充分，此時患者多可能是消痩者，肌肉含量不足所致。2.患者因素：由于心功能等因素（如嚴重心肌病變、心律失常、嚴重低血壓等）患者不能耐受透析治療，不能有效達到上述每周 3 次

11、、每次 4 4.5 h 的標準?？梢钥紤]每日短時透析療法，或轉(zhuǎn)為腹膜透析治療。3. 技術(shù)因素：血流量低（如內(nèi)瘺功能不良、臨時或半永久導管功能不良、嚴重心律失常導致血流量低下等），無效再循環(huán)（如血管通路近心端出現(xiàn)狹窄或阻塞、動靜脈穿刺針間距太小等），透析器膜面積過?。▽τ隗w型較大者而言），透析中凝血導致有效膜面積下降（患者高凝、抗凝劑劑量不足等）。復用透析器、 特別是在過度復用狀態(tài)時將發(fā)生血液透析充分性不足，應(yīng)按照不同的原因進行技術(shù)改進。4. 血液 / 透析液流速常規(guī)透析血流量一般為 200 300 mL/min，血流量 >300 mL/min 可以提高溶質(zhì)清除率。血流量從 200 mL/

12、min 升至 300 mL/min 可增加溶質(zhì)清除率 15% 以上，并可減少抗凝藥總量，降低出血并發(fā)癥。常規(guī)透析液流速 500 mL/min，提高透析液流速（600 1 000 mL/min）可增加透析器膜內(nèi)外溶質(zhì)濃度梯度，促進血循環(huán)中毒素轉(zhuǎn)運，提高透析充分性。附：2-MG 清除率 近年，維持性血液透析患者中分子毒素對長期生存的影響越來越受到關(guān)注，高通量透析和血液透析濾過在歐洲已是非常普遍的治療模式。雖然，大規(guī)模的長期預后臨床研究的證據(jù)顯示，高通量透析僅能改善部分特定患者的臨床預后，但其對中分子毒素的清除作用仍有助于提高患者治療效果與生活質(zhì)量。 目前臨床上普遍應(yīng)用2-MG

13、作為反映患者體內(nèi)中分子毒素水平以及評價透析模式的中分子溶質(zhì)清除能力的標志物，大量文獻提示血2-MG 水平與患者淀粉樣變、腕管綜合征等并發(fā)癥密切相關(guān)。據(jù)全國血液凈化病例信息登記系統(tǒng)的數(shù)據(jù)，我國高通量透析逐年增加，2014 年底 27.9% 患者采用了高通量透析。 因此，考慮到我國現(xiàn)有技術(shù)與條件，有條件的單位可以把2-MG 清除率納人到日常血液透析質(zhì)量控制與管理范疇內(nèi)，推薦單次透析2-MG 清除率：2-MG 下降率 30%，理想值 50% 或膜清除率 >20 mL/min。 目前增加中分子毒素清除的手段通常是采用高通量透析或血液透析濾過，相比普通透析，高通量透析要求更好的

14、膜材料及更優(yōu)質(zhì)的透析用水。為了實現(xiàn)更強的對流清除，高通量透析模式要求使用超純透析液，以降低細菌和內(nèi)毒素引起的慢性炎癥狀態(tài)風險；膜材料方面除要求較高通量以外，也要求采用合成膜。 在關(guān)鍵參數(shù)上滿足治療要求【超純透析液：內(nèi)毒素 <30 EU/L，細菌 <100 CFU/L；高通量透析膜：超濾系數(shù) Kuf>20 mL /h/mmHg（1 mmHg = 0. 133 kPa）；高效透析膜：KoA >600 mL/min；高滲透性透析膜：2-MG 清除 >20 mL/min】。體液、酸堿平衡與電解質(zhì)的指標與標準 血液透析患者應(yīng)干體重達標。推薦透析間期體重增

15、長率 <5% 干體重；推薦透析前 CO2 或 HCO3- 20 mmol/L，且 <26 mmol/L。（一）干體重的定義與評估 1. 干體重定義：臨床上因透析超濾能夠達到最大限度的體液減少、且不發(fā)生低血壓時的體重，即采用血液透析緩慢超濾至出現(xiàn)低血壓時的體重。此時患者體內(nèi)基本無多余水分潴留也不缺水，達到感覺舒適的理想體重。 2. 干體重的標準：（1）透析過程中無明顯的低血壓；（2）透析前血壓得到有效控制；（3）臨床無浮腫表現(xiàn)； （4）胸部 X 線無肺淤血征象； （5）心胸比值：男性 <50%，女性 <53% ;（6）有條

16、件者也可以應(yīng)用生物電阻抗法進行評估。 水鈉潴留是干體重不達標的主要表現(xiàn)，增加了心臟前負荷和心輸出量，出現(xiàn)高血壓、水腫、心包積液、胸腔積液、腹腔積液、左心室肥厚及動脈硬化等臨床表現(xiàn)。高血壓是水鈉潴留所致的最有代表性的不良后果，血液透析患者的高血壓幾乎均存在一定程度的容量相關(guān)因素。因此，對于血液透析患者未控制的高血壓首先要考慮干體重是否達標。3. 干體重不達標的治療策略： （1）強化超濾脫水，緩慢達到干體重值；（2）低鹽飲食，每日鈉攝人量 <5 g，并以 3 g 以下為宜 ; （3）對于透析前血鈉 <135 mmol/L 的患者，應(yīng)限制飲水； （

17、4）個體化的透析液鈉濃度，可考慮通過測定 3 次患者透析前血鈉水平，計算其平均血鈉濃度，乘以 95% 即個體化透析液鈉濃度；（5）延長透析時間或增加透析次數(shù)，保持較低的超濾率； （6）采用低溫透析（透析液溫度 <35°C）；（7）合理用藥，減少大量藥物應(yīng)用導致的患者水攝入量增加 。（二）透析間期體重的控制標準血液透析的重要功能除了毒素清除就是體液調(diào)節(jié)，通過超濾去除透析間期增長的水分。超濾可導致血管內(nèi)容下降以及血壓波動， 如果透析間期患者體內(nèi)容量增加過多，血管內(nèi)容量增加必將導致血壓升高以及心臟負荷增加，增加心血管疾病以及死亡的風險。因此，透析間期患者能夠把體重增長控制在

18、一個合理的范圍內(nèi)，可最大限度減少患者體內(nèi)容量波動以及相應(yīng)的心血管系統(tǒng)的沖擊。 K/DOQI 中建議患者工作日體重增長不要超過 1 kg，周末不要超過 1.52 kg。 日本透析登記數(shù)據(jù)顯示，與透析中體重下降 4%5% 的對照組相比，透析中超濾量增加或是減少，死亡率均上升?？紤]我國的飲食習慣等因素（多地區(qū)患者飲食結(jié)構(gòu)中鈉中鈉攝人量較大），推薦透析間期體重增長率 <5% 干體重為佳。（三）糾正代謝性酸中毒 糾正終末期腎病患者代謝性酸中毒是透析治療技術(shù)最基本的要求與目的之一。代謝性酸中毒是終末期腎病患者重要的病理生理改變，充分的血液透析是其有效糾正的手段。現(xiàn)有的國

19、際指南均并未涉及代謝性酸中毒的描述，他們更多地依靠最佳的透析頻率以 及有效的單次透析劑量來控制代謝性酸中毒。 在我國每周透析次數(shù)不足 3 次的患者較多，糾正與維持體內(nèi)酸堿平衡的療效相對較差，對相應(yīng)產(chǎn)生的臨床癥狀如乏力、食欲差等糾正不足，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。因此，本指南提出在確保透析充分性的前提下，最大限度地糾正患者體內(nèi)的代謝性酸堿失衡。 代謝性酸中毒糾正不良的常見原因：透析次數(shù)不足，單次透析時間較短，透析液中緩沖堿濃度低，反滲水與濃縮 A、B 液比例不當，透析液流量或血流量較低。血液透析患者的醫(yī)療質(zhì)量指標與標準 ( 一）血壓管理推薦血壓控制目標：透前收縮壓（S

20、BP）<160 mmHg（含藥物治療狀態(tài)下）。透析患者血壓管理是心血管危險因素管理的重要環(huán)節(jié)。透析前血壓水平在一定程度上能反映患者血管內(nèi)容量狀態(tài)、干體重及體內(nèi)腎素 - 血管緊張素 - 醛固酮系統(tǒng)（RAAS）活性狀態(tài)。單從透析干預角度考慮，也可反映透析治療是否將患者還原到了接近干體重的狀態(tài)。所以，透析前血壓值也是反映血液透析充分性的一個重要指標。同時，相當一部分患者透析前即存在高血壓，有效控制透析前血壓對于預防心腦血管事件也是一個關(guān)鍵因素。 雖然學界普遍認識到血壓水平嚴重影響患者的心腦血管疾病發(fā)生率、生活質(zhì)量以及死亡率等，但由于血液透析模式的特點導致患者內(nèi)環(huán)境呈現(xiàn)周期性波動狀態(tài)，

21、如何合理選擇血壓測定方式、決定患者臨床預后的血壓測量時間點以及具體的血壓值控制水平，至今未能達成共識。 盡管 2005 年 K/DOQI 指南提出透析患者血壓控制靶目標：透析前血壓 < 140/90 mmHg，透析后血壓 <130/80 mmHg，但也明確指出數(shù)據(jù)部分源于非血透患者，目標值參照總體人群血壓設(shè)定，且多來自觀察性研究， 隨機對照試驗較少。 另外，有臨床研究結(jié)果顯示，對于 45 歲以上患者，嚴格的血壓控制（透析前 < 140/90 mmHg，透析后 <130/80 mmHg）反而增加了患者的死亡風險。血液透析患者透析前 SBP 130 16

22、0 mmHg，患者死亡風險最低。目前尚缺乏血壓目標值與簡便易行測定方法的證據(jù)，也沒有證據(jù)顯示有效控制血壓可改善血液透析患者的預后。因此，根據(jù)現(xiàn)有文獻資料，結(jié)合我國的實際情況提出上述標準。血壓不達標的主要原因：透析處方不合理，未達到充分透析，影響血壓的多種尿毒癥毒素未能有效清除；干體重設(shè)置不合理（未能有效超濾脫水）；降壓藥物治療方案不合理，部分降壓藥物透析不能清除導致透析后低血壓，部分降壓藥物通過透析清除而出現(xiàn)透析后高血壓。 透析液鈉離子濃度不合理，透析液鈉濃度高于患者血清鈉水平，引起透析過程中出現(xiàn)鈉正平衡并導致透析后口渴、飲水過多；患者教育不到位，飲食控制不佳。（二）血清白蛋白（A1

23、b）水平 推薦血清 A1b 35 g/L；建議有條件者血清 A1b 40 g/L。 血清 A1b 水平是反映患者營養(yǎng)水平與狀態(tài)的常用指標。充分透析可以有效地改善患者的體內(nèi)毒素狀況，改善胃腸道功能，促進營養(yǎng)物質(zhì)的吸收；同時，有效的中大分子毒素清除可以改善患者體內(nèi)的微炎癥狀態(tài)，對于維持患者良好的營養(yǎng)狀態(tài)也有促進作用。 有研究證據(jù)顯示，血清 A1b <30 g/L 的透析患者死亡風險增高達兩倍，血清 A1b 水平被普遍認為是預測透析患者生存率的指標，因此，本指南將其列入透析充分性的評價內(nèi)容之一。血清 A1b 不達標的原因：透析處方不合理，導致透析不充分；胃腸道疾病

24、；惡性腫瘤；系統(tǒng)性活動性疾病如狼瘡活動；惡液質(zhì)；飲食結(jié)構(gòu)不合理，特別是熱量與蛋白質(zhì)攝入不足等。（三）血紅蛋白（Hb）水平 推薦 Hb 100 g/L，且 < 130 g/L；建議 Hb 水平維持于 110 130 g/L。血紅蛋白水平反映腎性貧血狀態(tài)，可影響患者生活質(zhì)量與預后。成年人造血的關(guān)鍵激素一紅細胞生成素，約 90% 來源于腎臟，因此終末期腎病患者常伴有貧血；另外尿毒癥毒素也會對紅細胞壽命產(chǎn)生不良影響，加重患者的貧血狀態(tài)。但維持過高的血紅蛋白水平，需要更大劑量的紅細胞生成素和鐵劑，也會影響心腦血管并發(fā)癥發(fā)生率和患者的生存率。 因此 K/DOQI 指南及歐洲慢性腎

25、衰竭患者貧血治療最佳實踐指南（EBPG）都推薦腎性貧血患者 Hb 應(yīng)該達到的下限值為 110 g/L，上限值為 130 g/L。調(diào)查表明我國透析患者 Hb 達標率不容樂觀。2005 年對全國 2001 例透析患者的統(tǒng)計結(jié)果顯示僅 9% 的調(diào)查對象達到了 K/DOQI 標準；2014 年廣東對 384 例透析患者的調(diào)查顯示，有 64% 的患者未達此標準。因此，本指南結(jié)合國內(nèi)的臨床研究數(shù)據(jù)，并考慮到目前國內(nèi)醫(yī)療條件、營養(yǎng)水平、我國人口學特點、生活方式、原發(fā)病、衛(wèi)生經(jīng)濟學等因素，同時也照顧到廣大基層醫(yī)療機構(gòu)與工作人員的可操作性而提出上述推薦或建議標準。 Hb 水平不達標的原因：透析處方不合

26、理，長期透析不充分；未用紅細胞生成素或應(yīng)用方案不合理；鐵缺乏或鐵劑應(yīng)用不合理；缺乏維生素 B12 或葉酸；營養(yǎng)不良；胃腸道疾病；慢性活動性疾病未控制；惡性腫瘤；長期慢性失血如痔瘡、胃潰瘍；慢性炎癥狀態(tài)導致的紅細胞生成素抵抗；純紅細胞再生障礙性貧血；飲食方案不合理等。（四）血清鈣、磷、甲狀旁腺素（iPTH）水平透前校正血鈣：2.10 2.75 mmol/L；透前血磷：1. 13 1.78 mmol/L；透前血 iPTH：150 300 ng/L。 血清鈣、磷及甲狀旁腺素水平是目前反映透析患者慢性腎臟病 - 骨礦物質(zhì)代謝紊亂的核心指標，嚴重影響患者長期預后與生活質(zhì)量。維持性血液透析患者的鈣、磷代謝紊亂是常見并發(fā)癥，伴隨這些紊亂同時合并甲狀旁腺功能亢進癥、血管鈣化以及腎性骨病等損害。高磷血癥與低鈣血癥均會引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥。 而高磷血癥與透析時磷的清除不足相關(guān)（平均每人每天磷的攝入量約 1000 mg，而每次透析磷清除量為 800 1000 mg，每周透析 3 次的治療方案可導致患者每周體內(nèi)總磷蓄積）。已經(jīng)有大量文獻證實，透析患者的高血磷水平是患