1、NO : 食品流通許可申請書名 稱：申請日期：敬 告1. 申請人應當了解相關的法律、法規(guī)，并確知其享有的權利和應承擔的義務。2. 申請人應當如實向許可機關提交有關材料和反映真實情況，并對申請材料的真實性、有效性、合法性負責。3. 提交的申請材料、證件應當是原件，如需提交復印件的，應當在復印件上注 明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。4. 提交的申請材料、證件應當使用A4紙。5. 填寫申請書應當字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍色或者黑色）。6在申請許可過程中，申請人應當認真閱讀申請書的內(nèi)容。如有疑問，請登錄 寶雞市食品藥品監(jiān)督管理局網(wǎng)站，查詢相關內(nèi)容。填報說明1主體類型

2、按照申請注冊登記的類型填寫 ，包括：（1）內(nèi)資企 業(yè)：國有企業(yè)，集體企業(yè)，股份合作企業(yè)，聯(lián)營企業(yè)，有限責任公 司，股份有限公司，個人獨資企業(yè)，合伙企業(yè)，其他企業(yè)；（2） 港、澳、臺商投資企業(yè):合資經(jīng)營企業(yè)（港或澳、臺資），合作經(jīng) 營企業(yè)（港或澳、臺資），港、澳、臺商獨資經(jīng)營企業(yè)，港、澳、 臺商投資股份有限公司；（3）外商投資企業(yè):中外合資經(jīng)營企業(yè)， 中外合作經(jīng)營企業(yè)，外資企業(yè)，外商投資股份有限公司；（4）個體 工商戶；（5）農(nóng)民專業(yè)合作社。2. 本申請書內(nèi)所稱負責人包括：企業(yè)法人的法定代表人：個人獨資企業(yè)的投資人；分支機構的負責人；合伙企業(yè)的執(zhí)行 事務合伙人（委派代表）；個體工商戶業(yè)主；農(nóng)民專

3、業(yè)合作社 的法定代表人。3. 本申請書內(nèi)所稱食品安全專業(yè)技術人員是從事食品質(zhì)量檢驗或食品安全檢查等工作的負責人員，由企業(yè)根據(jù)經(jīng)營需要自行確定；食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品質(zhì)量安全負 責人；個體工商戶的食品安全專業(yè)技術工作和食品安全管理工作由 業(yè)主承擔。4. 名稱應當與 名稱預先核準通知書 核準的名稱或者營業(yè)執(zhí)照 上標注的名稱一致。,明確到門牌號、房間5. 填寫經(jīng)營場所時要具體表述所在位置 號。如無門牌號或房間號的，要明確參照物6. 外籍人員無需填寫民族、戶籍登記住址，但需在戶籍登記住 址一欄填寫國籍。7. 申請人自愿選擇食品經(jīng)營方式和經(jīng)營項目，并在中打，經(jīng)營方式只能選擇其中的一

4、種。經(jīng)營項目允許兼項選擇。經(jīng)營場所的使用證明包括 ：自有房產(chǎn)提交房屋產(chǎn)權證復印件；租賃房屋提交租賃協(xié)議復印件以及出租方的房屋產(chǎn)權證復印件；有關房屋未取得房屋產(chǎn)權證的，屬城鎮(zhèn)房屋的，提交房地產(chǎn)管理部門 的證明或者竣工驗收證明、購房合同及房屋銷售許可證復印件；屬非城鎮(zhèn)房屋的，提交當?shù)卣?guī)定的相關證明；出租方為賓館、飯店的，提交賓館、飯店的營業(yè)執(zhí)照復印件；使用軍隊房產(chǎn)作為住所 的，提交軍隊房地產(chǎn)租賃許可證復印件。8本申請書一式兩份，一份報局存檔，一份留所監(jiān)管檔案。指定（委托）書茲指定（委托） （代表或代理人姓名）向食品藥品管理機關辦理 （名稱）的食品流通許可申請相關手續(xù)。委托事項及權限：1. 同意

5、不同意 核對申請材料中的復印件并簽署核對意見2. 同意 不同意 修改自備材料中的填寫錯誤；3. 同意 不同意 修改有關表格的填寫錯誤；4. 同意不同意 領取食品流通許可證和有關文書；5. 其他委托事項及權限（請詳細注明）：指定或者委托的期限：自年月日至年月日指定代表或委托代理人簽字 ：指定代表或委托代理人聯(lián)系方式:固定電話移動電話指定代表或委托代理人身份證明復印件粘貼處（正反面）指定（委托）人簽字或加蓋公章：年 月 日注：1、指定（委托）人是指申請人。申請人是法人和經(jīng)濟組織的由其蓋 章；申請人是自然人的由其本人簽字或蓋章。2、委托事項及權限，由指定（委托）人選擇 同意”或不同意”，并在 中打；

6、第5項按授權內(nèi)容自行填寫。食品流通許可申請表名稱經(jīng)營場所省市區(qū)（縣）省市區(qū)（縣）昭八、片負責人聯(lián)系電話古定電話郵政編碼移動電話主體類型申請副本數(shù)量份經(jīng)營面積平方米產(chǎn)權人房屋使用期限房屋使用自有口租賃口 無償使用E-mail方式食品包裝、貯經(jīng)營方式：1、批發(fā)2、零售3、批發(fā)兼零售許可范圍經(jīng)營項目：1、預包裝食品2、散裝食品3、預包裝食品兼散裝食品4、乳制品（含嬰幼兒配方乳粉）5、乳制品（不含嬰幼兒配方乳粉）本單位（本人）承諾申請食品流通許可證所提交材料真實有效 。謹此對真實性承 擔責任。申請人簽字（蓋章）：指定代表或共同委托代理人簽字（蓋章）：負責人情況登記表姓名性別民族戶籍登記住 址身份證件名

7、稱及號碼1 丄UL職務名稱及號碼任免單位聯(lián)系電話固定電話移動電話身份證件復印件粘貼處（正反面）負責人簽字：年月日備注：食品經(jīng)營單位負責人應當履行以下承諾 （聲明），并簽字或加蓋單位公章。負責人承諾（聲明）：本人向許可機關鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔任主管人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)、流通或者餐飲服務許可證的情形。同時，本單位將嚴格遵守食品安全法第九十二條第二款的規(guī)定。謹此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認。簽字（蓋章）：年 月 日注：負責人范圍請參照第2頁填報說明第2項。食品安全專業(yè)技術人員食品安全管理人員情況登記表人員分類姓名性別民 族戶籍登記住址身份

8、證件名稱及號碼職務聯(lián)系電話食品 安全 專業(yè) 技術 人員人員分類姓名性別民 族戶籍登記住址身份證件 名稱及號碼職務聯(lián)系電話食品安全管理人員食品經(jīng)營單位食品安全管理人員應當履行以下承諾（聲明），并簽字或加蓋單位公章。食品安全管理人員承諾（聲明）：本人向許可機關鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔任主管人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)、流通或者餐飲服務許可證的情形 。備謹此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認。注簽字（蓋章）：年月日食品安全專業(yè)技術人員、食品安全管理人員身份證明復印件粘貼處姓名職務身份證號碼姓名職務身份證號碼身份證件復印件粘貼處身份證件復印件粘貼處姓名職務身

9、份證號碼姓名職務身份證號碼身份證件復印件粘貼處身份證件復印件粘貼處注：填寫不下的，可另備頁面載明，并由指定代表或共同委托代理人簽字確認食品流通許可審核意見表名稱負責人經(jīng)營場所許可范圍審 查意見經(jīng)審查，申請人提交材料齊全、符合法定形式，且申請條件符合食品安全法第二十七條第一項至第四項以及 要求。建議準予許可。受理審查人員簽字：食品流通許可證管理辦法的年月日經(jīng)審核，申請人提交材料齊全、符合法定形式，且申請條件符合食核品安全法第二十七條第一項至第四項以及食品流通許可證管理辦法的準要求。意見同意準予許可。審核人員簽字：年月日備注核發(fā)食品流通許可證及歸檔情況許可證編號許可證副本數(shù)發(fā)證人員簽字發(fā)證日期本人

10、領取了許可證正本1份，副本份。領取許可證領取人簽字（蓋章）：情 況年月日領取人聯(lián)系電話歸檔日期歸檔人領取人身份證復印件粘貼處（正反面）歸檔情況備注注：指定代表或委托代理人領取許可證時，可不再提交領取人身份證復印件食品流通許可證經(jīng)營場所現(xiàn)場核查登記表名稱：經(jīng)營場所：經(jīng)營單位負責人 ：核查日期：年月日使用說明1.本核查表適用于對申請、變更或延續(xù)食品流通許可證的經(jīng) 營單位進行經(jīng)營場所現(xiàn)場核查評價。2每一個核查項目的評價意見為符合”或不符合”。3. 核查評價意見的確定標準：不符合項目數(shù)為0項，為合格；不 符合的項目數(shù)1項，為不合格。4. 核查人員應針對不合格的項目提出相應的整改要求。5. 核查人員應如

11、實填寫本核查表中的內(nèi)容。6. 本表一式兩份，一份報局存檔，一份留所監(jiān)管檔案。序號核查項目核查內(nèi)容核查標準評價意見核查記錄符合：有專職或兼職的人食品安全專業(yè)技術人員員和管理人符合1有食品安全專業(yè)技術人員和管理人員。員。不符合：無不符合官專職或兼職的食品安全理專業(yè)技術人員或管理人員。1、具有與經(jīng)營的食品品種、數(shù)量相適應的食品原料處理和食品加工、包符合：經(jīng)營場裝、貯存等場所。食品與非食品應分場所完全符合兩項要求地區(qū)陳列，不得與洗滌用品、日雜用品等的條件。符合2混放：不得經(jīng)營有毒、有害的化學物要品;食品經(jīng)營分類擺放，整齊美觀，離不符合：有不符合求地30厘米，離墻10厘米；食品貯存隔一項或一項 以上條件

12、不墻隔地存放，離地10厘米，離墻10厘符合。米，有異味或易吸潮的食品密封保存或分庫存放；經(jīng)營非常溫保存的食品配備有冷藏（凍）設備;預包裝食品應上貨架擺放，散裝裸裝食品應有信息公示牌，有 防蠅、防塵、防鼠”三防設施。2、保持經(jīng)營場所環(huán)境整潔，并與有毒、有害場所以及其他污染源保持規(guī) 定的距離。（經(jīng)營場所必須與人員食宿 分離，并與有毒、有害場所以及其他污 染源保持25米以上距離。）3制 度 建 立有保證食品安全的規(guī)章制度 。符合：已建 立制度，并 形成書面材 料。不符合：未 建立制度或 未形成書面 材料。符合不符合4進貨臺賬的建立食品進貨嚴格按要求對供貨商進行 索證索票，查驗供貨者的營業(yè)執(zhí)照、許 可

13、證和食品和合格的證明文件，建立食品進貨查驗記錄臺賬，索取票據(jù)能如實 記錄食品的名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)批 號、保質(zhì)期、供（進）貨者名稱、經(jīng)營 地址、營業(yè)執(zhí)照和許可證編號、聯(lián)系方 式、進貨日期等相關信息內(nèi)容。符合：已建 立進貨臺 賬，并按要 求進行索證 索票，規(guī)范 記錄、粘 貼。不符合：未 建立臺賬， 規(guī)范索證索 票。符合不符合序核查核查內(nèi)容核查標準評價意見核查記錄號項目設施1、具有與經(jīng)營的食品品種、數(shù)量 相適應的經(jīng)營設備或者設施，有相應的消毒、更衣、盥洗、采光、照明、通 風、防腐、防塵、防蠅、防鼠、防蟲、 洗滌以及處理廢水、存放垃圾和廢棄物符合：經(jīng)營設施完全符 合兩項要求 的條件。符合5要求的設備或者設施。2、具有合理的設備布局和工藝流 程，防止待加工食品與直接入口食品、原料與成品交叉污染，避免食品接觸有 毒物、不潔物。不符合：有 一項或一項 以上條件不 符合。不符合符合：全部6人員健康要求負責人及從業(yè)人員應全部具備健康證明。人員具有健 康證明。不符合：沒 有或部分人 員具有健康 證明。符合不符合食品藥品監(jiān)督管理局（所）執(zhí)法人所長簽字：核員、根據(jù)中華人民共和國食（加蓋公章）查品安全法、中華人民共和國食品安全法實施條例、評食品流通