1、附件1三級(jí)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)審單位登記表單位名稱資格證書編 號(hào)資質(zhì)有效期 年 月 日至 年 月 日公布文號(hào)批準(zhǔn)日期評(píng)審范圍評(píng)審員數(shù)量 名評(píng)審專家數(shù)量 名注冊(cè)地址辦公地址郵政編碼電 話 電子郵箱法定代表人 移動(dòng) 機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人 移動(dòng) 機(jī)構(gòu)聯(lián)系人 移動(dòng) 市級(jí)安監(jiān)部門意見(jiàn) （公章） 年 月 日    省級(jí)安監(jiān)部門備案意見(jiàn) （公章） 年 月 日填表說(shuō)明：此表由考核確定三級(jí)安全標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)審單位的市級(jí)安監(jiān)部門填寫并打??； “單位名稱”欄要填寫單位全稱； “資格證書編號(hào)”欄根據(jù)安全標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審單位資格證書填寫，格式為：“ABPS- ”+各市名稱（如西安市填寫“西安”）+“3-”+順序號(hào)；此表一式三份

2、，省安全監(jiān)管局相關(guān)業(yè)務(wù)處室、政策法規(guī)處和市（區(qū)）安全監(jiān)管局各一份。附件2安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)審單位評(píng)審人員匯總表評(píng)審單位（公章）： 評(píng)審員（共 名，其中專職 名，兼職 名）序號(hào)姓 名職稱培訓(xùn)證書編號(hào)所學(xué)專業(yè)注安/評(píng)價(jià)師是否專職123456789101112131415161718聘任的評(píng)審專家（共 名）序號(hào)姓 名職稱培訓(xùn)證書編號(hào)文化程度特長(zhǎng)專業(yè)是否簽訂聘用協(xié)議1234567891011121314151617填表說(shuō)明：此表由評(píng)審員所在評(píng)審單位填寫并打??；評(píng)審員“培訓(xùn)證書編號(hào)”欄填寫經(jīng)國(guó)家安全監(jiān)管總局指定機(jī)構(gòu)培訓(xùn)考核發(fā)放的安全標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)合格證書編號(hào)；聘任評(píng)審專家“培訓(xùn)證書編號(hào)”欄填寫經(jīng)省安監(jiān)局指定的

3、機(jī)構(gòu)培訓(xùn)考核，由局政策法規(guī)處發(fā)放的安全標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)合格證書編號(hào)，未經(jīng)培訓(xùn)的不填寫； “是否專職”欄，評(píng)審員與評(píng)審單位簽訂勞動(dòng)合同，并繳納基本養(yǎng)老、基本醫(yī)療、失業(yè)、工傷保險(xiǎn)（事業(yè)單位的評(píng)審員有住房公積證明）的為專職，其他為兼職；此表一式三份，評(píng)審單位所在地市（區(qū)）安全監(jiān)管局、省安全監(jiān)管局相關(guān)業(yè)務(wù)處室和政策法規(guī)處各一份。附件3安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)審員登記表姓 名性 別出生日期照片（一寸）工作單位職 務(wù)通訊地址郵政編碼E-mail身份證號(hào)聯(lián)系 移動(dòng) 畢業(yè)學(xué)校學(xué) 歷所學(xué)專業(yè)技術(shù)職稱培訓(xùn)單位培訓(xùn)證書編 號(hào)安全資格注冊(cè)安全工程師 安 全 評(píng) 價(jià) 師 是否專職是 否工作簡(jiǎn)歷及主要成就申請(qǐng)人承 諾本人保證以上所填各

4、項(xiàng)內(nèi)容的真實(shí)性。在評(píng)審工作中，將自覺(jué)遵守有關(guān)規(guī)定。本人簽名： 年 月 日評(píng)審單位意見(jiàn)（蓋章） 年 月 日填表說(shuō)明：此表由評(píng)審員所在評(píng)審單位填寫并打??； “培訓(xùn)證書編號(hào)”欄填寫經(jīng)國(guó)家安全監(jiān)管總局指定機(jī)構(gòu)培訓(xùn)考核發(fā)放的安全標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)合格證書編號(hào)，未經(jīng)培訓(xùn)的不填寫； “是否專職”欄，評(píng)審員與評(píng)審單位簽訂勞動(dòng)合同，并繳納基本養(yǎng)老、基本醫(yī)療、失業(yè)、工傷保險(xiǎn)（事業(yè)單位的評(píng)審員有住房公積證明）的為專職，其他為兼職；此表一式三份，評(píng)審單位所在地市（區(qū)）安全監(jiān)管局、省安全監(jiān)管局相關(guān)業(yè)務(wù)處室和政策法規(guī)處各一份。附件4安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)審專家登記表姓 名性 別出生日期照片（一寸）工作單位職 務(wù)技術(shù)職稱通訊地址郵政編碼

5、E-mail身份證號(hào)聯(lián)系 移動(dòng) 畢業(yè)學(xué)校學(xué) 歷特長(zhǎng)專業(yè)是否簽訂聘用協(xié)議是 否培訓(xùn)單位培訓(xùn)證書編號(hào)工作簡(jiǎn)歷及主要成就申請(qǐng)人承諾本人保證以上所填各項(xiàng)內(nèi)容的真實(shí)性。在評(píng)審工作中，將自覺(jué)遵守有關(guān)規(guī)定。本人簽名： 年 月 日評(píng)審單位意見(jiàn)（蓋章） 年 月 日填表說(shuō)明：此表由聘任評(píng)審專家所在評(píng)審單位填寫并打印； “培訓(xùn)證書編號(hào)”欄填寫經(jīng)省安監(jiān)局指定的機(jī)構(gòu)培訓(xùn)，局政策法規(guī)處考核發(fā)放的安全標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)合格證書編號(hào)；此表一式三份，評(píng)審單位所在地市（區(qū)）安監(jiān)部門、省安監(jiān)局相關(guān)業(yè)務(wù)處室和政策法規(guī)處各一份。附件5企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化自評(píng)報(bào)告企業(yè)名稱： 年 月 日自評(píng)組姓 名培訓(xùn)證書編號(hào)簽 字組長(zhǎng)成員外聘評(píng)審專家或評(píng)審員企業(yè)

6、名稱： 企業(yè)地址： ： ： ： 自評(píng)日期： 年 月 日 至 年 月 日自評(píng)目的：自評(píng)范圍：自評(píng)準(zhǔn)則：企業(yè)主要參加人員：企業(yè)的基本情況：文件自評(píng)綜述：法律法規(guī)符合性綜述：現(xiàn)場(chǎng)自評(píng)綜述（與評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的符合情況、有效性、安全責(zé)任制體系、安全文化、風(fēng)險(xiǎn)管理、安全生產(chǎn)條件、直接作業(yè)環(huán)節(jié)管理等）：自評(píng)發(fā)現(xiàn)的主要問(wèn)題概述及糾正情況驗(yàn)證結(jié)論：自評(píng)結(jié)論：自評(píng)組長(zhǎng)（簽字）： 審批人（簽字）： 自評(píng)單位（蓋章） 年 月 日填表說(shuō)明：此表由申請(qǐng)企業(yè)填寫并打印； “培訓(xùn)證書編號(hào)”欄填寫企業(yè)自評(píng)員或外聘評(píng)審專家經(jīng)省安監(jiān)局指定的機(jī)構(gòu)培訓(xùn)，局政策法規(guī)處考核發(fā)放的安全標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)合格證書編號(hào)或評(píng)審員培訓(xùn)合格證書編號(hào)；此表一式二份，

7、評(píng)審組織單位、申請(qǐng)企業(yè)各一份。附件6企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)審申請(qǐng)表企業(yè)名稱： 年 月 日一、企業(yè)信息單位名稱地 址性 質(zhì)國(guó)有 集體 民營(yíng) 私營(yíng) 合資 獨(dú)資 其它法人代表電 話郵 編聯(lián) 系 人電 話傳 真手 機(jī)電子信箱是否倒班 是 否倒班人數(shù)及方式員工總數(shù)廠 休 日可否占用1本次申請(qǐng)的評(píng)審為： 一級(jí)企業(yè) 二級(jí)企業(yè) 三級(jí)企業(yè) 2如果是某集團(tuán)公司的成員，請(qǐng)注明該集團(tuán)公司的名稱全稱：3安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化牽頭部門：4計(jì)劃在什么時(shí)間評(píng)審?5企業(yè)的相關(guān)負(fù)責(zé)人（經(jīng)理/廠長(zhǎng)、主管廠級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、總工程師、安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化負(fù)責(zé)人）姓名職務(wù)姓名職務(wù)姓名職務(wù)6申請(qǐng)企業(yè)主要產(chǎn)品名稱、用途、數(shù)量：（可另附頁(yè)）名 稱用 途數(shù)量（Kg）屬

8、 性7如有分支機(jī)構(gòu)或多個(gè)現(xiàn)場(chǎng)（包括臨時(shí)現(xiàn)場(chǎng)），請(qǐng)?zhí)顚懸韵聝?nèi)容名 稱地 址聯(lián)系人員工數(shù) / 主要業(yè)務(wù)活動(dòng)描述二、有關(guān)情況說(shuō)明1近五年（一級(jí)企業(yè)）或近三年（二級(jí)企業(yè)）或近一年（三級(jí)企業(yè)）發(fā)生生產(chǎn)安全事故的情況： 2可能造成較大安全、職業(yè)健康影響的活動(dòng)、產(chǎn)品和服務(wù)：3安全、職業(yè)健康主要業(yè)績(jī)：4有無(wú)特殊危險(xiǎn)區(qū)域或限制的情況：三、其他信息、文件資料1是否同意遵守評(píng)審要求，并能提供評(píng)審所必需的信息？是 否2. 在提交申請(qǐng)時(shí),請(qǐng)同時(shí)提交以下文件： 1）企業(yè)簡(jiǎn)介（企業(yè)性質(zhì)、地理位置和交通、生產(chǎn)能力和規(guī)模、從業(yè)人員、企業(yè)下屬單位情況等）；2）廠區(qū)平面示意圖；3）安全生產(chǎn)規(guī)章制度（電子文檔）；4）組織機(jī)構(gòu)圖；5）

9、重大危險(xiǎn)源清單；6）關(guān)鍵裝置和重點(diǎn)部位清單；7）自評(píng)報(bào)告。企業(yè)自評(píng)得分：法定代表人簽名： （申請(qǐng)企業(yè)蓋章）日期： 年 月 日附件7企業(yè)安全標(biāo)準(zhǔn)化考核評(píng)級(jí)審 批 表企業(yè)名稱申請(qǐng)考評(píng)等級(jí) 一級(jí)企業(yè) 二級(jí)企業(yè) 三級(jí)企業(yè) （單位蓋章） 年 月 日所在縣（市、區(qū)）安全監(jiān)管局意 見(jiàn) （單位蓋章） 年 月 日設(shè)區(qū)市安全監(jiān)管局意 見(jiàn) （單位蓋章） 年 月 日省安全監(jiān)管局意 見(jiàn) （單位蓋章） 年 月 日附件8企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)審報(bào)告評(píng)審單位： 年 月 日評(píng)審組姓 名培訓(xùn)證書編號(hào)專業(yè)簽 字組長(zhǎng)專職評(píng)審人員兼職評(píng)審人員聘任評(píng)審專家企業(yè)名稱： 企業(yè)地址： ： ： ： 評(píng)審日期： 年 月 日 至 年 月 日評(píng)審目的：評(píng)審范圍：評(píng)審準(zhǔn)則：保密承諾：企業(yè)主要參加人員：企業(yè)的基本情況：文件評(píng)審綜述：法律法規(guī)符合性綜述:現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審綜述（與評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的符合情況、有效性、安全責(zé)任制體系、安全文化、風(fēng)險(xiǎn)管理、安全生產(chǎn)條件、直接作業(yè)環(huán)節(jié)管理等）：評(píng)審發(fā)現(xiàn)的主要問(wèn)題概述及糾正要求：評(píng)審結(jié)論及等級(jí)推薦意見(jiàn)：評(píng)審組長(zhǎng)（簽字）： 審批人（簽字）： 評(píng)審單位蓋 章 年