1、血 證【辨證論治】一、辨證要點：1、辨病證的不同：血證具有明確而突出的臨床表現(xiàn)-出血，一般不易混淆。但由于引起出血的原因以及出血部位的不同，應(yīng)注意辨清不同的病證。例如：從口中吐出的血液，有吐血與咳血之分；小便出血有尿血與血淋之別；大便下血則有便血、痔瘡、痢疾之異。應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)、病史等加以鑒別。 2、辨臟腑病變之異：同一血證，可以由不同的臟腑病變而引起，應(yīng)注意辨明。例如：同屬鼻衄，但病變臟腑有在肺、在胃、在肝的不同；吐血有病在胃及病在肝之別；齒衄有病在胃及在腎之分；尿血則有病在膀胱、腎或脾的不同。 3、辨證候之寒熱虛實：血證由火熱熏灼，熱迫血行引起者為多。但火熱之中，有實火及虛火的區(qū)別。血證有

2、實證及虛證的不同，一般初病多實，久病多虛；由實火所致者屬實，由陰虛火旺、氣虛不攝甚至陽氣虛衰所致者屬虛。證候的寒熱虛實不同，則治法各異，應(yīng)注意辨明。實熱證：病勢急，病程短，血色鮮紫深紅，質(zhì)濃稠，血涌量多，體質(zhì)多壯實，兼見一般實熱癥狀。陰虛證：病勢緩，病程長，血色鮮紅或淡紅，時作時止，血量一般不多，形體偏瘦，兼見一般陰虛內(nèi)熱癥狀。氣(陽)虛證：病多久延不愈，血色暗淡，質(zhì)稀，出血量少，亦可暴急量多，體質(zhì)虛弱，伴一般陽氣虧虛癥狀。二、治療原則：（一）治血：血證論·吐血說：“存得一分血，便保得一分命?！币_到治血的目的，最主要的是根據(jù)各種證候的病因病機進行辨證論治，其中包括適當(dāng)?shù)剡x用涼血止血

3、、收斂止血或活血止血的方藥。收斂止血：出血量多不止者，當(dāng)收斂止血治標(biāo)為主，但須結(jié)合病理表現(xiàn)用藥，忌單純見血止血，而致蓄積成瘀。一般多取炭類藥或酸澀藥，如側(cè)柏炭、陳棕炭、茜根炭、藕節(jié)炭、血余炭，以及大小薊、白及、仙鶴草、紫珠草、烏梅、烏賊骨等。涼血止血：用于血熱妄行出血。血得熱則行，血涼則自能歸經(jīng)。藥用水牛角、丹皮、赤芍、茅根等。祛瘀止血：用于離經(jīng)之血瘀滯體內(nèi)，血脈澀滯，氣血不能循經(jīng)暢行，血出不止者。用藥如郁金、蒲黃、三七、花蕊石、血竭、失笑散等。（二）治火：火熱熏灼，損傷脈絡(luò)，是血證最常見的病機，應(yīng)根據(jù)證候虛實的不同，實火當(dāng)清熱瀉火，虛火當(dāng)滋陰降火。并應(yīng)結(jié)合受病臟腑的不同，分別選用適當(dāng)?shù)姆剿帯?/p>

4、清熱瀉火：用于實證。因血熱由于火盛，火降則血自寧靜。用藥如大黃、黃連、黃芩、山梔等。滋陰降火：用于虛證。因陰虛火旺動血，滋陰可以制火。用藥如生地、阿膠、白芍、龜膠、旱蓮草等。（三）治氣：氣為血帥，氣能統(tǒng)血，血與氣休戚相關(guān)，故醫(yī)貫·血癥論說：“血隨乎氣，治血必先理氣?！睂嵶C當(dāng)清氣降氣，虛證當(dāng)補氣益氣。實證：清氣：因氣分熱盛則血熱妄行，故涼血必先清氣，氣涼則血自循經(jīng)。用藥如石膏、知母、蘆根等。降氣：用于氣郁化火上炎，上部陽絡(luò)損傷的咳血、吐血，氣降則火降。用藥如旋覆花、蘇子、代赭石、降香、沉香、竹茹等。虛證：補氣：因氣虛不能攝血，故當(dāng)補氣攝血。用藥如人參、黨參、黃芪、白術(shù)、炙甘草等。溫氣

5、：因陽虛不運，血不歸經(jīng)，陽氣旺盛，則白能帥血循經(jīng)而行。藥如附子、肉桂、炮姜，艾葉等。三、證治分類：（一）鼻衄 1、熱邪犯肺證1）癥狀：主癥：鼻燥衄血，口干咽燥。兼癥：身熱、咳嗽痰少。舌脈：舌質(zhì)紅，苔薄，脈數(shù)。2）證機概要：鼻為肺竅，燥熱傷肺，血熱妄行，上溢清竅。 3）治法：清泄肺熱，涼血止血。 4）代表方：桑菊飲。本方疏散風(fēng)熱，宣肺止咳，化裁后適用于熱邪犯肺的鼻衄。5）常用藥：桑葉、菊花、薄荷、連翹辛涼輕透，宣散風(fēng)熱桔梗、杏仁、甘草宣降肺氣，利咽止咳蘆根清熱生津丹皮、茅根、旱蓮草、側(cè)柏葉涼血止血6）主要加減：肺熱盛而無表證者，去薄荷、桔梗，加黃芩、梔子清泄肺熱；陰傷較甚，口、鼻、咽干燥顯著者，

6、加玄參、麥冬、生地養(yǎng)陰潤肺。 2、胃熱熾盛證1）癥狀：主癥：鼻衄，或兼齒衄，血色鮮紅。兼癥：口渴欲飲，鼻干，口干臭穢，煩躁，便秘。舌脈：舌紅，苔黃，脈數(shù)。2）證機概要：胃火上炎，迫血亡行。 3）治法：清胃瀉火，涼血止血。 4）代表方：玉女煎。本方滋陰清胃瀉火，加味后適用于胃熱熾盛的鼻衄。5）常用藥：石膏、知母清胃瀉火地黃、麥冬養(yǎng)陰清熱牛膝引血下行大薊、小薊、白茅根、藕節(jié)涼血止血。6）主要加減：熱勢甚者，加山梔、丹皮、黃芩清熱瀉火；大便秘結(jié)，加生大黃通腑瀉熱；陰傷較甚，口渴、舌紅苔少、脈細數(shù)者，加天花粉、石斛、玉竹養(yǎng)胃生津。 3、肝火上炎證1）癥狀：主癥：鼻衄。兼癥：頭痛，目眩，耳鳴，煩燥易怒，

7、兩目紅赤。舌脈：口苦，舌紅，脈弦數(shù)。2）證機概要：火熱上炎，迫血亡行，上溢清竅。3）治法：清肝胃火，涼血止血。4）代表方：龍膽瀉肝湯。本方清瀉肝膽火熱，加味后適用于肝火上炎的鼻衄。5）常用藥：龍膽草、柴胡、梔子、黃芩清肝瀉火木通、澤瀉、車前子清利濕熱生地、當(dāng)歸、甘草滋陰養(yǎng)血白茅根、蒲黃、大薊、小薊、藕節(jié)涼血止血。6）主要加減：若陰液虧耗，口鼻干燥，舌紅少津，脈細數(shù)者，可去車前子、澤瀉、當(dāng)歸，酌加玄參、麥冬、女貞子、旱蓮草養(yǎng)陰清熱。 4、氣血虧虛證1）癥狀：主癥：鼻衄，或兼齒衄、肌衄。兼癥：神疲乏力，面色 白，頭暈，耳鳴，心悸，夜寐不寧。舌脈：舌質(zhì)淡，脈細無力。2)證機概要：氣虛不攝，血溢清竅，

8、血去氣傷，氣血兩虧。 3)治法：補氣攝血 4)代表方：歸脾湯。本方補氣生血，健脾養(yǎng)心，加止血藥后適用于氣血虧虛的血證。5)常用藥：黨參、茯苓、白術(shù)、甘草補氣健牌當(dāng)歸、黃芪益氣生血酸棗仁、遠志、龍眼肉補心益脾，安神定志木香理氣醒脾，阿膠、仙鶴草、茜草養(yǎng)血止血。對以上各種證候的鼻衄，除內(nèi)服湯藥治療外，鼻衄當(dāng)時，應(yīng)結(jié)合局部用藥治療，以期及時止血。可選用：局部用云南白藥止血；用棉花蘸青黛粉塞入鼻腔止血；用濕棉條蘸塞鼻散（百草霜15g，龍骨15g，枯礬60g，共研極細末）塞鼻等。 （二）齒衄 齒齦出血稱為齒衄，又稱為牙衄、牙宣。以陽明經(jīng)脈入于齒齦，齒為骨之余，故齒衄主要與胃腸及腎的病變有關(guān)。 齒衄可由齒

9、齦局部病變或全身疾病所引起。內(nèi)科范圍的齒衄，多由血液病、維生素缺乏癥及肝硬化等疾病所引起。至于齒齦局部病變引起的齒衄，一般屬于口腔科范圍。 1、胃火熾盛證1）癥狀：主癥：齒衄血色鮮紅，齒齦紅腫疼痛。兼癥：頭痛，口臭。舌脈：舌紅，苔黃，脈洪數(shù)。2）證機概要：胃火內(nèi)熾，循經(jīng)上薰，血溢脈外。 3）治法：清胃瀉火，涼血止血。 4）代表方：加味清胃散合瀉心湯。前方清胃涼血，后方瀉火解毒，二方合用有較強的清胃瀉火，涼血止血的作用。5）常用藥：生地、丹皮、水牛角清熱涼血大黃、黃連、黃芩、連翹清熱瀉火當(dāng)歸、甘草養(yǎng)血和中白茅根、大薊、小薊、藕節(jié)涼血止血。6）主要加減：煩熱口渴者，加石膏、知母清熱除煩。 2、陰虛

10、火旺證1）癥狀：主癥：齒衄，血色淡紅，起病較緩。兼癥：常因受熱及煩勞而誘發(fā)，齒搖不堅。舌脈：舌質(zhì)紅，苔少，脈細數(shù)。2）證機概要：腎陰不足，虛火上炎，絡(luò)損血溢。 3）治法：滋陰降火，涼血止血。 4）代表方：六味地黃丸合茜根散。前方滋陰補腎，后方養(yǎng)陰清熱，涼血止血，合用于陰虛火旺的血證。（注意：五版教材用的是“滋水清肝飲”，它的組成是在六味地黃丸的基礎(chǔ)上加酸棗仁、白芍、當(dāng)歸、柴胡、山梔。）5）常用藥：熟地黃、山藥、山茱萸、茯苓、丹皮、澤瀉養(yǎng)陰補腎，滋陰降火茜草根、黃芩、側(cè)柏葉涼血止血阿膠養(yǎng)血止血6）主要加減：可酌加白茅根、仙鶴草、藕節(jié)以加強涼血止血的作用。虛火較甚而見低熱、手足心熱者，加地骨皮、白

11、薇、知母清退虛熱。 （三）咳血 血由肺及氣管外溢，經(jīng)口而咳出，表現(xiàn)為痰中帶血，或痰血相兼，或純血鮮紅，間夾泡沫，均稱為咳血，亦稱為嗽血或咯血。 咳血見于多種疾病，許多雜病及溫?zé)岵《紩鹂妊?。?nèi)科范圍的咳血，主要見于呼吸系統(tǒng)的疾病，如支氣管擴張癥，急性氣管支氣管炎、慢性支氣管炎、肺炎、肺結(jié)核、肺癌等。其中由肺結(jié)核、肺癌所致者，尚需參閱本書的肺癆及肺癌兩節(jié)。溫?zé)岵≈械娘L(fēng)溫、暑溫都會導(dǎo)致咳血，詳見溫病學(xué)的有關(guān)部分。 1、燥熱傷肺證1）癥狀：主癥：喉癢咳嗽，痰中帶血。兼癥：口干鼻燥，或有身熱。舌脈：舌質(zhì)紅，少津，苔薄黃，脈數(shù)。2）證機概要：燥熱傷肺，肺失清肅，肺絡(luò)受損。 3）治法：清熱潤肺，寧絡(luò)止血

12、。 4）代表方：桑杏湯。本方清宣肺熱，肅肺止咳，加味后適用于燥熱傷肺的咳血。5）常用藥：桑葉、梔子、淡豆豉清宣肺熱沙參、梨皮養(yǎng)陰清熱貝母、杏仁肅肺止咳白茅根、茜草、藕節(jié)、側(cè)柏葉涼血止血。6）主要加減：出血較多者，可再加用云南白藥或三七粉沖服。兼見發(fā)熱，頭痛，咳嗽，咽痛等癥，為風(fēng)熱犯肺，加銀花、連翹、牛蒡子以辛涼解表，清熱利咽；津傷較甚，而見干咳無痰，或痰粘不易咯出，苔少舌紅乏津者，可加麥冬、玄參、天冬、天花粉等養(yǎng)陰潤燥。痰熱壅肺，肺絡(luò)受損，癥見發(fā)熱，面紅，咳嗽，咳血，咯痰黃稠，舌紅，苔黃，脈數(shù)者，可改用清金化痰湯去桔梗，加大薊、小薊、茜草等，以清肺化痰，涼血止血；熱勢較甚，咳血較多者，加金銀花

13、、連翹、黃芩、蘆根，及沖服三七粉。 2、肝火犯肺證1）癥狀：主癥：咳嗽陣作，痰中帶血或純血鮮紅。兼癥：胸脅脹痛，煩躁易怒，口苦。舌脈：舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。2）證機概要：木火刑金，肺失清肅，肺絡(luò)受損。 3）治法：清肝瀉火，涼血止血。 4）代表方：瀉白散合黛蛤散。前方清瀉肺熱，后方瀉肝化痰，合用并加止血藥適用于肝火犯肺的咳血。5）常用藥：青黛、黃芩清肝涼血桑白皮、地骨皮清瀉肺熱海蛤殼、甘草清肺化痰旱蓮草、白茅根、大小薊涼血止血。6）主要加減：肝火較甚，頭暈自赤，心煩易怒者，加丹皮、梔子清肝瀉火；若咳血量較多，純血鮮紅，可用犀角地黃湯加三七粉沖服，以清熱瀉火，涼血止血。 3、陰虛肺熱證1）癥狀：

14、主癥：咳嗽痰少，痰中帶血或反復(fù)咳血，血色鮮紅。兼癥：口干咽燥，顴紅，潮熱盜汗。舌質(zhì)紅，脈細數(shù)。2）證機概要：虛火灼肺，肺失清肅，肺絡(luò)受損。3）治法：滋陰潤肺，寧絡(luò)止血。 4）代表方：百合固金湯。本方養(yǎng)陰潤肺，加味后適用于陰虛肺熱的咳血。5）常用藥：百合、麥冬、玄參、生地、熟地滋陰清熱，養(yǎng)陰生津當(dāng)歸、白芍柔潤養(yǎng)血貝母、甘草肅肺化痰止咳白及、藕節(jié)、白茅根、茜草止血。6）主要加減：本證可合用十灰散涼血止血。反復(fù)及咳血量多者，加阿膠、三七養(yǎng)血止血。潮熱、顴紅者，加青蒿、鱉甲、地骨皮、白薇等清退虛熱。盜汗加糯稻根、浮小麥、五味子、牡蠣等收斂固澀。（四）吐血 血由胃來，經(jīng)嘔吐而出，血色紅或紫黯，常夾有食物

15、殘渣，稱為吐血，亦稱為嘔血。 古代曾將吐血之有聲者稱為嘔血，無聲者稱為吐血。但從臨床實際情況看，兩者不易嚴(yán)格區(qū)別，且在治療上亦無區(qū)分的必要，正如醫(yī)碥·吐血說：“吐血即嘔血。舊分無聲曰吐，有聲曰嘔，不必?！?吐血主要見于上消化道出血，其中以消化性潰瘍出血及肝硬化所致的食管、胃底靜脈曲張破裂最多見。其次見于食管炎，急、慢性胃炎，胃粘膜脫垂癥等，以及某些全身性疾?。ㄈ缪翰　⒛蚨景Y、應(yīng)激性潰瘍）引起的出血。 1、胃熱壅盛證1）癥狀：主癥：吐血色紅或紫黯，常夾有食物殘渣。兼癥：脘腹脹悶，甚則作痛，口臭，便秘，大便色黑。舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。2）證機概要：熱傷胃絡(luò)，血溢脈外。 3）治法

16、：清胃瀉火，化瘀止血。 4）代表方：瀉心湯合十灰散。前方清胃瀉火，后方清熱涼血止血，并有化瘀止血的作用，為治療血證的常用方劑。兩方合用適于胃熱壅盛的吐血。5）常用藥：黃芩、黃連、大黃苦寒瀉火丹皮、梔子清熱涼血大黃通腑瀉熱大薊、小薊、側(cè)柏葉、茜草根、白茅根清熱涼血止血棕櫚皮收斂止血6）主要加減：胃氣上逆而見惡心嘔吐者，可加代赭石、竹茹、旋覆花和胃降逆；熱傷胃陰而表現(xiàn)口渴、舌紅而干、脈象細數(shù)者，加麥冬、石斛、天花粉養(yǎng)胃生津。 2、肝火犯胃證1）癥狀：主癥：吐血色紅或紫黯。兼癥：口苦脅痛，心煩易怒，寐少夢多。舌脈：舌質(zhì)紅降，脈弦數(shù)。2）證機概要：肝火橫逆，損傷胃絡(luò)，血溢脈外。 3）治法：瀉肝清胃，涼

17、血止血。 4）代表方：龍膽瀉肝湯。本方清肝瀉熱，清利濕熱，加止血藥后適用于肝火犯胃的吐血。5）常用藥：龍膽草、柴胡、黃芩、梔子清肝瀉火澤瀉、木通、車前子清熱利濕生地、當(dāng)歸滋陰養(yǎng)血白茅根、藕節(jié)、旱蓮草、茜草涼血止血。6）主要加減：脅痛甚者，加郁金、制香附理氣活絡(luò)定痛。 3、氣虛血溢證1）癥狀：主癥：吐血纏綿不止，時輕時重，血色暗淡。兼癥：神疲乏力，心悸氣短，面色蒼白。舌脈：舌質(zhì)淡，脈細弱。2）證機概要：中氣虧虛，統(tǒng)血無能，血液外溢。 3）治法：健脾益氣攝血。 4）代表方：歸脾湯。本方補氣生血，健脾養(yǎng)心，加止血藥后適用于氣虛血溢的血證。5）常用藥：黨參、茯苓、白術(shù)、甘草補氣健牌當(dāng)歸、黃芪益氣生血酸

18、棗仁、遠志、龍眼肉補心益脾，安神定志木香理氣醒脾阿膠、仙鶴草養(yǎng)血止血炮姜炭、白及、烏賊骨溫經(jīng)固澀止血6）主要加減：若氣損及陽，脾胃虛寒，癥見膚冷、畏寒、便溏者，治宜溫經(jīng)攝血，可改用柏葉湯。方中以側(cè)柏葉涼血止血，艾葉、炮姜炭溫經(jīng)止血，童便化瘀止血，共奏溫經(jīng)止血之效。上述三種證候的吐血，若出血過多，導(dǎo)致氣隨血脫，表現(xiàn)面色蒼白、四肢厥冷、汗出、脈微等癥者，亟當(dāng)用獨參湯等益氣固脫，并結(jié)合西醫(yī)方法積極救治。 （五）便血 便血系胃腸脈絡(luò)受損，出現(xiàn)血液隨大便而下，或大便顯柏油樣為主要臨床表現(xiàn)的病證。 便血均由胃腸之脈絡(luò)受損所致。內(nèi)科雜病的便血主要見于胃腸道的炎癥、潰瘍、腫瘤、息肉、憩室炎等。 1、腸道濕熱證

19、1）癥狀：主癥：便血色紅。兼癥：大便不暢或稀溏，或有腹痛，口苦。舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。2）證機概要：濕熱蘊結(jié)，脈絡(luò)受損，血溢腸道。 3）治法：清化濕熱，涼血止血。 4）代表方：地榆散合槐角丸。兩方均能清熱化濕、涼血止血，但兩方比較，地榆散清化濕熱之力較強，而槐角丸則兼能理氣活血，可根據(jù)臨床需要酌情選用或合用。5）常用藥：地榆、茜草、槐角涼血止血梔子、黃芩、黃連清熱燥濕，瀉火解毒茯苓淡滲利濕防風(fēng)、枳殼、當(dāng)歸疏風(fēng)理氣活血。6）主要加減：若便血日久，濕熱未盡而營陰已虧，應(yīng)清熱除濕與補益陰血雙管齊下，以虛實兼顧，挾正祛邪?？蛇x用清臟湯或臟連丸。清臟湯中，以黃連、黃芩、梔子、黃柏清熱燥濕，當(dāng)歸、

20、川芎、地黃、芍藥養(yǎng)血和血，地榆、槐角、阿膠、側(cè)柏葉養(yǎng)血涼血止血。臟連丸中，以黃連、黃芩清熱燥濕，當(dāng)歸、地黃、赤芍、豬大腸養(yǎng)血補臟，槐花、槐角、地榆涼血止血，荊芥、阿膠養(yǎng)血止血。兩方比較，清臟湯的清熱燥濕作用較強，而臟連丸的止血作用較強，可酌情選用。 2、氣虛不攝證1）癥狀：主癥：便血色紅或紫黯。兼癥：食少，體倦，面色萎黃，心悸，少寐。舌脈：舌質(zhì)淡，脈細。2）證機概要：中氣虧虛，氣不攝血，血溢胃腸。 3）治法：益氣攝血。 4）代表方：歸脾湯。本方補氣生血，健脾養(yǎng)心，加止血藥后適用于氣虛不攝的血證。5）常用藥：黨參、茯苓、白術(shù)、甘草補氣健牌當(dāng)歸、黃芪益氣生血酸棗仁、遠志、龍眼肉補心益脾，安神定志木

21、香理氣醒脾阿膠、槐花、地榆、仙鶴草養(yǎng)血止血。 3、脾胃虛寒證1）癥狀：主癥：便血紫黯，甚則黑色。兼癥：腹部隱痛，喜熱飲，面色不華，神倦懶言，便溏。舌脈：舌質(zhì)淡，脈細。2）證機概要：中焦虛寒，統(tǒng)血無力，血溢胃腸。 3）治法：健脾溫中，養(yǎng)血止血。 4）代表方：黃土湯。本方溫陽健脾，養(yǎng)血止血。5）常用藥：灶心土溫中止血白術(shù)、附子、甘草溫中健脾地黃、阿膠養(yǎng)血止血黃芩苦寒堅陰，起反佐作用白及、烏賊骨收斂止血三七、花蕊石活血止血。6）主要加減：陽虛較甚，畏寒肢冷者，可加鹿角霜、炮姜、艾葉等溫陽止血。輕癥便血應(yīng)注意休息，重癥者則應(yīng)臥床?？筛鶕?jù)病情進食流質(zhì)、半流質(zhì)或無渣飲食。應(yīng)注意觀察便血的顏色、性狀及次數(shù)。

22、若出現(xiàn)頭昏、心慌、煩躁不安、面色蒼白、脈細數(shù)等癥狀，常為大出血的征兆，應(yīng)積極救治。 （六）尿血 小便中混有血液，甚或伴有血塊的病癥，稱為尿血。隨出血量多少的不同，而使小便呈淡紅色、鮮紅色，或茶褐色。 以往所謂尿血，一般均指肉眼血尿而言。但隨著檢測手段的發(fā)展，出血量微少，用肉眼不易觀察到而僅在顯微鏡下才能發(fā)現(xiàn)紅細胞的“鏡下血尿，現(xiàn)在也應(yīng)包括在尿血之中。 尿血是一種比按常見的病癥。西醫(yī)學(xué)所稱的尿路感染、腎結(jié)核、腎小球腎炎、泌尿系腫瘤，以及全身性疾病，如血液病、結(jié)締組織疾病等出現(xiàn)的血尿，均可參考本篇辨證論治。 1、下焦熱盛證1）癥狀：主癥：小便黃赤灼熱，尿血鮮紅。兼癥：心煩口渴，面赤口瘡，夜寐不安。

23、舌脈：舌質(zhì)紅，脈數(shù)。2）證機概要：熱傷脈絡(luò)，血滲膀胱。 3）治法：清熱瀉火，涼血止血。 4）代表方：小薊飲子。本方清熱利水，涼血止血。5）常用藥：小薊、生地、藕節(jié)、蒲黃涼血止血梔子、木通、竹葉清熱瀉火滑石、甘草利水清熱，導(dǎo)熱下行當(dāng)歸養(yǎng)血活血6）主要加減：熱盛而心煩口渴者，加黃芩、天花粉清熱生津；尿血較甚者，加槐花、白茅根涼血止血；尿中夾有血塊者，加桃仁、紅花、牛膝活血化瘀。 2、腎虛火旺證1）癥狀：主癥：小便短赤帶血。兼癥：頭暈耳鳴，神疲，顴紅潮熱，腰膝酸軟。舌脈：舌質(zhì)紅，脈細數(shù)。2）證機概要：虛火內(nèi)熾，灼傷脈絡(luò)。 3）治法：滋陰降火，涼血止血。 4）代表方：知柏地黃丸。本方滋陰降火，加止血藥

24、后適用于腎虛火旺的尿血。5）常用藥：地黃、淮山、山茱萸、茯苓、澤瀉、丹皮滋補腎陰，“壯水之主，以制陽光”知母、黃柏滋陰降火旱蓮草、大薊、小薊、藕節(jié)、蒲黃涼血止血。6）主要加減：顴紅潮熱者，加地骨皮、白薇清退虛熱。 3、脾不統(tǒng)血證1）癥狀：主癥：久病尿血，甚或兼見齒衄、肌衄。兼癥：食少，體倦乏力，氣短聲低，面色不華。舌脈：舌質(zhì)淡，脈細弱。2）證機概要：中氣虧虛，統(tǒng)血無力，血滲膀胱。 3）治法：補脾攝血 4）代表方：歸脾湯。本方補氣生血，健脾養(yǎng)心，加止血藥后適用于脾不統(tǒng)血的尿血。5）常用藥：黨參、茯苓、白術(shù)、甘草補氣健牌當(dāng)歸、黃芪益氣生血酸棗仁、遠志、龍眼肉補心益脾，安神定志木香理氣醒脾熟地、阿膠

25、、仙鶴草、槐花等養(yǎng)血止血。6）主要加減：氣虛下陷而且少腹墜脹者，可加升麻、柴胡，配合原方中的黨參、黃芪、白術(shù)，以起到益氣升陽的作用。 4、腎氣不固證1）癥狀：主癥：久病尿血，血色淡紅。兼癥：頭暈耳鳴，精神困憊，腹脊酸痛。舌質(zhì)淡，脈沉弱。2）證機概要：腎虛不固，血隨尿出。 3）治法：補益腎氣，固攝止血。 4）代表方：無比山藥丸。本方補腎固攝，加止血藥后適用于腎氣不固的尿血。5）常用藥：熟地、山藥、山茱萸、懷牛膝補腎益精肉蓯蓉、菟絲子、杜仲、巴戟天溫腎助陽茯苓、澤瀉健脾利水五味子、赤石脂益氣固澀仙鶴草、蒲黃、槐花、紫珠草等止血。6）主要加減：尿血較重者，可再加牡蠣、金櫻子、補骨脂等固澀止血。腰脊酸

26、痛、畏寒神怯者，加鹿角片、狗脊溫補督脈。 （七）紫斑 血液溢出于肌膚之間，皮膚表現(xiàn)青紫斑點或斑塊的病癥，稱為紫斑。亦有稱為肌衄及葡萄疫者。如醫(yī)宗金鑒·失血總括說：“皮膚出血曰肌衄?！贬t(yī)學(xué)入門·斑疹說：“內(nèi)傷發(fā)斑，輕如蚊跡疹子者，多在手足，初起無頭痛身熱，乃胃虛火游于外。”外科正宗·葡萄疫說：“感受四時不正之氣，郁于皮膚不散，結(jié)成大小青紫斑點，色若葡萄，發(fā)在遍體頭面，邪毒傳胃，牙根出血，久則虛人，斑漸方退?！?多種外感及內(nèi)傷的原因都會引起紫斑。外感溫?zé)岵崛霠I血所出現(xiàn)的發(fā)斑，可參閱溫?zé)岵W(xué)的有關(guān)內(nèi)容。本篇主要討論內(nèi)科雜病范圍的紫斑。 內(nèi)科雜病的紫斑，常見于西醫(yī)學(xué)的原

27、發(fā)性血小板減少性紫癜及過敏性紫癜。此外，藥物、化學(xué)和物理因素等引起的繼發(fā)性血小板減少性紫癜，亦可參考本篇辨證論治。 1、血熱妄行證1）癥狀：主癥：皮膚出現(xiàn)青紫斑點或斑塊，或伴有鼻衄、齒衄、便血、尿血。兼癥：發(fā)熱，口渴，便秘。舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)。2）證機概要：熱壅經(jīng)絡(luò)，迫血妄行，血溢肌腠。 3）治法：清熱解毒，涼血止血。 4）代表方：十灰散。本方清熱涼血止血，并兼有化瘀止血的作用。（注意：五版教材用的是“犀角地黃湯，可合十灰散”。）5）常用藥：大薊、小薊、側(cè)柏葉、茜草根、白茅根清熱涼血止血棕櫚皮收斂止血丹皮、梔子清熱涼血大黃通腑瀉熱6）主要加減：熱毒熾盛，發(fā)熱，出血廣泛者，加生石膏、龍膽

28、草、紫草，沖服紫雪丹；熱壅胃腸，氣血郁滯，癥見腹痛、便血者，加白芍、甘草、地榆、槐花，緩急止痛，涼血止血；邪熱阻滯經(jīng)絡(luò)，兼見關(guān)節(jié)腫痛者，酌加秦艽、木瓜、桑枝等舒筋通絡(luò)。 2、陰盛火旺證1）癥狀：主癥：皮膚出現(xiàn)青紫斑點或斑塊，時發(fā)時止，常伴鼻衄、齒衄或月經(jīng)過多。兼癥：顴紅，心煩，口渴，手足心熱，或有潮熱盜汗。舌脈：舌質(zhì)紅，苔少，脈細數(shù)。2）證機概要：虛火內(nèi)熾，灼傷脈絡(luò)，血溢肌腠。 3）治法：滋陰降火，寧絡(luò)止血。 4）代表方：茜根散。本方養(yǎng)陰清熱，涼血止血，適用于陰虛火旺的紫斑。5）常用藥：茜草根、黃芩、側(cè)柏葉清熱涼血止血生地、阿膠滋陰養(yǎng)血止血甘草和中解毒6）主要加減：陰虛較甚者，可加玄參、龜版、

29、女貞子、旱蓮草養(yǎng)陰清熱止血。潮熱可加細地骨皮、白薇、秦艽清退虛熱。若表現(xiàn)腎陰虧虛而火熱不甚，癥見腰膝酸軟、頭暈乏力、手足心熱、舌紅少苔、脈細數(shù)者，可改用六昧地黃丸滋陰補腎，酌加茜草根、大薊、槐花、紫草等涼血止血，化瘀消斑。 3、氣不攝血證1）癥狀：主癥：反復(fù)發(fā)生肌衄，久病不愈。兼癥：神疲乏力，頭暈?zāi)垦?，面色蒼白或萎黃，食欲不振。舌脈：舌質(zhì)淡，脈細弱。2）證機概要：中氣虧虛，統(tǒng)攝無力，血溢肌腠。 3）治法：補氣攝血。 4）代表方：歸脾湯。本方補氣生血，健脾養(yǎng)心，加止血藥后適用于氣不攝血的紫斑。5）常用藥：黨參、茯苓、白術(shù)、甘草補氣健牌當(dāng)歸、黃芪益氣生血酸棗仁、遠志、龍眼肉補心益脾，安神定志木香理

30、氣醒脾仙鶴草、棕櫚炭、地榆、蒲黃、茜草根、紫草止血消斑6）主要加減：若兼腎氣不足而見腰膝酸軟者，可加山茱萸、菟絲子、續(xù)斷補益腎氣。上述各種證候的紫斑，兼有齒衄且較甚者，可合用漱口藥：生石膏30g、黃柏15g、五倍子15g、兒茶6g，濃煎漱口，每次510分鐘。 【預(yù)防調(diào)護】一、注意飲食有節(jié)，起居有常，勞逸適度。宜進食清淡、易于消化、富有營養(yǎng)的食物，如新鮮蔬菜、水果、瘦肉、蛋等，患食辛辣香燥、油膩炙煿之品，戒除煙酒。二、避免情志過極。對血證患者要注意精神調(diào)攝，消除其緊張、恐懼、憂慮等不良情緒。三、注意休息，重者應(yīng)臥床休息嚴(yán)密觀察病情的發(fā)展和變化，若出現(xiàn)頭昏、心慌、汗出、面色蒼白、四肢濕冷、脈芤或細

31、數(shù)等，應(yīng)及時救治，以防產(chǎn)生厥脫之證。四、吐血量大或頻頻吐血者，應(yīng)暫予禁食，并應(yīng)積極治療引起血證的原發(fā)疾病。 【結(jié)語】一、血證以血液不循常道，溢于脈外為共同特點。隨出血部位的不同，常見的血證有鼻衄、齒衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等多種。二、外感、內(nèi)傷的多種病因均會導(dǎo)致血證。三、基本病機可以歸納為火熱熏灼及氣虛不攝兩大類。在火熱之中有實火、虛火之分；在氣虛之中有氣虛和氣損及陽之別。四、治療血證主要應(yīng)掌握治火、治氣、治血三個基本原則。實火當(dāng)清熱瀉火，虛火當(dāng)滋陰降火；實證當(dāng)清氣降氣，虛證當(dāng)補氣益氣；各種血證均應(yīng)酌情選用涼血止血、收斂止血或活血止血的藥物。五、嚴(yán)密觀察病情，做好調(diào)攝護理，對促進血證的治愈有重要意義。 【臨證備要】一、血證是涉及多個臟腑組織，而臨床又極為常見的一類病證。它既可以單獨出現(xiàn)，又常伴見其他病證的過程中。中醫(yī)學(xué)對血證具有系統(tǒng)而有特色的理論認識，積累了豐富的臨床經(jīng)驗，對多種血證尤其是輕中度的出血，具有重要的臨床指導(dǎo)意義。二、在中醫(yī)學(xué)對血證的特色理論中，繆希