1、化膿性骨髓炎?化膿性細(xì)菌侵入骨質(zhì)，引起炎性反應(yīng)，為化膿性骨髓炎。?病變主要為骨髓腔感染。?致病菌 :多數(shù)是金黃色葡萄球菌，其次是溶血性鏈球菌，其它如大腸桿菌，肺炎雙球菌等也可引起。 細(xì)菌侵入途徑大多為血源性，但也可從外界直接侵入。?臨床表現(xiàn)可分為急性和慢性，慢性化膿性骨髓炎大多是因急性化膿性骨髓炎沒(méi)有得到及時(shí)、正確、徹底治療而轉(zhuǎn)變的。急性化膿性骨髓炎?一、病因?金黃色葡萄球菌為最多見(jiàn)（占80 90%），其次為鏈球菌和大腸桿菌。途徑有三：?血源性化膿性細(xì)菌通過(guò)循環(huán)在局部骨質(zhì)發(fā)生病變，即為血源性骨髓炎。感染病灶常為扁桃腺炎、中耳炎、癤、癰等。?外傷性開放性骨折，傷口污染，未經(jīng)及時(shí)徹底清創(chuàng)而發(fā)生感染

2、。?骨骼附近軟組織感染擴(kuò)散引起，如膿性指頭炎引起指骨骨髓炎二、病理?急性血源性化膿性骨髓炎?多發(fā)生于兒童及青少年，起始于長(zhǎng)骨的干骺端。多有嚴(yán)重的毒血癥表現(xiàn)，以后膿腫擴(kuò)大依局部阻力大小而向不同方向蔓延(圖 )。?急性骨髓炎以骨質(zhì)吸收、破壞為主。慢性骨髓炎以死骨形成和新生骨形成為主。三、臨床表現(xiàn)及診斷?全身癥狀在急性血源性骨髓炎，全身癥狀嚴(yán)重。前軀癥狀有全身倦怠，繼以全身酸痛，食欲不振，畏寒，嚴(yán)重者可有寒戰(zhàn)，多有馳張性高熱達(dá)39 41，煩燥不安，脈搏快弱，甚至有譫妄， 昏迷等敗血癥現(xiàn)象，亦可出現(xiàn)腦膜刺激癥狀。此病人往往有貧血脫水和酸中毒。外傷后引起的急性骨髓炎，一般全身癥狀較輕。?局部癥狀血源性骨

3、髓炎早期有局部劇烈疼痛和跳痛，肌肉有保護(hù)性痙攣，肢體不敢活動(dòng)?；疾磕[脹及壓痛明顯。 如病灶接近關(guān)節(jié)， 則關(guān)節(jié)亦可腫脹， 但壓痛不顯著。 當(dāng)膿腫穿破骨質(zhì)、骨膜至皮下時(shí)，即有波動(dòng)，穿破皮膚后，形成竇道，經(jīng)久不愈。在外傷性骨髓炎，有開放骨折及軟組織損傷等。?X 線檢查發(fā)病后 3 周左右可有骨質(zhì)脫鈣、破壞。?化驗(yàn)檢查 血培養(yǎng)陽(yáng)性及藥物敏感試驗(yàn)，選用有效藥物。血化驗(yàn)中白血球及中性多核白血球均增高，一般有貧血。 ?必要時(shí)，局部穿刺抽取膿液作細(xì)菌培養(yǎng)。?急性血源性骨髓炎應(yīng)與下列疾患鑒別：?1.蜂窩組織炎，全身中毒癥狀較輕，局部炎癥較廣泛，壓痛范圍也較大。?2.急性化膿性關(guān)節(jié)炎，腫脹、壓痛在關(guān)節(jié)間隙而不在骨端

4、，關(guān)節(jié)動(dòng)度幾乎完全消失，有疑問(wèn)時(shí)，關(guān)節(jié)腔穿刺抽液檢查可明確診斷。?3.風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，一般病情較輕，發(fā)熱較低，局部癥狀亦較輕，病變部位在關(guān)節(jié)，且常有多個(gè)關(guān)節(jié)受累。四、并發(fā)癥?由于感染引起骨質(zhì)破壞，形成死骨，常轉(zhuǎn)為慢性化膿性骨髓炎，影響功能。常見(jiàn)的并發(fā)癥為：?化膿性關(guān)節(jié)炎。?病理骨折。?肢體生長(zhǎng)障礙，患肢變短；或因骨骺附近炎癥，血液供給豐富，使骨骺生長(zhǎng)較快，患肢反而稍長(zhǎng)。有時(shí)亦因骨骺部分受累，形成畸形生長(zhǎng)，如膝內(nèi)翻或外翻等。?關(guān)節(jié)攣縮及強(qiáng)直。?外傷性骨髓炎常因感染而有骨折延遲連接和不連接，以及關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等。五、治療?1.全身支持療法充分休息與良好護(hù)理，注意水、電解質(zhì)平衡，少量多次輸血，預(yù)防發(fā)生褥

5、瘡及口腔感染等，給予易消化的富于蛋白質(zhì)和維生素的飲食，使用鎮(zhèn)痛劑。?2.藥物治療 及時(shí)、足量、廣譜抗菌素，據(jù)培養(yǎng)和藥調(diào)整?？咕貞?yīng)繼續(xù)使用至體溫正常、癥狀消退后 2 周左右。?3.局部治療 限制活動(dòng)，抬高患肢，防止畸形，減少疼痛和避免骨折。形成膿腫，切開引流，鉆洞開窗，閉式滴注引流。慢性化膿性骨髓炎?慢性化膿性骨髓炎是急性化膿性骨髓炎的延續(xù)，一般癥狀限于局部，往往頑固難治。?形成慢性骨髓炎常見(jiàn)的原因如下：?在急性期未能及時(shí)和適當(dāng)治療，有大量死骨形成。?有死骨或彈片等異物和死腔的存在。?局部廣泛疤痕組織及竇道形成，循環(huán)不佳，利于細(xì)菌生長(zhǎng)，而抗菌藥物又不能達(dá)到。?病理 :死骨形成，新骨增生，形成包

6、殼（圖），故骨質(zhì)增厚粗糙。如形成竇道，常經(jīng)年不愈。如引流不暢，可引起全身癥狀。?如細(xì)菌毒力較小，或機(jī)體抵抗力較強(qiáng)，膿腫被包圍在骨質(zhì)內(nèi)，呈局限性骨內(nèi)膿腫，稱布勞德氏膿腫 （Brodie's abscess）。常發(fā)生在脛骨上下端，局部紅腫和疼痛。如病變部骨質(zhì)有較廣泛增生，使髓腔消失，循環(huán)較差，發(fā)生堅(jiān)實(shí)性彌散性骨髓炎，稱加利氏骨髓炎（Sclerosingosteomgelitis of Garre ）。最常發(fā)生在股骨和脛骨，以間歇疼痛為主。臨床表現(xiàn)及診斷?進(jìn)入慢性炎癥期，局部腫脹，骨質(zhì)增厚，表面粗糙，有壓痛。如有竇道，傷口長(zhǎng)期不愈，偶有小塊死骨排出。有時(shí)傷口暫時(shí)愈合，但由于存在感染病灶，炎癥

7、擴(kuò)散， 可引起急性發(fā)作，有全身發(fā)冷發(fā)熱，局部紅腫。?由于炎癥反復(fù)發(fā)作，多處竇道，對(duì)肢體功能影響較大，有肌肉萎縮；如發(fā)生病理骨折，可有肢體短縮或成角畸形，關(guān)節(jié)攣縮或僵硬。?X 線可顯示死骨及大量致密新骨，有空腔，如系戰(zhàn)傷，可有彈片存在。布勞德氏膿腫X 線顯示長(zhǎng)骨干骺端有園形稀疏區(qū)，膿腫周圍骨質(zhì)致密。加利氏骨髓炎骨質(zhì)一般較粗大致密，無(wú)明顯死骨，骨髓腔消失。?根據(jù)以往有急性骨髓炎或開放性骨折病史，局部病灶檢查及X 線片表現(xiàn)，不難確診，但仍需與下列病變鑒別。?結(jié)核性骨髓炎有結(jié)核病史。 X 線以骨質(zhì)破壞為主而少有新骨形成。?骨樣骨瘤常易診斷為局限性膿腫，其特征為經(jīng)常性隱痛，夜間疼痛較重， 局部壓痛明顯，

8、但無(wú)紅腫，少有全身癥狀，X 線可提供鑒別依據(jù)。?骨干肉瘤局部及 X 線片表現(xiàn)偶可與骨髓炎混淆。治療?一般采用手術(shù)、藥物的綜合療法，即改善全身情況，控制感染與手術(shù)處理。?藥物應(yīng)用宜根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。?急性復(fù)發(fā)，宜先按急性骨髓炎處理。?無(wú)明顯死骨，癥狀只偶然發(fā)作，而局部無(wú)膿腫或竇道者，宜用藥物治療及熱敷理療，全身休息，一般一、二周后癥狀可消失，無(wú)需手術(shù)。?有死骨、竇道及空洞、異物等，則除藥物治療外，應(yīng)手術(shù)根治。手術(shù)應(yīng)在全身及局部情況好轉(zhuǎn)，死骨分離，包殼已形成，有足夠的新骨，可支持肢體重力時(shí)進(jìn)行。手術(shù)?手術(shù)原則是徹底清除病灶，包括死骨、異物、竇道、感染肉芽組織、疤痕等，術(shù)后適當(dāng)引流，才能完

9、全治愈骨髓炎。骨髓炎手術(shù)一般滲血多，要求盡量在止血帶下進(jìn)行，作好輸血準(zhǔn)備。?病灶清除開放引流法常用奧爾（ orr ）氏開放手術(shù)法，目的在清除病灶，消除死腔，充分引流，以利愈合。即徹底去除竇道、疤痕組織、死骨、異物，刮除死腔中的肉芽組織，切除不健康的骨質(zhì)及空腔邊緣，使之呈碟形。傷口不予縫合，用油紗布填充，外用石膏固定。2周后更換敷料，以后每4 6 周更換一次，直至愈至。?清除病灶、滴注引流法在徹底清除病灶，死腔碟形化后，洗凈傷口，只定點(diǎn)縫合皮膚，不分層縫合。 傷口內(nèi)放兩根細(xì)導(dǎo)尿管或塑料管，術(shù)后其中一根用生理鹽水滴注引流，每 1000毫升生理鹽水內(nèi)加青霉素80 萬(wàn)單位， 一日約2000 毫升， 另

10、一根作負(fù)壓吸引。 由于傷口有充分滴注沖洗引流，感染容易控制，骨腔凝血機(jī)化，而后骨化。?消滅死腔的手術(shù)可用帶蒂肌瓣充填死腔。?病骨切除手術(shù)切除病變部分。?截肢在感染不能控制，患肢功能完全喪失，甚至危及患者生命時(shí)采用?；撔躁P(guān)節(jié)炎?急性化膿性關(guān)節(jié)炎的致病菌多為葡萄球菌，其次為鏈球菌。淋病雙球菌，肺炎雙球菌則很少見(jiàn)?？蔀檠葱?，外傷性或由鄰近的感染病灶蔓延。多見(jiàn)于兒童。外傷性引起者， 多屬開放性損傷。 鄰近感染病灶如急性化膿性骨髓炎，可直接蔓延至關(guān)節(jié)。?細(xì)菌侵入關(guān)節(jié)后，先有滑膜炎，關(guān)節(jié)滲液，關(guān)節(jié)有腫脹及疼痛。病情發(fā)展后，積液由漿液性轉(zhuǎn)為漿液纖維蛋白性，最后則為膿性。 最后發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬。 關(guān)節(jié)化膿后，

11、可穿破關(guān)節(jié)囊及皮膚形成竇道，或蔓延至鄰近骨質(zhì)，引起化膿性骨髓炎?？梢鸩±硇悦摼剩P(guān)節(jié)呈畸形，喪失功能。臨床表現(xiàn)及診斷?急性期主要癥狀為中毒的表現(xiàn)，患者突有寒戰(zhàn)高熱，全身癥狀嚴(yán)重，小兒患者則因高熱可引起抽搐。 局部有紅腫疼痛及明顯壓痛等急性炎癥表現(xiàn)。關(guān)節(jié)液增加， 有波動(dòng)，如髕骨漂浮征。病人常將膝關(guān)節(jié)置于半彎曲位，使關(guān)節(jié)囊松弛，以減輕張力。如長(zhǎng)期屈曲，必將發(fā)生關(guān)節(jié)屈曲攣縮，關(guān)節(jié)稍動(dòng)即有疼痛，有保護(hù)性肌肉痙攣。?診斷主要根據(jù)病史，臨床癥狀及體征，應(yīng)作血液及關(guān)節(jié)液細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。X 線在早期幫助不大，僅見(jiàn)關(guān)節(jié)腫脹；可有骨質(zhì)脫鈣，關(guān)節(jié)間隙狹窄， 晚期關(guān)節(jié)骨性或纖維強(qiáng)硬及畸形等，有新骨增生現(xiàn)象，

12、但死骨形成較少。?急性化膿性關(guān)節(jié)炎應(yīng)與急性化膿性骨髓炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核性關(guān)節(jié)炎以及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎相區(qū)別。治療?治療原則是早期診斷，及時(shí)正確處理，保全生命與肢體，保持關(guān)節(jié)功能。?全身治療與急性化膿性骨髓炎同。?局部治療包括關(guān)節(jié)穿刺，患肢固定及手術(shù)切開引流等。盡量抽出關(guān)節(jié)液，注入抗菌素，每日進(jìn)行一次，如為膿汁或傷后感染，應(yīng)及早切開引流，將滑膜縫于皮膚邊緣。關(guān)節(jié)腔內(nèi)不放引流物。?患肢適當(dāng)固定或牽引，以減輕疼痛，并保持功能位置，防止攣縮畸形或糾正已有的畸形。一旦急性炎癥消退或傷口愈合，即開始關(guān)節(jié)的主動(dòng)及輕度的被動(dòng)活動(dòng)。附:關(guān)節(jié)穿刺及切開引流術(shù)?急性化膿性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)積液，常需作關(guān)節(jié)穿刺抽液，以便確

13、診，必要時(shí)可進(jìn)行關(guān)節(jié)沖洗并注入藥物進(jìn)行治療。關(guān)節(jié)積膿，則需作關(guān)節(jié)切開引流術(shù)。?一、關(guān)節(jié)穿刺及切開引流術(shù)注意事項(xiàng)?1.嚴(yán)格無(wú)菌操作。 2.防止損傷重要組織。關(guān)節(jié)穿刺切開的方向和部位，應(yīng)從關(guān)節(jié)最表淺而直接的徑線進(jìn)入。3.穿刺時(shí)宜用稍粗的針頭，便于抽液和沖洗。4.切開后應(yīng)保持引流通暢，必要時(shí)用腸線將關(guān)節(jié)滑膜與皮膚縫合數(shù)針。 5.術(shù)后用夾板，石膏托或皮膚牽引，保持關(guān)節(jié)于功能位，待感染控制后，開始關(guān)節(jié)活動(dòng)，以防關(guān)節(jié)粘連僵硬。?二、麻醉?1.關(guān)節(jié)穿刺前用小針頭在進(jìn)針處皮內(nèi)至關(guān)節(jié)囊注射1%普魯卡因35 毫升。?2.關(guān)節(jié)切開引流：下肢關(guān)節(jié)切開一般可用腰麻；上肢關(guān)節(jié)切開可用臂叢麻醉，必要時(shí)可用全麻。三、肩關(guān)節(jié)穿

14、刺及切開引流術(shù)?穿刺常由關(guān)節(jié)的前方、喙突的下外（三角肌前緣處）垂直向后穿刺（圖） 。?切開引流常用前切口，即沿三角肌胸大肌間溝作長(zhǎng)約5 厘米的弧形切口，切開關(guān)節(jié)囊，用橡皮條引流。?后切口（圖）可由肩胛岡外側(cè)基部向下外作長(zhǎng)約 4 5 厘米的切口， 分開三角肌， 外旋上臂，于岡下肌與小園肌之間， 肱骨大結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)， 切開關(guān)節(jié)囊放入橡皮條引流， 注意切口不可過(guò)下，以免損傷腋神經(jīng)。四、肘關(guān)節(jié)穿刺及切開引流術(shù)?穿刺 屈肘 90 度，在關(guān)節(jié)后方尺骨鷹咀突橈側(cè)，橈骨頭與肱骨外髁之間進(jìn)針（圖）。?切開引流以上述穿刺點(diǎn)為中心，在關(guān)節(jié)近伸直位，作長(zhǎng)約4 厘米的縱切口，切開關(guān)節(jié)囊放入橡皮條引流（圖） 。五、腕關(guān)節(jié)穿刺

15、及關(guān)節(jié)引流術(shù)?穿刺 在腕背伸拇長(zhǎng)肌腱與固有示指肌腱之間，腕關(guān)節(jié)間隙處進(jìn)針，亦可由尺側(cè)向橫的方向進(jìn)針（圖）。?切開引流于腕背伸拇長(zhǎng)肌與固有伸示指肌腱間，作長(zhǎng)約3 厘米的波形切口，切開腕背側(cè)韌帶，牽開肌腱，再切開關(guān)節(jié)囊，用橡皮條引流，注意勿切開腱鞘（圖）。六、髖關(guān)節(jié)穿刺及切開引流術(shù)?穿刺 經(jīng)關(guān)節(jié)前方穿刺法，即在腹股溝韌帶中點(diǎn)的下外約2 厘米股動(dòng)脈的外側(cè)垂直進(jìn)針（圖）。?切開引流常取前切口，但切口應(yīng)較小，由髖前上棘稍下，沿縫匠肌與闊筋膜張肌之間向下，作長(zhǎng)約68 厘米切口，向外牽開闊筋膜張肌，向內(nèi)牽開縫匠肌，露出股直肌并向內(nèi)牽開，顯露和切開關(guān)節(jié)囊（圖） 。七、膝關(guān)節(jié)穿刺及切開引流術(shù) ?穿刺從髕骨上緣外側(cè)向內(nèi)下，或從髕骨上緣內(nèi)側(cè)向外側(cè)穿刺（圖）。也可從髕骨內(nèi)下緣向外上穿刺。?切開引流于髕韌帶及髕骨兩側(cè)約1 厘米的縱切口，切開皮膚，筋膜，關(guān)節(jié)囊及滑膜進(jìn)入關(guān)節(jié)腔（圖）。用腸線將滑膜與皮膚縫合數(shù)針，以保持引流通暢。書是我們時(shí)代的生命 別林斯基書籍是巨大的力量 列寧書是人類進(jìn)步的階梯 高爾基書籍是人類知識(shí)的總統(tǒng)