1、【精品文檔】如有侵權(quán)，請聯(lián)系網(wǎng)站刪除，僅供學習與交流執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊變更申請表.精品文檔.醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表姓 名： 醫(yī)師資格 級別： 類別： 醫(yī)師資格證書編碼： 原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼： 新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼： 填表時間： 年 月 日中華人民共和國衛(wèi)生與計劃生育委員會監(jiān)制填 表 說 明1、本表供變更醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊事項使用。 2、一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實，字跡要端正清楚。 3、封面、表1-2由申請人填寫，表3-4由有關(guān)部門填寫，封面的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊主管部門填寫。 4、表內(nèi)的年、月、日時間，一律用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。 5、執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。 6、執(zhí)業(yè)類別請選

2、填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。 7、學歷應填寫與申請類別相應的最高學歷。 8、“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。9、申請變更執(zhí)業(yè)地點的，申請人需在擬變更執(zhí)業(yè)注冊事項中填寫擬變更的醫(yī)療機構(gòu)名稱、登記號、地址及郵政編碼10、填寫欄目中聘用科目時，申請臨床、口腔類別的按醫(yī)療機構(gòu)診療科目名錄一級科目填寫；申請中醫(yī)類別的，按醫(yī)療機構(gòu)診療科目名單二級科目填寫；申請公共衛(wèi)生類別的，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類填寫。11、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。12、執(zhí)業(yè)范圍按衛(wèi)生部關(guān)于醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊中執(zhí)業(yè)范圍的暫行規(guī)定填寫姓 名性 別照片出生年月民 族學 歷所學系、專業(yè)家庭地址及郵政編碼專業(yè)技術(shù)職務任職資格身份證號碼原

3、執(zhí)業(yè)機構(gòu)名稱及登記號原執(zhí)業(yè)機構(gòu)地 址郵政編碼原執(zhí)業(yè)級別原執(zhí)業(yè)類別獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的時間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時間何時何地因何種原因受過何種處罰或處分個 人 工 作 經(jīng) 歷時 間單 位技術(shù)職務證 明 人身體和健康狀 況其他要說明的問題及申請的執(zhí)業(yè)范圍申請人簽字： 年 月 日擬變更注冊事 項 變更注冊理 由 申請人簽字： 年 月 日原執(zhí)業(yè)機構(gòu)意 見負責人： 印 章 年 月 日原執(zhí)業(yè)機構(gòu)上級主管部門審批意 見負責人： 印 章 年 月 日原注冊衛(wèi)生行政部門審批意見 印 章負責人： 年 月 日擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)意 見級別：類別：擬聘用科目：負責人： 印 章 年 月 日擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)上級主管部門審批意 見級別：類別：擬聘用科目：負責人： 印 章 年 月 日衛(wèi)生行政部門審批意 見執(zhí)業(yè)機構(gòu)及登記號： 機構(gòu)地址及郵編： 級別： 類別： 聘用的科目： 印 章負責人： 年 月 日醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師備注沿河縣醫(yī)療、預防、保健機構(gòu)醫(yī)師擬聘用證明姓 名性別出生年月近期二寸免冠正面半身彩色照片畢業(yè)學校畢業(yè)年月醫(yī)學學歷所學系、專業(yè)住所地址郵政編碼聯(lián)系電話移動電話醫(yī)師資格證書編碼 醫(yī)師級別(執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師)醫(yī)師類別(臨