1、 常熟凱蘭集團(tuán)有限公司重大死亡事故分析 事故經(jīng)過 1998年9月28日，常熟凱蘭集團(tuán)有限公司(常熟市緯編總廠，城鎮(zhèn)集體企業(yè))技術(shù)進(jìn)展部發(fā)出節(jié)日期間檢修工作通知，其中一項(xiàng)任務(wù)就是要求污水處理站宋雨觀和周榮祥，再配一名小工于10月1日至10月3日進(jìn)行清水池清理，并明確宋雨觀全面負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)(見附件一)。10月1日上午宋雨現(xiàn)等三人完成清理汽浮池后，下午l時(shí)左右就開頭清理清水池。其中一名外來臨時(shí)雜工徐玉芬頭戴防毒面具(濾毒罐)下池清理。約在下午l時(shí)45分，周榮祥發(fā)覺徐玉芬沒有上來，預(yù)感狀況不好，當(dāng)即喊叫“救命”。這時(shí)二名租用該集團(tuán)公司廠房的個(gè)體業(yè)主施榮耀、邵衛(wèi)金聽見趕到現(xiàn)場(chǎng)。周榮祥即下池營(yíng)救，施榮耀與邵衛(wèi)

2、金在洞口接應(yīng)，在此同時(shí)，污水處理站站長(zhǎng)宋雨觀抓緊到，聽說周榮祥下池后也沒有上來，隨即下池營(yíng)救，并叮囑施與邵在洞口接應(yīng)。宋下洞后，邵跟隨下洞，站在下洞的梯子上，上身在洞外，下身在洞口內(nèi)，當(dāng)宋挾起周榮祥約離池底50公分高處，叫上面的人接應(yīng)時(shí)，因洞口直徑小、(0.6m× 0.6m)，邵衛(wèi)金身體較胖，一時(shí)下不去，接不到，隨即宋也倒下，邵聞到一股臭雞蛋味，意識(shí)到可能有毒氣。在洞口邊的施榮耀拉邵一把說：“宋剛下去，又倒下，不好!快起來”邵當(dāng)即起來。隨后報(bào)警“110”。剛趕到現(xiàn)場(chǎng)的公司保衛(wèi)科長(zhǎng)沈建中見狀后即報(bào)警“119”，懇求營(yíng)救，并分咐帶氧氣呼吸器。45分鐘后，消防人員趕到，救出三名中毒人員，急

3、送常熟市其次人民醫(yī)院搶救。結(jié)果，搶救無效，于當(dāng)天下午2時(shí)50分三人全部死亡。 事故發(fā)生后，常熟市委、市政府領(lǐng)導(dǎo)非常重視，準(zhǔn)時(shí)趕到現(xiàn)場(chǎng)。胡韜副市長(zhǎng)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，馬上了解事故狀況，組織事故調(diào)查，部署善后工作，責(zé)成勞動(dòng)局馬上上報(bào)，要求常熟市電視臺(tái)跟蹤報(bào)道，并通過電視向全市各工礦企業(yè)發(fā)出緊急通知，請(qǐng)各單位以這次重大死亡事故為教訓(xùn)，引以為戒，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，完善管理，嚴(yán)格遵守平安操作規(guī)程，特殊是節(jié)日加班檢修，更要嚴(yán)格監(jiān)督，切實(shí)做好平安生產(chǎn)工作，確保一方平安。 事故緣由 1. 直接緣由：在清水池內(nèi)積聚大量超標(biāo)的硫化氫氣體而又未作排放處理的狀況下，清理工未實(shí)行用切實(shí)有效的防護(hù)用具，貿(mào)然進(jìn)入池內(nèi)作業(yè)，引起硫化氫氣體中

4、毒，是事故發(fā)生的直接緣由。 2. 間接緣由：一是清洗清水池的人員缺乏平安意識(shí)，對(duì)池內(nèi)散發(fā)出來的有害氣體危害的嚴(yán)峻性熟悉不足，違反公司制訂的清洗清水池的作業(yè)方案和操作規(guī)程，在未經(jīng)多次沖水排污，沒有確認(rèn)有無有害氣體的狀況下，人員就下池清洗，結(jié)果造成中毒。二是職工缺乏搶救學(xué)問。當(dāng)?shù)谝粋€(gè)人下池后發(fā)生特別時(shí)，其次個(gè)人未實(shí)行有效個(gè)體防護(hù)措施貿(mào)然下池救人。更為突出的是，當(dāng)兩人已倒在池內(nèi)，并已聞到劇烈的臭雞蛋味時(shí)，作為從事多年清理工作的污水處理站站長(zhǎng)，竟然也未實(shí)行有效個(gè)體防護(hù)措施，跟著盲目下池救人，使事態(tài)進(jìn)一步擴(kuò)大，造成三人死亡。三是公司和設(shè)備修理工程部領(lǐng)導(dǎo)對(duì)清水池中散發(fā)出來氣體的性質(zhì)熟悉不足，不知其危害的嚴(yán)

5、峻性，同時(shí)對(duì)職工節(jié)日加班可能會(huì)消失違章作業(yè)，貪省求快的狀況估量不足，更沒有意識(shí)到違章清池可能造成的嚴(yán)峻后果，放松了訓(xùn)練和現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督。四是出事故當(dāng)天，氣溫較高(31)，加速池內(nèi)硫化氫揮發(fā)，加之池子結(jié)構(gòu)不合理(長(zhǎng)8.3米，寬2.2米，深2米，且封閉型，上面只留有0.6m×0.6m的洞口和在邊上留有的進(jìn)出口管道)，硫化氫氣體無法散發(fā)，造成大量積聚。 3. 綜上所述，發(fā)生這起事故的主要緣由是職工違章操作。 事故的責(zé)任和處理建議 1.直接責(zé)任：根據(jù)該公司污水處理站污水處理治理的暫行規(guī)定，周榮祥是負(fù)責(zé)污水處理的運(yùn)行操作，是直接進(jìn)行污水處理的操作工，周榮祥違反操作規(guī)程，在未經(jīng)反復(fù)沖洗清水池，讓臨時(shí)支

6、配清理清水池的雜工徐玉芬下池清理，致使徐中毒死亡，應(yīng)負(fù)直接責(zé)任，但他在營(yíng)救徐玉芬過程中也遭中毒死亡，故不予追究其責(zé)任。 2.主要責(zé)任：作為負(fù)責(zé)污水處理日常工作的污水處理站站長(zhǎng)宋觀雨，嚴(yán)峻失職。他沒有根據(jù)公司技術(shù)進(jìn)展部下發(fā)的作業(yè)方案和操作規(guī)程執(zhí)行，對(duì)清洗清水池沒有盡到監(jiān)護(hù)的責(zé)任，以致造成這起事故，應(yīng)負(fù)主要責(zé)任。但他在營(yíng)救徐玉芬和周榮祥過程中也遭中毒死亡，故不予追究其責(zé)任。 3.領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任： 主持設(shè)備修理工程部全面工作的副主任盧錦鶴雖然根據(jù)清理清水池方案到現(xiàn)場(chǎng)向宋雨觀按排任務(wù)，測(cè)算工作量，但在詳細(xì)實(shí)施過程中忽視現(xiàn)場(chǎng)平安管理，指導(dǎo)不夠，督促檢查不力，對(duì)這起事故應(yīng)負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議對(duì)盧錦鶴賜予行政記過

7、處分。 總經(jīng)理朱祖麟和分管平安生產(chǎn)工作的副總經(jīng)理邵麗華忽視節(jié)日加班期間的平安生產(chǎn)工作，對(duì)職工平安訓(xùn)練不夠，管理不嚴(yán)，對(duì)這起事故應(yīng)負(fù)肯定的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議對(duì)朱祖麟和邵麗華分別賜予行政警告處分。 防范措施 l.要仔細(xì)吸取深刻教訓(xùn)，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)平安生產(chǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)，健全各項(xiàng)平安規(guī)章制度，修改和完善清理清水池平安操作規(guī)程。全面落實(shí)各級(jí)平安生產(chǎn)責(zé)任制，嚴(yán)格考核。對(duì)違章違紀(jì)嚴(yán)厲處理，決不手軟。 2.加強(qiáng)對(duì)塵毒危害治理。今后凡是有塵毒作業(yè)的必需進(jìn)行檢測(cè)，達(dá)不到國(guó)家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)的，要限期整改。 3.加強(qiáng)對(duì)職工平安生產(chǎn)訓(xùn)練與培訓(xùn)。重點(diǎn)要突出崗位平安生產(chǎn)培訓(xùn)，使每個(gè)職工都能熟識(shí)了解本崗位的職業(yè)危害因素和防護(hù)技術(shù)及搶救學(xué)問，訓(xùn)練職工正確使用個(gè)體防護(hù)用品，訓(xùn)練職工遵章守紀(jì)。 4.強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查。凡是臨時(shí)作出的生產(chǎn)、檢修方案，必需制訂平安措施、強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督，明確負(fù)責(zé)人和監(jiān)護(hù)人，嚴(yán)格按方案和規(guī)程執(zhí)行。 5.企業(yè)要添置必要的檢測(cè)儀器，進(jìn)入管道、密閉容器、地窯等場(chǎng)所作業(yè)，首先了解介質(zhì)的性質(zhì)和危害，對(duì)確有危害的場(chǎng)所要檢測(cè)、查明真相，加強(qiáng)通風(fēng)置換，正確選擇、帶好個(gè)體防護(hù)用具，并