1、急性早幼粒細(xì)胞白血病(APL) 診療(zhnlio)指南北京大學(xué)人民醫(yī)院血液科江濱第一頁，共二十九頁。急性早幼粒細(xì)胞白血病急性早幼粒細(xì)胞白血病(APL)(APL)診療診療(zhnlio)(zhnlio)指南指南第一局部第一局部 初診患者初診患者(hunzh)(hunzh)入院檢查、診斷入院檢查、診斷第二頁，共二十九頁。12345年齡(ninlng)此前有無(yu w)血液病史主要指MDS、MPN等是否為治療(zhlio)相關(guān)性(包括腫瘤放療、化療)有無重要臟器功能不全(主要指心、肝、腎功能有無髓外浸潤(主要指中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病CNSL)1病史采集及重要體征第三頁，共二十九頁。實(shí)驗(yàn)室檢查(jin

2、ch)骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)(包括細(xì)胞(xbo)形態(tài)學(xué)、細(xì)胞(xbo)化學(xué)、組織病理學(xué))血常規(guī)、血生化(shn hu)、出凝血檢查免疫分型細(xì)胞遺傳學(xué)t(15;17) 分子學(xué)檢測：PML-RAR(或少見的PLZF-RAR、NuMA-RAR、NPM-RAR、Stat5bRAR)融合基因、FLT3-ITD基因突變2實(shí)驗(yàn)室檢查第四頁，共二十九頁。3. 3.診斷診斷(zhndun)(zhndun)具有典型(dinxng)的APL細(xì)胞形態(tài)學(xué)表現(xiàn)，細(xì)胞遺傳學(xué)檢查t(15;17)陽性或分子生物學(xué)檢查PML-RAR陽性者為典型APL (非典型APL為少見的PLZF-RAR、NuMA-RAR、NPM-RAR、Stat5b

3、RAR等分子改變 )。 本治療指南只適用于典型APL患者。第五頁，共二十九頁。急性急性(jxng)(jxng)早幼粒細(xì)胞白血病早幼粒細(xì)胞白血病(APL)(APL)診療指南診療指南第二第二(d r)(d r)局部局部 急性早幼粒細(xì)胞白血病急性早幼粒細(xì)胞白血病(APL)(APL)的治療的治療第六頁，共二十九頁。APL能耐受(nai shu)以蒽環(huán)類為根底化療者*不能耐受以蒽環(huán)類為根底(jch)化療者低/中危組(誘導(dǎo)(yudo)前外周血WBC10 109/L)高危組(誘導(dǎo)前外周血WBC10109/L)ATRAATO 治療a* 化療起始時間： 低危組患者可于ATRA誘導(dǎo)72小時后開始，但高危組患者可考

4、慮與ATRA誘導(dǎo)同時進(jìn)行診斷誘導(dǎo)治療骨髓評價初始誘導(dǎo)失敗患者的治療完全緩解穩(wěn)固治療ATRAATO穩(wěn)固治療6個療程 臨床研究 Allo-HSCT誘導(dǎo)治療見APL-2誘導(dǎo)治療見APL-3APL-1穩(wěn)固治療急性早幼粒細(xì)胞白血病( (APL) )的治療具有典型的APL細(xì)胞形態(tài)學(xué)表現(xiàn)：細(xì)胞遺傳學(xué)檢查t15；17陽性分子生物學(xué)檢查PML-RAR陽性a 藥物使用劑量根據(jù)患者具體情況適當(dāng)調(diào)整： ATRA 20mg/m2/d po至血液學(xué)完全緩解 ATO 0.16mg/kg/d ivgtt至血液學(xué)完全緩解第七頁，共二十九頁。* 骨髓評價一般在第46周、血細(xì)胞計數(shù)恢復(fù)后進(jìn)行。 此時，細(xì)胞遺傳學(xué)一般正常；分子學(xué)緩解

5、一般在穩(wěn)固兩療程后判斷 穩(wěn)固治療(zhlio)的目標(biāo)是獲得分子生物學(xué)緩解定性或定量PCR轉(zhuǎn)陰低/中危組(誘導(dǎo)(yudo)前外周血WBC10 109/L)ATRA+ IDA/DNR+ ATO aATRA + IDA/DNR a初始誘導(dǎo)(yudo)失敗骨髓評價*完全緩解穩(wěn)固治療 維持治療見APL-4 臨床研究 Allo-HSCT初始誘導(dǎo)失敗骨髓評價*完全緩解ATRAb + IDA 8-12mg/m2/d或DNR 45-90mg/m2/d3d 共2療程維持治療見APL-4ATO再誘導(dǎo)Allo-HSCTAPL-2a 誘導(dǎo)治療藥物使用劑量： ATRA 20mg/m2/d po至血液學(xué)完全緩解ATO 0.

6、16mg/kg/d ivgtt 至血液學(xué)完全緩解IDA 8-12mg/ m2/d iv第2, 4, 6,或第 8 天DNR 45-90mg/ m2/d iv第2, 4, 6或第 8 天b 穩(wěn)固治療每一療程：ATRA 20mg/ m2/d 口服14天 急性早幼粒細(xì)胞白血病( (APL) )的治療誘導(dǎo)治療能耐受以蒽環(huán)類為根底化療者ATRAb + IDA 8-12mg/m2/d或DNR 45-90mg/m2/d3d 共2療程第八頁，共二十九頁。穩(wěn)固(gngg)治療高危組誘導(dǎo)(yudo)前外周血白細(xì)胞10109/L或FLT3-ITD陽性ATRA + ATO + IDA或DNR aATRA + IDA

7、aATRA + DNR (Ara-C) a完全緩解骨髓( su)評價*初始誘導(dǎo)失敗患者的治療ATRAb + IDA 8-12mg/ m2/d 或DNR 45-90mg/ m2/d 3d+ Ara-C 150mg/ m2/d 7d 共2療程 ATRAb + HHT 4mg/ m2/d 3d + Ara-C 1g/ m2 q12h 3d 1療程 無砷劑者含砷劑者 ATO再誘導(dǎo) Allo-HSCT臨床研究 Allo-HSCT穩(wěn)固后治療見APL-4APL-3能耐受以蒽環(huán)類為根底化療者急性早幼粒細(xì)胞白血病( (APL) )的治療誘導(dǎo)治療a 誘導(dǎo)治療藥物使用劑量： ATRA 20mg/m2/d po 至血

8、液學(xué)完全緩解ATO 0.16mg/kg/d ivgtt 至血液學(xué)完全緩解IDA 8-12mg/ m2/d iv 第2, 4, 6,或第 8 天DNR 45-90mg/ m2/d iv 第2, 4, 6或第 8 天Ara-c 150mg/ m2/d iv 第1-7天 b 穩(wěn)固治療每一療程：ATRA 20mg/ m2/d 口服14天 * 骨髓評價一般在第46周、血細(xì)胞計數(shù)恢復(fù)后進(jìn)行。 此時，細(xì)胞遺傳學(xué)一般正常；分子學(xué)緩解一般在穩(wěn)固兩療程后判斷 穩(wěn)固治療的目標(biāo)是獲得分子生物學(xué)緩解定性或定量PCR轉(zhuǎn)陰第九頁，共二十九頁。為什么要按危險度分層治療(zhlio)(zhlio)LPA 96 PFSLPA 9

9、6 EFS according to presenting WBC count高WBC患者(hunzh)復(fù)發(fā)率高LPA 96_Blood_1999第十頁，共二十九頁。穩(wěn)固化療方案(fng n) LPA 96(fng n) LPA 96與LPA 99LPA 99比較LPA96和LPA99誘導(dǎo)治療均采用AIDA方案ATRA+IDALPA96沒有根據(jù)復(fù)發(fā)危險度進(jìn)行分層穩(wěn)固治療LPA99根據(jù)患者危險度分層，中高?；颊呒佑肁TRA；并加大了化療劑量MTZ 米托蒽醌在穩(wěn)固中僅有1個療程，且在LPA99中未加量，其余(qy)2個療程中IDA加量，說明設(shè)計方案時，研究者對IDA長期生存優(yōu)勢的信心。LPA 99

10、_Blood_2022第十一頁，共二十九頁。LPA 96LPA 96、LPA 99LPA 99的DFSDFS與CIRCIR的比較(bjio)(bjio)LPA99中5年累計復(fù)發(fā)率CIR和無病生存率DFS分別(fnbi)為11%和84%。這一結(jié)果優(yōu)于LPA 96研究的結(jié)果P 值分別為0 .017及 0.03LPA 99_Blood_2022第十二頁，共二十九頁。LPA 99LPA 99中高?；颊?hunzh)(hunzh)5 5年復(fù)發(fā)率仍高！LPA 99_Blood_2022不同(b tn)危險度患者的復(fù)發(fā)率。5年低、中、高?；颊?，累計復(fù)發(fā)率CIR分別為3%、8%、26%。三者間P150mg/d

11、L，PT和APTT值接近正常 每日監(jiān)測DIC直至凝血功能正常 一般不推薦白細(xì)胞別離術(shù)應(yīng)考慮停用ATRA，并密切關(guān)注容量負(fù)荷和肺功能狀態(tài)，盡早使用地塞米松(10mg bid 大于2周)直至低氧血癥解除 中/低危組患者 高危組患者 或復(fù)發(fā)患者 3次預(yù)防性鞘內(nèi)治療 6次預(yù)防性鞘內(nèi)治療 警惕分化綜合癥的發(fā)生通常在初診或復(fù)發(fā)時，與白細(xì)胞10109/L并持續(xù)增長相關(guān)。表 現(xiàn)為發(fā)熱、氣促、低氧血癥、胸膜或心包周圍滲出治療前：心電圖評估QTc間期延長；血電解質(zhì)Ca,K,Mg和肌酐治療期間：維持K離子濃度4mEq/dL；維持Mg濃度1.8mg/dl重新評估患者絕對QTc間期500 msAPLAPL支持治療支持治療第二十六頁，共二十九頁。蒽環(huán)類化療(hu lio)(hu lio)毒性 注意監(jiān)測蒽環(huán)類藥物累積毒性，尤其是高注意監(jiān)測蒽環(huán)類藥物累積毒性，尤其是高?；颊呶；颊?hunzh)(hunzh)和老年患者和老年患者(hunzh)(hunzh)。APL-8第二十七頁，共二十九頁。第二十八頁，共二十九頁。醫(yī)學(xué)專題AML中國診療指南-APL部分內(nèi)容(nirng)總結(jié)急性早幼粒細(xì)胞白血病(APL)。具有典型的APL細(xì)胞形態(tài)學(xué)表現(xiàn)，細(xì)胞遺傳學(xué)