1、精品老年人生活滿意度調(diào)查問(wèn)卷第一部分：您的基本信息1 .您的性別單選題必答題OO2 .您的年齡單選題必答題。4歲及以下。559歲Q0-64歲。5歲及以上3 .您的婚姻狀況單選題必答題d婚。單身O異O偶4 .您的個(gè)人月收入單選題必答題。99元及以下。0001999元C20002999元。30003999元C4000元及以上5 .您的主要收入來(lái)源單選題必答題5女資助6房收入O殳票投資O業(yè)收入C出家補(bǔ)貼Cm工工資6 .您現(xiàn)在的月收入是否可以負(fù)擔(dān)您的月開銷金額單選題必答題C癥全可以，留有富余O沒好可以，沒有困難c有時(shí)可以，有時(shí)不可以，略有困難O不敷出，生活拮據(jù)7 .您的醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)者單選題必答題。社區(qū)

2、5女O自己G新農(nóng)合8 .您覺得對(duì)政府對(duì)自己的住房補(bǔ)助怎么評(píng)價(jià)單選題必答題。艮不錯(cuò)C不錯(cuò)5好。艮不好第二部分：您的生活狀況及滿意度1 .您認(rèn)為自己的老年生活過(guò)的如何單選題必答題O艮幸福C*福5幸福O艮不幸福2 .您對(duì)目前的生活狀況滿意嗎單選題必答題O艮滿意C滿意5滿意O艮不滿意3.您的身體狀況如何單選題必答題3 .您主要的生活困境是什么單選題必答題5活空虛。身體不佳C羥濟(jì)不足CM妻不和C鄰里不和Os子疏遠(yuǎn)4 .您對(duì)自己目前的居住環(huán)境感覺怎么樣單選題必答題O艮滿意。滿意5滿意。艮不滿意5 .您對(duì)社區(qū)的環(huán)境滿意嗎？單選題必答題常滿意。比較滿意。不大滿意O艮不滿意。不關(guān)心6 .如果您生病了怎么辦單選題

3、必答題O要有病就去醫(yī)院，次病去醫(yī)院就醫(yī)，小病去小診所G是在家吃點(diǎn)藥O之任之7 .您生病時(shí)一般誰(shuí)陪您去看?。ǘ噙x題）多選題必答題匚te伴6女匚邰居或朋友二Is戚社區(qū)干部自己去8 .您們家庭成員之間的感情如何單選題必答題C酢常和睦，其樂(lè)融融。匕較和睦5太好O艮不好9 .您目前參加的文化娛樂(lè)活動(dòng)方式是（多選題）多選題必答題電腦上網(wǎng)看電視聽廣播匚社區(qū)服務(wù)二看書看報(bào)Dr棋打牌文藝活動(dòng)匚用法、繪畫、攝影栽花種草匚越商店匚外出旅游其他10 .您同意社區(qū)應(yīng)該多舉辦關(guān)于老年人的活動(dòng)單選題必答題常同意。比較同意。不同意O不關(guān)心11 .如果您有心事會(huì)向誰(shuí)訴說(shuō)（多選題）多選題必答題匚te伴6女匚居二Is戚社區(qū)工作者匚

4、沒有可以訴說(shuō)的人12 .您希望的養(yǎng)老方式是單選題必答題Os己或夫妻倆自己料理。與子女同住O主養(yǎng)老院O青家政保姆照料O他13 .如果您想入住養(yǎng)老院，您能承受的費(fèi)用水平是每人每月為單選題必答題單選題必答題14 .如果您想入住養(yǎng)老院而經(jīng)濟(jì)上有困難，子女能對(duì)您提供幫助嗎。有心愿但子女經(jīng)濟(jì)條件不夠O?女有經(jīng)濟(jì)條件但不愿意15 .今年街道社區(qū)派人來(lái)探望過(guò)您嗎單選題必答題可編輯修改16 .您愿意和子女住在一起嗎單選題必答題O意C不愿意0主房小，分不開。疣所謂17.您是否覺得自己所做的事多半是單調(diào)乏味的單選題必答題18.您覺得生活中經(jīng)常會(huì)遇到令自己開心的事嗎05會(huì)單選題必答題19 .您是否覺得自己在家的權(quán)威不如年輕時(shí)重要單選題必答題20 .您是否為自己年老而煩惱單選