1、12 醫(yī)院感染是伴隨著醫(yī)院的出現(xiàn)而發(fā)生的，本世紀(jì)40年代以 前對(duì)醫(yī)院感染的認(rèn)識(shí)是指醫(yī)院中發(fā)生的傳染病。40年代后， 隨著抗生素的問世和很多先進(jìn)的醫(yī)療手段的不斷出現(xiàn)，人 們對(duì)醫(yī)院感染的性質(zhì)、特點(diǎn)有了新的認(rèn)識(shí)，尤其是近30年 來世界各國(guó)對(duì)此研究有了突飛猛進(jìn)的進(jìn)展，已成為一門新 興的獨(dú)立學(xué)科“醫(yī)院感染學(xué)”。 見表1“傳染病院與醫(yī)院感染學(xué)了區(qū)別”3表表1 1 傳染病學(xué)與醫(yī)院感染學(xué)的區(qū)別傳染病學(xué)與醫(yī)院感染學(xué)的區(qū)別 傳染病學(xué)傳染病學(xué)（LemologyLemology） 醫(yī)院感染學(xué)醫(yī)院感染學(xué)（NosocomiologyNosocomiology） 病原學(xué) 病原體 典型致病菌 條件致病菌為主 病原學(xué)診斷 易于

2、判定 不易判定流行病學(xué) 傳染源 外源性 內(nèi)源性+外源性 傳播方式 常見途徑（如空氣、水、食物） 常為特殊方式（如插入性操作等） 感染對(duì)象 健康人群 病人，尤其免疫低下人群 暴發(fā)頻率 多而明顯 少而不明顯 傳染性 高 低隔離意義 病源性隔離（保護(hù)外界易感人群） 保護(hù)性隔離（保護(hù)病人本人）臨床疾病學(xué) 臨床表現(xiàn) 單純和典型 復(fù)雜和不典型 診斷 臨床和流行病學(xué)分析可確診 需要微生物學(xué)定性、定量、定位分析 治療 較易 較難摘自摘自新編實(shí)用醫(yī)院感染學(xué)新編實(shí)用醫(yī)院感染學(xué)朱士俊主編。朱士俊主編。4 我國(guó)自80年代以來加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)院感染的研究，1986年在衛(wèi)生 部醫(yī)政司領(lǐng)導(dǎo)下建立了全國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)網(wǎng)，加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)院

3、 感染的監(jiān)控，并將醫(yī)院感染列為醫(yī)院分級(jí)管理評(píng)價(jià)的指標(biāo)， 至今各省市都已開展了醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，對(duì)提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量， 合理應(yīng)用抗生素，降低住院費(fèi)用，減少非原發(fā)病死亡以及加 強(qiáng)醫(yī)院管理方面都起到了不可估量的作用，使我國(guó)在醫(yī)院感 染學(xué)的研究和實(shí)踐中有了長(zhǎng)足的進(jìn)步。5一、一、 定義定義醫(yī)院內(nèi)感染（Nosomial Infection）又稱醫(yī)院內(nèi)獲得性感染（Hospital Acqaired Infection,HAI），是指病人在住院期間新出現(xiàn)的或出院后不久就立即發(fā)病的感染，不包括病人在入院前已開始或入院時(shí)已處于潛伏期的感染。6幾個(gè)不同名詞的含義幾個(gè)不同名詞的含義：交叉感染（Cross Infection

4、）：是指在醫(yī)院內(nèi)從他人（病人和工作人員）處獲得而引起的微生物感染。1.自身感染（Self Infection）或稱內(nèi)源性（Endogenous Infection），是指感染的來源來自病人自身，即病人本身已是病原體攜帶者，當(dāng)病人抵抗力下降，長(zhǎng)期使用抗生素，免疫抑制劑或皮質(zhì)激素之后，可引起自身感染。 7環(huán)境感染（Enviromental Infection）：是指接觸污染環(huán)境中的物品或器械，包括微生物氣溶膠在內(nèi)而獲得的感染。醫(yī)源性疾病與醫(yī)源性感染：為了預(yù)防、診斷、治療的目的，采取的多種措施而產(chǎn)生的疾病稱為醫(yī)源性疾病，包括化學(xué)的、物理的以及心理等多方面，其中最主要的是微生物感染。8國(guó)外報(bào)道醫(yī)院感染

5、的發(fā)病率國(guó)外報(bào)道醫(yī)院感染的發(fā)病率317%（99年）年） 美國(guó)5% 英國(guó)7.5% 比利時(shí)10.3% 瑞典17%國(guó)內(nèi)自國(guó)內(nèi)自1983年以來報(bào)道醫(yī)院感染發(fā)病率年以來報(bào)道醫(yī)院感染發(fā)病率5-18%，2001年全國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)中心報(bào)告，醫(yī)院感染現(xiàn)患年全國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)中心報(bào)告，醫(yī)院感染現(xiàn)患率中人次感染率為率中人次感染率為5.22%，例次感染率為，例次感染率為5.58%。醫(yī)。醫(yī)院感染部位前五位為：院感染部位前五位為：- 呼吸道感染12.8% - 手術(shù)部位11.9%- 胃腸道感染10.9%- 皮膚軟組織6.7%- 血液系統(tǒng)感染2.1%二、流行病學(xué)二、流行病學(xué)9 表表2 2 北京兒童醫(yī)院醫(yī)院感染情況（北京兒童醫(yī)院

6、醫(yī)院感染情況（20002000 20012001）年 份感染部位（占總感染率）感染率（% %）例次感染率 （% %）上呼吸道 下呼吸道 胃腸道 泌尿道 手術(shù)傷口皮 膚軟組織血 液其 它2000年 5.35 5.64 64.08 17.15 12.17 1.04 0.70 2.09 2.34 5.182001年 5.06 5.33 66.36 15.99 12.46 0.73 0.31 1.66 2.28 5.61 抽樣漏報(bào)率：20002000年 14.43%14.43%（實(shí)查占98.49%98.49%） （實(shí)查病例大于出月數(shù)的95%95%以上）20012001年 13.70%13.70%（實(shí)查

7、占97.98%97.98%）103. 國(guó)內(nèi)兒科醫(yī)院感染的歷史和現(xiàn)狀國(guó)內(nèi)兒科醫(yī)院感染的歷史和現(xiàn)狀50 60年代在兒科病房院內(nèi)感染伴隨麻疹和腺病 毒肺炎流行，主要微生物為金黃色葡萄珠菌、致 病性大腸桿菌。70年代以來，G-菌感染取代G+菌，已占醫(yī)院內(nèi)感染60 70%，如各類產(chǎn)毒大腸桿菌、沙門氏桿菌、假單胞菌、變形桿菌等，這類菌對(duì)抗生素均有高度耐藥性。11 80年代以來衛(wèi)生部通報(bào)幾次重大院內(nèi)感染幾乎 全發(fā)生在兒科，如內(nèi)蒙某醫(yī)院嬰兒室鼠傷寒暴 發(fā)流行；云南某醫(yī)院嬰兒室柯薩基病毒暴發(fā)流 行；國(guó)內(nèi)幾個(gè)醫(yī)院血液、腎臟科報(bào)告長(zhǎng)氏肺囊 蟲感染院內(nèi)感染；以及97年在深圳婦幼醫(yī)院由 于消毒液配制錯(cuò)誤導(dǎo)致全院性黽形分

8、枝桿菌暴 發(fā)流行等。12三、醫(yī)院內(nèi)感染的微生物學(xué)特點(diǎn)三、醫(yī)院內(nèi)感染的微生物學(xué)特點(diǎn) 引起醫(yī)院感染的病原體可以是典型的致病性微生物，如大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、肝炎病毒等；但最多是由條件致病菌引起，如表皮葡萄球菌、白色念珠菌、綠膿桿菌等，其特點(diǎn)有：1) 條件致病菌占比例較大；2) 常具有耐藥性；3）某些細(xì)菌可在體外生長(zhǎng)，污染環(huán)境、物品， 繼而又可將微生物傳播給易感病人。13四、醫(yī)院內(nèi)感染的傳播途徑四、醫(yī)院內(nèi)感染的傳播途徑 大部分是內(nèi)源性，感染源是病人自己，但也可是 間接引起，如（醫(yī)護(hù)人員手、空氣、引流物、排泄物）。也可小部分是外源性。即通過空氣中飛沫傳播、菌塵傳播。其中要特別警惕是共同媒介傳播，指

9、醫(yī)院內(nèi)的水、食物、血液和血液制品，多種制劑以及一些醫(yī)療設(shè)備等，?？稍斐扇夯蚰晨票┌l(fā)流行，引起嚴(yán)重后果。14五、常見醫(yī)院內(nèi)感染類型五、常見醫(yī)院內(nèi)感染類型傷口感染（無菌傷口感染或術(shù)后其它部位繼發(fā)感染），一般傷口感染（無菌傷口感染或術(shù)后其它部位繼發(fā)感染），一般占醫(yī)院內(nèi)感染占醫(yī)院內(nèi)感染25%25%。影響因素有：切口大小、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)。影響因素有：切口大小、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)室消毒措施、醫(yī)務(wù)人員帶菌狀態(tài)。室消毒措施、醫(yī)務(wù)人員帶菌狀態(tài)。呼吸道感染占醫(yī)院內(nèi)感染呼吸道感染占醫(yī)院內(nèi)感染1520%1520%，在兒科占首位。多為內(nèi)源，在兒科占首位。多為內(nèi)源性感染或危重病人或長(zhǎng)期用抗生素、抗腫瘤藥或免疫低下病性感染或

10、危重病人或長(zhǎng)期用抗生素、抗腫瘤藥或免疫低下病人（原發(fā)或繼發(fā)）。人（原發(fā)或繼發(fā)）。 GoldmanGoldman報(bào)告在NicuNicu主要致病菌有： 1) 銅綠假單胞菌 2) 肺炎桿菌 3) 大腸桿菌 4) 腸桿菌屬 5) 金葡菌1.1. 影響因素有：空氣消毒、通風(fēng)、呼吸道管理、機(jī)械通氣管影響因素有：空氣消毒、通風(fēng)、呼吸道管理、機(jī)械通氣管道消毒。道消毒。15腸道感染，主要是大腸桿菌和沙門氏菌。腸道感染，主要是大腸桿菌和沙門氏菌。 我院90年代初統(tǒng)計(jì)，大便培養(yǎng)：沙門氏菌占42.2%,(其中鼠傷寒16.6%、嬰兒沙門氏菌14.3%、曼哈頓沙門氏菌6.2%為主要菌），其次是腸球菌25.7%，糞酵母菌1

11、6.2%,痢疾11.6%（福氏），大腸桿菌4.3%。鼠傷寒已成為嬰幼兒特別是新生兒病房?jī)?nèi)最危險(xiǎn)的醫(yī)院內(nèi)感染菌。尿路感染：在院內(nèi)占醫(yī)院感染的首位，國(guó)內(nèi)占第尿路感染：在院內(nèi)占醫(yī)院感染的首位，國(guó)內(nèi)占第6 6位，約位，約11%11%。 影響因素：女嬰、不潔尿布、腹瀉患兒、導(dǎo)尿。影響因素：女嬰、不潔尿布、腹瀉患兒、導(dǎo)尿。 感染病原菌主要有： 1) 大腸桿菌 2) 變形桿菌 3) 糞鏈球菌 以上三者共占70%左右。16皮膚和軟組織感染：包括皮膚、粘膜、眼結(jié)膜、皮下組織等。皮膚和軟組織感染：包括皮膚、粘膜、眼結(jié)膜、皮下組織等。 國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)約占國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)約占12%12%，久病臥床及新生兒病房高達(dá)，久病臥床及新生兒

12、病房高達(dá)30%30%，內(nèi)科，內(nèi)科5 5 10%10%。主要病原體有：。主要病原體有： 1) 金葡菌26% 2) 表葡菌25% 3) 糞鏈球菌13% 其它尚有肺炎桿菌、大腸、變形、銅綠。霉菌和皰疹病毒感染也常有報(bào)導(dǎo)。 影響因素：影響因素： 1) 局部壓迫，血液循環(huán)不佳 2) 出汗 3) 褥瘡 4) 肌肉注射等其它還有菌血癥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、骨、關(guān)節(jié)系統(tǒng)等，這其它還有菌血癥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、骨、關(guān)節(jié)系統(tǒng)等，這些些都和原發(fā)病、手術(shù)或治療有關(guān)。都和原發(fā)病、手術(shù)或治療有關(guān)。17六、醫(yī)院內(nèi)感染的重點(diǎn)科室六、醫(yī)院內(nèi)感染的重點(diǎn)科室1. 新生兒病房（包括嬰兒室）2. Icu（包括Nica、Picu、ccu、

13、Sicu、Ncu） 3. 手術(shù)室； 4. 燒傷病房； 5. 心血管外科； 6. 骨外科； 7. 骨髓和器官移植部門； 8. 血液透析。18七、醫(yī)院內(nèi)感染的監(jiān)測(cè)七、醫(yī)院內(nèi)感染的監(jiān)測(cè)1.各系統(tǒng)感染的監(jiān)測(cè)： 1) 原發(fā)感染; 2) 癥狀體征； 3) 實(shí)驗(yàn)室； 4) 分析及診斷標(biāo)準(zhǔn)。 2.各病房的院內(nèi)感染率；各科室的院內(nèi)感染率。 3.醫(yī)院內(nèi)感染細(xì)菌學(xué)分析及藥物敏感試驗(yàn)。 4.醫(yī)院內(nèi)感染細(xì)菌學(xué)分析及藥物敏感試驗(yàn)。 5.醫(yī)院感染率的統(tǒng)計(jì)，包括發(fā)病率(%)，例次發(fā)病(%)， 現(xiàn)患率，漏報(bào)率(%)，估計(jì)發(fā)病率(%)及實(shí)際發(fā)病率(%) （見計(jì)算方法）。 6.醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生原因及影響結(jié)果。（見表2-7）19醫(yī)院感

14、染率的計(jì)算（一）醫(yī)院感染率的計(jì)算（一）發(fā)病率（發(fā)病率（% %）= =（同一時(shí)期內(nèi)）新發(fā)生醫(yī)院感染例數(shù)（同一時(shí)期內(nèi)）新發(fā)生醫(yī)院感染例數(shù)（同一時(shí)期內(nèi)）住院（或出院）病人數(shù)（同一時(shí)期內(nèi)）住院（或出院）病人數(shù)100%100%例次發(fā)病率（例次發(fā)病率（% %）= =（同一時(shí)期內(nèi)）新發(fā)生醫(yī)院感染例次數(shù)（同一時(shí)期內(nèi)）新發(fā)生醫(yī)院感染例次數(shù)（同一時(shí)期內(nèi)）住院（或出院）病人數(shù)（同一時(shí)期內(nèi)）住院（或出院）病人數(shù)100%100%（同一時(shí)期內(nèi)）實(shí)際（發(fā)生和治愈）（同一時(shí)期內(nèi)）實(shí)際（發(fā)生和治愈） 醫(yī)院感染病人數(shù)醫(yī)院感染病人數(shù)（同一時(shí)期內(nèi)）住院（或出院）病人數(shù)（同一時(shí)期內(nèi)）住院（或出院）病人數(shù)100%100%現(xiàn)患率（現(xiàn)患率（

15、% %）= =20漏報(bào)率（漏報(bào)率（%）=漏報(bào)病例數(shù)漏報(bào)病例數(shù)已報(bào)病例數(shù)已報(bào)病例數(shù)+漏報(bào)病例數(shù)漏報(bào)病例數(shù)100%100%估計(jì)（實(shí)際）發(fā)病率（估計(jì)（實(shí)際）發(fā)病率（%）=報(bào)告發(fā)病報(bào)告發(fā)病1-漏報(bào)率漏報(bào)率“實(shí)際實(shí)際”發(fā)病率（發(fā)病率（%）=估計(jì)發(fā)病率估計(jì)發(fā)病率報(bào)告發(fā)病率報(bào)告發(fā)病率報(bào)告病例率報(bào)告病例率醫(yī)院感染率的計(jì)算（醫(yī)院感染率的計(jì)算（二）21表表3 3 不同科別住院死亡病例醫(yī)院感染情況不同科別住院死亡病例醫(yī)院感染情況 科 別 死亡人數(shù) 感染人數(shù) 感染率（%） 構(gòu)成比（%） 內(nèi)內(nèi) 科科 241 92 38.2 59.7 外外 科科 33 21 63.6 13.6 傳染科傳染科 22 7 31.8 4.6

16、中醫(yī)科中醫(yī)科 39 8 20.5 5.2 ICU 67 26 38.8 16.9 總總 計(jì)計(jì) 402 154 38.3 100.0摘自中華醫(yī)院感染雜志94（2）：22222表表4 4 死亡病例中院內(nèi)感染率死亡病例中院內(nèi)感染率疾病分類死亡 感染 感染率 構(gòu)成比例數(shù) 例數(shù) （%） （%）新生兒疾病新生兒疾病 180 53 29.4 34.4呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng) 60 25 41.7 16.2消化系統(tǒng)消化系統(tǒng) 15 11 73.3 7.1血液系統(tǒng)血液系統(tǒng) 33 25 75.8 16.2內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)代謝免疫內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)代謝免疫 1 1 100.0 0.7泌尿系統(tǒng)泌尿系統(tǒng) 4 3 75.0 2.0傳染病、寄

17、生蟲病傳染病、寄生蟲病 46 15 32.6 9.7循環(huán)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng) 31 12 38.7 7.8神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng) 24 6 25.0 3.9腫瘤腫瘤 6 3 50.0 2.0中毒中毒 2 0 0 0總計(jì)總計(jì) 402 154 38.3 100.0摘自中華醫(yī)院感染學(xué)雜志94（2）：22223表表5 1095 109名醫(yī)護(hù)人員手帶菌的監(jiān)測(cè)結(jié)果名醫(yī)護(hù)人員手帶菌的監(jiān)測(cè)結(jié)果類別類別監(jiān)測(cè) 合格 不合格 合格率份數(shù) 份數(shù) 份數(shù) （%）醫(yī)師醫(yī)師 46 22 24 47.8346 22 24 47.83護(hù)士護(hù)士 172 114 58 66.28172 114 58 66.28摘自中華醫(yī)院感染學(xué)雜志1995（5）

18、：47頁(yè)24表表6 6 各科室空氣含菌情況各科室空氣含菌情況科 別 含菌量（CFU/m3）科 別 含菌量（CFU/m3）小兒內(nèi)科 2947.8 呼吸內(nèi)科 1286.4嬰兒室 1367 中醫(yī)科 2338.3腹部外科 1557 理療科 690骨科 2882.5 檢驗(yàn)科 493神經(jīng)外科 1997.9 門診部 1956.9燒傷科 1403.9 供應(yīng)室 123.3腎病 神經(jīng)內(nèi)科 2976.9 機(jī)關(guān) 1064.1摘自中華醫(yī)院感染學(xué)雜志94（4）39頁(yè)。25表表7 7 抗生素應(yīng)用情況與醫(yī)院感染的關(guān)系抗生素應(yīng)用情況與醫(yī)院感染的關(guān)系抗生素使用 感染例數(shù) 未感染例數(shù) OR 無 2 159 - 一種 16 163

19、7.80 二種 39 206 15.05三種及以上 18 61 23.45 X2=15.09 P0.01摘自中華醫(yī)院感染學(xué)雜志1994（4）：247頁(yè)。26表表8 8 插管器械檢出細(xì)菌的菌種分布插管器械檢出細(xì)菌的菌種分布物 品標(biāo)本數(shù)銅綠假 葡萄* 肺炎克雷 G氏陽(yáng) 枯草 奈瑟 腸桿菌 嗜麥芽假單胞菌 球菌 伯氏菌 性桿菌 桿菌 氏菌 科細(xì)菌 單胞菌氧氣濕化瓶 52 10 4 7 4 2吸氧管 14 6 2 1吸痰瓶 8 4 3 吸痰管 18 4 3(1) 1 1 2各種引流管 14 2胃管 10 6(2) 2 3導(dǎo)尿管 6 5 1q謠 122 18 20 12 8 5 4 4 2* 20 株葡

20、萄球菌中有15株金黃色葡萄球菌，5 株為表皮葡萄球菌。 （1）全部為表皮葡萄球菌 （2）2 株為表皮葡萄球菌 摘自中華醫(yī)院感染學(xué)雜志94（2）：85。27表表9 9 不同科室醫(yī)院感染的經(jīng)濟(jì)損失不同科室醫(yī)院感染的經(jīng)濟(jì)損失科別 病例（X） 對(duì)照（Y） 差（Z） 比值 T P內(nèi)科內(nèi)科 10819 4404 6415 2.46 3.8491 0.001 外科外科 14213 7346 6867 1.93 5.6918 0.001婦科婦科 2155 1320 835 1.63 4.7715 0.001兒科兒科 2077 1009 1068 2.06 3.7389 0.001普外普外 12478 7238 5240 1.72 5.4353 0.001合計(jì)合計(jì) 10488 5403 5085 1.94 3.6493 0.001摘自中華醫(yī)院感染學(xué)雜志1996（6）：84頁(yè)。28表表10 10 不同感染部位的費(fèi)用不同感染部位的費(fèi)用科別 病例（X） 對(duì)照（Y） 差（Z） 比值 T P傷口 11721 6555