1、循證護理的臨床挑戰(zhàn)探析    1循證護理產生的臨床意義循證護理的產生,對于臨床護理研究和實踐有著深遠的意義,它不僅僅是一種理念,更是高科技時代護理順應時代發(fā)展的必然產物,對于提高臨床護理工作質量、促進護理事業(yè)健康發(fā)展具有重要的現實意義。1.1循證護理產生的歷史背景循證護理是伴隨著循證醫(yī)學的發(fā)展而出現的一門新興的護理學科。循證醫(yī)學(evidence-basedmedicine,EBM)是1991年加拿大學者Guyatt最先使用,1992年加拿大Lsackett等對循證醫(yī)學的概念進行了整理和完善,其核心思想是審慎地、明確地、明智地應用當代最佳證據,對個體病人

2、醫(yī)療做出決策2。隨著循證醫(yī)學理念的提出,1993年英國Cochrane成立了協(xié)作網,加拿大國家健康論壇(NationalForumonHealth)積極倡導的一種用實證來決策的文化以及逐漸發(fā)展為循證衛(wèi)生保健(ev-idence-basedhealthcare,EBH),不僅在醫(yī)療領域,而且在護理、公共衛(wèi)生領域產生了依據實證來決策的新理念13。循證護理的出現,有著與傳統(tǒng)護理不可比擬的優(yōu)勢,它借助于循證醫(yī)學中系統(tǒng)評價,更科學系統(tǒng)地評估病人的實際情況,以對其采取最優(yōu)的護理方法?？傊?循證護理的產生既發(fā)揚了自然科學實踐與理性的傳統(tǒng),又體現了現代護理對病人個人價值觀和期待的重視。1.2循證護理的內涵循證

3、護理,我們簡單地可以理解為循證證據的護理,指護士慎重、準確、明確地應用當前所獲得的最好的研究證據,結合護理人員的專業(yè)技能和臨床經驗,考慮病人的價值和意愿,三者結合,制定出適合病人實際情況的護理計劃,并提供相應的護理措施2,4。循證護理包含了3個要素:可利用的最適宜的護理研究依據;護理人員的個人技能和臨床經驗;病人的實際情況、價值觀和愿望。這3個要素必須有機地結合起來,樹立以研究指導實踐、以研究帶動實踐的觀念,護理學科才能進步5。循證護理的倡導者Nancy6說:“臨床護士如果關心的是臨床工作,那么必須涉及循證護理?！弊o士發(fā)現和使用科學文獻,以減少臨床決策的不確定性7,對臨床護士必然提出更高的要求

4、。循證護理不只強調個人經驗或臨床研究依據,而是兩者缺一不可,過去的護理只強調以個人經驗為主,難免會犯個人經驗主義的錯誤8。對于護士來說,要更好地為病人提供優(yōu)質服務,就要具備較高的職業(yè)素養(yǎng)和專業(yè)水平,就必須不斷學習、終身學習。2循證護理對臨床護理的新挑戰(zhàn)長期以來,經驗和直覺式護理在護理人員的頭腦中根深蒂固。隨著護理學的發(fā)展及護理模式的改變,僅憑經驗進行護理已成為歷史。循證護理就是遵循和應用科學依據最有效的護理方法,這是對傳統(tǒng)護理理論的新挑戰(zhàn)8。2.1循證護理對護理學科的挑戰(zhàn)循證護理的產生和發(fā)展,使得護理學科面臨著一個嶄新的時代。循證護理將護理研究和護理實踐有機的結合起來,使護理真正成為一門以研究

5、為基礎的專業(yè),證明了護理對健康保健的獨特貢獻,并支持護理人員尋求進一步的專業(yè)權威和自治。循證護理為臨床實踐制定指南,改變了臨床護士以經驗和直覺為主的習慣和行為5。長期存在的經驗式和現代護理百家爭鳴局面阻礙了以科學為基礎進行護理決策的行為方式。2.2循證護理對護理管理的挑戰(zhàn)英國利物浦大學的Caine和Kenrick在護理管理者促進循證護理的角色研究中,通過對臨床護理管理者在預算分配、目標和政策制定等方面的調查表明,臨床護理管理者如果試圖用職位和組織權威來促進循證護理的實踐必將面臨著失敗9。他們認為,護理管理者的領導方式應變革為:具有遠見、有批判性分析能力、善于認識下屬、注重激勵下屬的創(chuàng)造力、敢于

6、授權部下等。由此可見,護理管理者運用循證護理的理念進行臨床護理管理,管理者除了要明確工作目標、任務和要求及所管的人力、物力、設備條件外,同時要善于賞識下屬,運用授權技巧,將權力和任務因地制宜、人盡其才的委托于能勝任的下屬,發(fā)揮她們的創(chuàng)造能力和管理能力。美國的一項研究表明,護理管理者行之有效的管理方法必須是授權他人挑戰(zhàn)工作過程激發(fā)工作熱情榜樣作用激勵作用等7。2.3循證護理對護理教育的挑戰(zhàn)臨床教育是學生將前期基礎理論知識運用到實踐,是從課堂走向臨床的關鍵。所謂國運興衰系于教育、教育振興系于教師。循證護理的新觀點中要求臨床護理教育者在課程的設置、教學方法和教學環(huán)境中應使學生轉變觀念,運用批判性的思

7、維對現存的實踐模式進行重新評價,利用所學知識和最新信息大膽探索,善于運用最佳研究證據來解決實際問題,在將來的護理實踐中不斷改進護理質量。批判性思維同時也要求護士通過學習護理以外的知識擴大知識面,培養(yǎng)綜合分析問題的能力,適應多變的情況和特點,利用最新方法更有效地解決實際問題8。從20世紀50年代以來,我國護理教育以中等職業(yè)教育為主,護理隊伍的整體素質與實際需求存在距離,大多數受中等教育的護士不能有效地閱讀和利用國內外的專業(yè)文獻,評價科研成果,更不能將科研成果運用于臨床,解決實際中的問題。研究報道,我國護理人員所受的教育并沒有為他們準備文獻回顧、科研設計、科研評鑒方面的指南,因此護理人員很少在進行

8、護理干預之前進行實證的回顧,也很少開展試驗性設計的研究10。20世紀80年代中期我國高等護理教育得以恢復,20世紀90年代起我國的護理科研項目逐步增加,護理人員更多地投入護理科研中11,科研文章的數量較以往顯著增加,但護理實踐中對科研結果的應用與科研的迅速發(fā)展兩者并不平行進行12。目前在很多護校未能將文獻檢索、計算機、外語等相關課程納入教學計劃,這就需要在教育內容方面進行調整、改進與充實。臨床護士學歷偏低、缺乏計算機和統(tǒng)計學的基礎知識,加上護士缺編導致的日常工作壓力增大,再教育空間小。因此,目前我國護理專業(yè)發(fā)展的現狀呼喚護理的科學性和有效性13。3循證護理的進展近幾年來,循證護理觀念在護理領域

9、逐步興起。自20世紀90年代發(fā)展至今,已經粗具規(guī)模。英國創(chuàng)辦了循證護理雜志,一些國家專門建立了循證護理學中心,或附設于循證醫(yī)學中心,或為其下屬的一部分,但更多國家的護士才剛剛開始接觸到“循證”這一概念。中國循證護理中心于1999年3月正式注冊成為國際循證醫(yī)學協(xié)作網的第14個中心,總部設在四川大學華西醫(yī)院4。3.1循證護理的實踐方法循證護理模式包括4個連續(xù)過程:循證問題、循證支持、循證觀察和循證應用。確定護理實踐中的問題是循證護理研究的第一步。循證問題包括實踐問題和理論問題,指由護理實踐提出的對護理行為模式的疑問和某一時間有關的前瞻性的理論發(fā)展,如對于孕產婦最難解決的問題是分娩時的陣痛以及由此產

10、生的焦慮和恐懼心理等問題。據此提出最佳護理問題,找出相關的資料,進行實證文獻檢索及循證支持,得到相關的證據,設計合適的觀察方法并在小范圍內實施,以改變實踐模式。如臨床研究、特殊人群的試驗性調查、模式改變后的影響和穩(wěn)定性的調查、護理新產品的評估、成本效益分析、病人或工作人員問卷調查等。在循證支持和循證觀察所獲得信息基礎上,對所要改變的護理干預或行為進行批判性的分析,如“是否是最佳的護理行為方式?他基于什么證據?”同時護理人員有責任將結果及時在醫(yī)院內部或在國家和地區(qū)間交流,也可以出版相關文獻的方法進行交流與推廣?？傊?運用循證護理的3個要素將嚴格評價出真實可靠的最佳證據、最佳成果應用于臨床護理決策,服務于護理實踐14。開展循證護理,應該是一個系統(tǒng)的過程,需要一定的學術基礎、合作氛圍、協(xié)作網絡,還需要豐富的資料來源,并有實踐驗證的過程15。3.2循證護理的發(fā)展現狀目前循征醫(yī)學已成為醫(yī)療領域發(fā)展的主流,循征護理使護士以最新最科學的方法實施治療方案,加強了醫(yī)護間的協(xié)調和護理的科學性5。由于循征護理實踐的變異性較大,在臨床決定時常缺乏可靠的實證依據,如標本的收集在什么時間最合適,如何增加病人的依從性,如何獲得病人家屬最大的支持,等等13。我國地域廣,各地區(qū)的護理隊伍的素質和教育也參差不齊,目前為了盡快改善護理隊伍的現狀,已經采取了多種形式,提高護理人員的自身素質,為循證護