1、Dr. Rudolf VirchowDr. Rudolf Virchow (1821-1902)Medicine & PhysicianMedicine & PhysicianVirchows TriadVirchows Triad病病 理理 DVT-PTEDVT-PTE的病理生理學(xué)發(fā)展與演變的病理生理學(xué)發(fā)展與演變循環(huán)功能障礙循環(huán)功能障礙 機(jī)械阻塞機(jī)械阻塞 神經(jīng)體液因素神經(jīng)體液因素低低 氧氧 肺動(dòng)脈肺動(dòng)脈 收縮收縮肺循環(huán)阻力肺循環(huán)阻力肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓右室后負(fù)荷右室后負(fù)荷 右室擴(kuò)大右室擴(kuò)大右心功能不全右心功能不全 室間隔左移室間隔左移左室功能受損左室功能受損心輸出量心輸出量體

2、循環(huán)低血壓體循環(huán)低血壓 休克休克肺血流減少，肺血流減少， 肺泡死腔量增大肺泡死腔量增大血流重新分布血流重新分布 通氣血流比例失調(diào)通氣血流比例失調(diào) 右房壓升高右房壓升高 卵圓孔開放卵圓孔開放 心內(nèi)右向左分流心內(nèi)右向左分流 神經(jīng)體液因素神經(jīng)體液因素 支氣管痙攣支氣管痙攣肺泡表面活性物質(zhì)減少肺泡表面活性物質(zhì)減少毛細(xì)血管通透性增高毛細(xì)血管通透性增高肺泡萎陷肺泡萎陷 肺水腫肺水腫 肺出血肺出血 肺不張肺不張呼吸功能障礙呼吸功能障礙(PO2PCO2)少見肺氧供肺動(dòng)脈支氣管動(dòng)脈肺泡內(nèi)氣體 肺梗死肺梗死肺血供肺動(dòng)脈支氣管動(dòng)脈 返回返回 非特異性改變，需與非特異性改變，需與 病情相結(jié)合進(jìn)行分析病情相結(jié)合進(jìn)行分析

3、 非特異性改變，需與非特異性改變，需與 病情相結(jié)合進(jìn)行分析病情相結(jié)合進(jìn)行分析病例病例- -心電圖心電圖 1（ECG 1）V1V2V4V3IIIIII膈肌抬高膈肌抬高肋膈角鈍肋膈角鈍楔形陰影楔形陰影肺動(dòng)脈段肺動(dòng)脈段膨膨 隆隆心界擴(kuò)大心界擴(kuò)大病例病例- -胸部胸部X X線平片線平片1 ( (Chest X-ray 1) )病例病例- -胸部胸部X X線平片線平片2 ( (Chest X-ray 2) )區(qū)域性肺血管紋理變細(xì)、稀疏或消失，肺野透亮度增加區(qū)域性肺血管紋理變細(xì)、稀疏或消失，肺野透亮度增加（肺血管阻塞征）（肺血管阻塞征）血漿D-二聚體（D-dimer)是這樣產(chǎn)生的右心房?jī)?nèi)附壁血栓病例病例-

4、 -超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖 1 1（UCG 1UCG 1） 病例病例- -超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖 3（UCG 3） UCGUCG 右房、右室增右房、右室增 大，三尖瓣關(guān)閉不大，三尖瓣關(guān)閉不 全（重度），全（重度），PASP PASP 58mmHg, LVEF70% 58mmHg, LVEF70% 主肺動(dòng)脈內(nèi)騎跨血栓主肺動(dòng)脈內(nèi)騎跨血栓缺點(diǎn)：有創(chuàng)檢查，發(fā)生致命性或嚴(yán)重并發(fā)癥的幾率分別缺點(diǎn)：有創(chuàng)檢查，發(fā)生致命性或嚴(yán)重并發(fā)癥的幾率分別 為為0.1%0.1%和和1.5%1.5%，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥如果其他檢查手段能確診，而且臨床上擬僅采取內(nèi)科如果其他檢查手段能確診，而且臨床上擬僅采取內(nèi)科治療

5、時(shí)，不必進(jìn)行此檢查治療時(shí)，不必進(jìn)行此檢查肺動(dòng)脈造影肺動(dòng)脈造影 PTEPTE診斷的經(jīng)典與參比方法診斷的經(jīng)典與參比方法 敏感性約敏感性約 98%98%，特異性約，特異性約 95-98% 95-98% 直接征象：肺血管內(nèi)造影劑充盈缺損直接征象：肺血管內(nèi)造影劑充盈缺損間接征象：造影劑流動(dòng)緩慢、局部低灌注、靜脈回流延遲間接征象：造影劑流動(dòng)緩慢、局部低灌注、靜脈回流延遲 如缺乏如缺乏PTE的直接征象，不能診斷的直接征象，不能診斷PTE(1) 超聲技術(shù)：超聲技術(shù)：可發(fā)現(xiàn)可發(fā)現(xiàn)95%95%以上的近端下肢靜脈內(nèi)血栓以上的近端下肢靜脈內(nèi)血栓 DVTDVT的特定征象和診斷依據(jù)的特定征象和診斷依據(jù) 靜脈不能被壓陷或靜

6、脈腔內(nèi)無血流信號(hào)靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無血流信號(hào) 對(duì)腓靜脈和無癥狀的對(duì)腓靜脈和無癥狀的DVTDVT，陽(yáng)性率較低，陽(yáng)性率較低(2) MRI：對(duì)急性：對(duì)急性DVT的敏感性和特異性均達(dá)的敏感性和特異性均達(dá)90- 100% 優(yōu)勢(shì)：上肢、盆腔、無癥狀下肢血栓優(yōu)勢(shì)：上肢、盆腔、無癥狀下肢血栓(3) 放射性核素靜脈造影放射性核素靜脈造影：無創(chuàng)，與肺掃描聯(lián)合進(jìn)行：無創(chuàng)，與肺掃描聯(lián)合進(jìn)行(4) 靜脈造影靜脈造影：金標(biāo)準(zhǔn)：金標(biāo)準(zhǔn) 病例- -下肢DVT檢查靜脈充盈缺損DVT下肢彩超 右側(cè)股總、股深、股淺靜脈，腘靜脈血栓形成1 1、一般處理、一般處理 確診或高度疑診患者確診或高度疑診患者 監(jiān)護(hù)：呼吸、心率、監(jiān)護(hù)：呼吸、心率、BP、EKG、ABG 高危肺栓塞收入高危肺栓塞收入ICU 絕對(duì)臥床絕對(duì)臥床 保持大便通暢、避免用力保持大便通暢、避免用力 安慰、適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑安慰、適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑 胸痛：止痛劑胸痛：止痛