1、病例討論主要內容主要內容contentscontents病情發(fā)展病情發(fā)展討論互動討論互動腦梗護理腦梗護理護理事項護理事項病例摘要病例摘要XXXXXX，女，女，6767歲，主因歲，主因“外傷后右髖疼外傷后右髖疼痛伴活動障礙痛伴活動障礙5 5天余天余”，于，于2011-8-12011-8-1日入日入院；院；患者患者5 5天前在家不慎摔倒，致右髖疼痛，無天前在家不慎摔倒，致右髖疼痛，無明顯外傷，伴右側下肢活動障礙，遂入瀏陽明顯外傷，伴右側下肢活動障礙，遂入瀏陽市人民醫(yī)院治療，因血糖控制不佳，轉入我市人民醫(yī)院治療，因血糖控制不佳，轉入我院行進一步治療；院行進一步治療；高血壓病、糖尿病史高血壓病、糖尿病

2、史1010余年，一直用尼群地平余年，一直用尼群地平和咪達普利降壓治療，和咪達普利降壓治療，20072007年行年行胸主動脈支架胸主動脈支架植入術植入術；曾有；曾有“中風中風”病史，右側肢體癱瘓，病史，右側肢體癱瘓，治療后恢復。治療后恢復。 主訴主訴 現(xiàn)病史現(xiàn)病史 既往史既往史病例摘要病例摘要體格檢查體格檢查v 生命體征：T ， 脈搏， 呼吸， 血壓。v ?？茩z查：臥床體位，雙下肢外觀無畸形，右下肢呈外旋外展位，皮溫正常，右足背動脈可觸及，右髖關節(jié)屈曲受限，疼痛明顯。雙下肢感覺正常，雙足五趾活動正常，右下肢較左下肢短縮約1cm。輔助檢查輔助檢查v 尿常規(guī)：蛋白 2+， 葡萄糖1+。v 血沉：23

3、 mm/h, CRP 36.9 mg/L。v 心電圖、超聲心動、雙下肢彩超：未見明顯異常。v 胸片：雙肺紋理增多，心胸比0.6，主動脈影內見支架影，位于T2-T7水平。v 血糖：空腹 12.3 mmol/L ， 早中晚餐后：14.2，15.5，13.5 mmol/L, 調整胰島素劑量至16，16，16，16u。術前血糖控制在 10.6，9.7，9.6，8.1mmol/L.入院診斷入院診斷v 1、右側股骨頸骨折v 2、2型糖尿病v 3、高血壓病v 4、胸主動脈血管支架植入術后病情發(fā)展病情發(fā)展8 8月月8 8日全麻下日全麻下行右髖關節(jié)置行右髖關節(jié)置換術，手術順換術，手術順利，術后送利，術后送PAC

4、UPACU。5 5個小時后麻醉清個小時后麻醉清醒，能簡單與人交醒，能簡單與人交流，可握手，流，可握手，左側左側肢體肌力肢體肌力IIIIII級，級，轉轉回骨科病房，回骨科病房，生命生命體征較平穩(wěn)體征較平穩(wěn)。 手術當晚患手術當晚患者神志欠清，者神志欠清，不能正確分辨不能正確分辨家屬，對答不家屬，對答不切題。切題。術后情況術后情況查體：查體：神志欠清，對答不切題，雙側瞳孔等大等圓、對光反射欠靈敏，伸舌偏斜，左側上下肢肌力0級，上下肢反射消失。頭顱頭顱CTCT：右側顳頂枕葉及外囊區(qū)大面積腦梗塞，大腦中動脈梗塞可能性大。大面積大面積腦梗塞腦梗塞會診意見會診意見神經(jīng)內科神經(jīng)內科心血管內科心血管內科消化內科

5、消化內科脫水降顱壓，護腦，護胃，維持電解質平衡；脫水降顱壓，護腦，護胃，維持電解質平衡；維持血壓在較高水平，維持血壓在較高水平， 保證腦灌注壓；慎用保證腦灌注壓；慎用擴血管藥物，與家屬交代病情，必要時轉科。擴血管藥物，與家屬交代病情，必要時轉科。行行CTACTA（血管成像）明確血管功能及有無血栓（血管成像）明確血管功能及有無血栓和再栓塞風險，他汀藥物穩(wěn)固血栓。和再栓塞風險，他汀藥物穩(wěn)固血栓。檢測血糖，防止低血糖，防止酮癥酸中毒、感染檢測血糖，防止低血糖，防止酮癥酸中毒、感染等并發(fā)癥，注意能量和營養(yǎng)攝入。等并發(fā)癥，注意能量和營養(yǎng)攝入。3改善意識：改善意識：木糖醇木糖醇250ml+ 250ml+

6、醒腦靜醒腦靜30ml Qd30ml Qd； 營養(yǎng)營養(yǎng)：人血白蛋白：人血白蛋白：50ml Q12h50ml Q12h； 復方氨基酸：復方氨基酸：250ml Bid250ml Bid；1 抗感染抗感染：頭孢硫脒：頭孢硫脒2g Qd2g Qd； 抑酸抑酸：泮托拉唑：泮托拉唑 40mg Bid40mg Bid；2 2抗凝抗凝：磺達：磺達 肝葵鈉：肝葵鈉：2.5mg 2.5mg ivgttivgtt； 防繼發(fā)出血，已停；防繼發(fā)出血，已停； 脫水脫水： 甘露醇：甘露醇：125ml Q 8h 125ml Q 8h ； 甘油果糖：甘油果糖：250ml Q12h 250ml Q12h ；4 電解質平衡，能量攝入

7、；電解質平衡，能量攝入； 患者空腹血糖曾低至患者空腹血糖曾低至4.1mmol/L,4.1mmol/L,注意甘精胰島素用量，防止低血糖。注意甘精胰島素用量，防止低血糖。脫水脫水護腦護腦術后用藥術后用藥化驗復查化驗復查化驗化驗復查復查8 8月月1414日：日：肝腎功能：白蛋白肝腎功能：白蛋白34.134.1， 球蛋白球蛋白23.2.23.2.8 8月月11 11日：日：血沉：血沉： 6666 mm/h, CRP mm/h, CRP 111111 mg/L mg/L。肝腎功能：白蛋白肝腎功能：白蛋白29.229.2， 球蛋白球蛋白20.820.8. .8 8月月9 9日：日：血常規(guī)：白細胞血常規(guī)：白細胞 10.310.3* *10109 9 /L. /L. 中性粒中性粒87.0%87.0%。血紅。血紅蛋白蛋白 105g/L.105g/L.；血沉：血沉： 40 mm/h( 0-20), CRP 23 (0-8)mg/L40 mm/h( 0-20), CRP 23 (0-8)mg/L。肝腎功能：白蛋白肝腎功能：白蛋白18.718.7， 球蛋白球蛋白19.319.3. .護理注意事項護理問題護理問題常見問題常見問題1、肺部問題、肺部問題 2、精神焦慮、精神焦慮3、飲食特點、