1、1缺血性卒中長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防缺血性卒中長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防抗血小板治療抗血小板治療SACN.CLO.15.04.04802目錄l 我國(guó)卒中疾病負(fù)擔(dān)重，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，二級(jí)預(yù)防亟待加強(qiáng)我國(guó)卒中疾病負(fù)擔(dān)重，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，二級(jí)預(yù)防亟待加強(qiáng)l 從病理機(jī)制看從病理機(jī)制看長(zhǎng)期抗血小板治療長(zhǎng)期抗血小板治療在卒中二級(jí)預(yù)防中的重要作用在卒中二級(jí)預(yù)防中的重要作用l 卒中長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防中抗血小板藥物的選擇卒中長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防中抗血小板藥物的選擇 阿司匹林的應(yīng)用評(píng)價(jià)阿司匹林的應(yīng)用評(píng)價(jià) 氯吡格雷的應(yīng)用評(píng)價(jià)氯吡格雷的應(yīng)用評(píng)價(jià)目錄目錄3目錄l 我國(guó)卒中疾病負(fù)擔(dān)重，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，二級(jí)預(yù)防亟待加強(qiáng)我國(guó)卒中疾病負(fù)擔(dān)重，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，二級(jí)預(yù)防亟待加強(qiáng)l 從病

2、理機(jī)制看長(zhǎng)期抗血小板治療在卒中二級(jí)預(yù)防中的重要作用從病理機(jī)制看長(zhǎng)期抗血小板治療在卒中二級(jí)預(yù)防中的重要作用l 卒中長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防中抗血小板藥物的選擇卒中長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防中抗血小板藥物的選擇 阿司匹林的應(yīng)用評(píng)價(jià)阿司匹林的應(yīng)用評(píng)價(jià) 氯吡格雷的應(yīng)用評(píng)價(jià)氯吡格雷的應(yīng)用評(píng)價(jià)目錄目錄4Lancet 2013:中國(guó)中國(guó)是全世界卒中是全世界卒中發(fā)病率最高發(fā)病率最高的國(guó)家的國(guó)家之一，與蒙古、俄羅斯構(gòu)成重要的發(fā)病帶之一，與蒙古、俄羅斯構(gòu)成重要的發(fā)病帶 2010年按年齡調(diào)整后的卒中發(fā)生率（每年按年齡調(diào)整后的卒中發(fā)生率（每100,000患者患者年）年）Lancet. 2014;383(9913):245-555Lancet

3、2013: 中國(guó)卒中死亡率中國(guó)卒中死亡率低于蒙古和俄羅斯，低于蒙古和俄羅斯，是世界卒中死亡的是世界卒中死亡的次高地帶次高地帶2010年按年齡調(diào)整后的卒中死亡率（每年按年齡調(diào)整后的卒中死亡率（每100,000患者患者年）年）Lancet. 2014 ;383(9913):245-556GBD2010研究提示：研究提示：卒中是我國(guó)卒中是我國(guó)第一位的死亡原因和致殘?jiān)虻谝晃坏乃劳鲈蚝椭職堅(jiān)虬茨挲g調(diào)整后的DALY（/100,000）腦血管疾?。ㄈ毖宰渲小⒊鲅宰渲泻推渌蛟斐傻淖渲校?101.5腰背痛和頸部疼痛1494.1缺血性心臟病1242.5COPD1190.6l DALY：殘疾調(diào)整生命年

4、：殘疾調(diào)整生命年l 死亡原因死亡原因疾病2010年-按年齡調(diào)整后的死亡率（/100,000）卒中126.9 （107.9-135.8）缺血性心臟病70.1（57.2-76.0）COPD70.6（64.0-78.1）GBD：全球疾病負(fù)擔(dān)、傷害及危險(xiǎn)因素研究COPD：慢性阻塞性肺部疾病Lancet 2013;381:1987-20157缺血性卒中患者缺血性卒中患者1年內(nèi)復(fù)發(fā)率為年內(nèi)復(fù)發(fā)率為16%，高?；颊哌_(dá)，高危患者達(dá)20%Stroke. 2011;42(12):3619-20. （ESRS評(píng)分0-2分）（ESRS評(píng)分3-9分）中國(guó)國(guó)家卒中登記（CNSR）數(shù)據(jù)，來(lái)自中國(guó)132家醫(yī)院11384例缺血

5、性腦血管病患者，隨訪1年。1年腦卒中復(fù)發(fā)率 中國(guó)國(guó)家卒中登記（中國(guó)國(guó)家卒中登記（CNSR）數(shù)據(jù)（）數(shù)據(jù)（2007.9-2008.8）N=11,3848在我國(guó)，在我國(guó)，高達(dá)高達(dá)40%的門診卒中患者是的門診卒中患者是復(fù)發(fā)性卒中復(fù)發(fā)性卒中衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程委員會(huì)辦公室 . 腦卒中百問(wèn) 2013.我國(guó)門診卒中患者我國(guó)門診卒中患者二次以上復(fù)發(fā)性卒中二次以上復(fù)發(fā)性卒中 40% 9在美國(guó)，每年在美國(guó)，每年795,000例新發(fā)卒中患者中，例新發(fā)卒中患者中，只有其中的只有其中的25%為復(fù)發(fā)性卒中。為復(fù)發(fā)性卒中。所以，我國(guó)的腦卒中二級(jí)預(yù)防工作亟待加強(qiáng)！所以，我國(guó)的腦卒中二級(jí)預(yù)防工作亟待加強(qiáng)！據(jù)據(jù)2011年

6、美國(guó)缺血性卒中和年美國(guó)缺血性卒中和TIA預(yù)防指南預(yù)防指南Stroke 2011; 42:227-27610目錄l 我國(guó)卒中疾病負(fù)擔(dān)重，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，二級(jí)預(yù)防亟待加強(qiáng)我國(guó)卒中疾病負(fù)擔(dān)重，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，二級(jí)預(yù)防亟待加強(qiáng)l 從病理機(jī)制看從病理機(jī)制看長(zhǎng)期抗血小板治療長(zhǎng)期抗血小板治療在卒中二級(jí)預(yù)防中的重要作用在卒中二級(jí)預(yù)防中的重要作用l 卒中長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防中抗血小板藥物的選擇卒中長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防中抗血小板藥物的選擇 阿司匹林的應(yīng)用評(píng)價(jià)阿司匹林的應(yīng)用評(píng)價(jià) 氯吡格雷的應(yīng)用評(píng)價(jià)氯吡格雷的應(yīng)用評(píng)價(jià)目錄目錄11血小板活化血小板活化在動(dòng)脈粥樣硬化血栓在動(dòng)脈粥樣硬化血栓導(dǎo)致缺血性卒中導(dǎo)致缺血性卒中發(fā)生中有著重要作用發(fā)生中有著重

7、要作用 脂質(zhì)斑紋在10-20歲時(shí)即可發(fā)現(xiàn)，20-40歲后脂質(zhì)斑發(fā)展成纖維斑塊，最后形成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，這一時(shí)期可有心絞痛、TIA和間歇性跛行，但在血栓形成以前多無(wú)癥狀，斑塊破裂后血小板活化斑塊破裂后血小板活化 、聚集形成血栓、聚集形成血栓，致缺血性腦卒中、心?；蜓苄遭赖取？寡“逯委熆深A(yù)防血栓形成 ，防止血管性事件的發(fā)生。正常動(dòng)脈正常動(dòng)脈脂質(zhì)條紋脂質(zhì)條紋動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化纖維斑塊纖維斑塊粥樣硬化斑塊粥樣硬化斑塊血栓形成血栓形成斑斑塊塊破破裂裂血小板活化血小板活化臨床神經(jīng)病學(xué)雜志.2000;13(4):247-24812抗血小板藥物抗血小板藥物能有效抑制血小板的粘附聚集，能有效抑制血

8、小板的粘附聚集，從而從而降低血栓的形成風(fēng)險(xiǎn)降低血栓的形成風(fēng)險(xiǎn)通過(guò)抑制環(huán)氧合酶減少TXA2的形成而減少血小板活化和聚集雙嘧達(dá)莫：通過(guò)增加血小板內(nèi)cAMP 濃度酶抑制血小板活化和聚集通過(guò)選擇性、不可逆地抑制ADP活化血小板Am J Med 1996;101:199-20913所以，各國(guó)指南一致推薦所以，各國(guó)指南一致推薦抗血小板治療抗血小板治療是卒中二級(jí)預(yù)防的是卒中二級(jí)預(yù)防的重要組成部分重要組成部分ASA/AHA=美國(guó)卒中協(xié)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)ESO=歐洲卒中組織APSS=加拿大卒中協(xié)會(huì) * 澳大利亞國(guó)家卒中基金會(huì)（NSF）一致一致推薦推薦*1.中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版）.2011;3(3):84-93

9、 2. Stroke. 2011;42:227-2763. Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic Attack 2008 4.2007 APSS Secondary Stroke Prevention 5.National Stroke Foundation.Clinical Guidelines for Stroke Management 201014需要注意的是需要注意的是缺血性卒中患者缺血性卒中患者長(zhǎng)期面臨高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)長(zhǎng)期面臨高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)0-1年 1-2年 2-3年 3-4年 4-5年 美國(guó)

10、回顧性觀察隊(duì)列研究，納入2603例缺血性卒中出院患者，隨訪5年，評(píng)估卒中后5年期間的再住院率和再住院原因。因卒中復(fù)發(fā)再入院發(fā)生率Stroke. 2007;38:1899-190415但能夠但能夠堅(jiān)持長(zhǎng)期抗血小板治療堅(jiān)持長(zhǎng)期抗血小板治療的的缺血性卒中患者缺血性卒中患者很有限很有限Stroke 2010;41;967-974中國(guó)國(guó)內(nèi)進(jìn)行的前瞻性、多中心、注冊(cè)研究。共入選4782例缺血性卒中患者。持續(xù)抗高血壓、抗血小板和降脂治療12個(gè)月。旨在評(píng)估我國(guó)目前缺血性卒中的二級(jí)預(yù)防政策。堅(jiān)持抗血小板治療百分比P0.00116而心血管病患者停用氯吡格雷后，而心血管病患者停用氯吡格雷后，血小板功能在血小板功能在

11、第第7天就可回復(fù)到基線水平天就可回復(fù)到基線水平共納入共納入171例長(zhǎng)期接受阿司匹林穩(wěn)定治療的心血管疾病患者，隨機(jī)改為服用氯吡格雷例長(zhǎng)期接受阿司匹林穩(wěn)定治療的心血管疾病患者，隨機(jī)改為服用氯吡格雷 75mg/d或安慰劑，或安慰劑，28天后，停用氯吡格雷。在停藥后第天后，停用氯吡格雷。在停藥后第7天，天，14天和天和28天測(cè)定天測(cè)定ADP活化的血小板功能指標(biāo)。研究提示：活化的血小板功能指標(biāo)。研究提示：血小板功能在氯吡格雷停藥血小板功能在氯吡格雷停藥7天后就回到基線水平。天后就回到基線水平。血小板活化百分比J Am Coll Cardiol. 2014;63(3):233-239. 17臨床研究也提示

12、：缺血性卒中患者臨床研究也提示：缺血性卒中患者停用氯吡格雷停用氯吡格雷后，后，卒中再發(fā)及心血管事件風(fēng)險(xiǎn)也顯著增高卒中再發(fā)及心血管事件風(fēng)險(xiǎn)也顯著增高Cerebrovasc Dis 2013;35:538543卒中再發(fā)率卒中再發(fā)率（氯吡格雷停藥組停藥（氯吡格雷停藥組停藥7天）天）卒中再發(fā)率卒中再發(fā)率（氯吡格雷停藥組停藥（氯吡格雷停藥組停藥30天）天）卒中、心梗卒中、心梗和心血管死亡發(fā)生率和心血管死亡發(fā)生率（氯吡格雷停藥組停藥（氯吡格雷停藥組停藥30天）天）P0.001P=0.002P0.001事件發(fā)生率（單位：每事件發(fā)生率（單位：每1000患者患者日）日）在在PRoFESS事后分析研究中，堅(jiān)持服用

13、氯吡格雷的患者腦卒中發(fā)生率為事后分析研究中，堅(jiān)持服用氯吡格雷的患者腦卒中發(fā)生率為0.11/1000患者患者日；氯吡日；氯吡格雷停藥后，停藥格雷停藥后，停藥7天卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是堅(jiān)持服藥組的天卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是堅(jiān)持服藥組的5倍，停藥倍，停藥30天卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是堅(jiān)持服藥組的天卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是堅(jiān)持服藥組的2倍多，卒中、心梗及心血管死亡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是堅(jiān)持服藥組的倍多，卒中、心梗及心血管死亡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是堅(jiān)持服藥組的5.3倍，且均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。倍，且均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。N=7,864N=2,176一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、22 析因試驗(yàn)，總計(jì)納入20332例90天內(nèi)發(fā)生缺血性卒中的患者，隨機(jī)接受阿司匹林25mg+雙嘧達(dá)莫200mg

14、 bid或氯吡格雷75mg/天。該事后分析研究旨在評(píng)價(jià)停用抗血小板藥物后腦卒中和心血管事件的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。注：在氯吡格雷停藥組中，不包括因發(fā)生終點(diǎn)事件而停藥的患者，49%因不良反應(yīng)終止，34.2%因依從性差終止，其他原因占26.8%18所以，需要所以，需要長(zhǎng)期堅(jiān)持抗血小板治療長(zhǎng)期堅(jiān)持抗血小板治療，才能，才能顯著顯著降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)*堅(jiān)持抗血小板治療：為出院后未中斷氯吡格雷或阿司匹林/緩釋雙嘧達(dá)莫治療處方 未堅(jiān)持治療：前一次處方藥服完后30天內(nèi)未再配藥美國(guó)大型醫(yī)療保健項(xiàng)目數(shù)據(jù)庫(kù)中的回顧性報(bào)銷數(shù)據(jù)分析，納入1413例使用氯吡格雷或阿司匹林+緩釋雙嘧達(dá)莫治療的缺血性卒中患者，隨訪1.5年

15、，評(píng)估堅(jiān)持抗血小板治療對(duì)卒中復(fù)發(fā)再住院風(fēng)險(xiǎn)的影響卒中復(fù)發(fā)卒中復(fù)發(fā)再住院風(fēng)險(xiǎn)減少再住院風(fēng)險(xiǎn)減少73%堅(jiān)持抗血小板治療堅(jiān)持抗血小板治療 vs. 未堅(jiān)持治療未堅(jiān)持治療*P0.05薈萃分析結(jié)果：阿司匹林降低整個(gè)事件風(fēng)險(xiǎn)為薈萃分析結(jié)果：阿司匹林降低整個(gè)事件風(fēng)險(xiǎn)為13%（95%CI：6-19%）；）；專家評(píng)論專家評(píng)論鑒于這樣的結(jié)果，鑒于這樣的結(jié)果，需要尋找更多更有效的藥物治療方式需要尋找更多更有效的藥物治療方式21. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1996;60:1971992. J Neurol Neurosurg Psychiatry1999;66:25523而且，高劑量

16、阿司匹林會(huì)而且，高劑量阿司匹林會(huì)顯著增加出血風(fēng)險(xiǎn)顯著增加出血風(fēng)險(xiǎn)P=0.009105%低劑量阿司匹林低劑量阿司匹林( 100mg)高劑量阿司匹林高劑量阿司匹林(200mg)PCI-CURE研究：高劑量研究：高劑量vs.低劑量阿司匹林大出血風(fēng)險(xiǎn)顯著增加低劑量阿司匹林大出血風(fēng)險(xiǎn)顯著增加105%大出血發(fā)生率一項(xiàng)隨機(jī)、對(duì)照、雙盲試驗(yàn)，共納入2658例急性冠脈綜合征行PCI手術(shù)的患者，旨在比較不同劑量阿司匹林治療的療效和安全性。其中低劑量組1056例，高劑量組1064例。Eur Heart J 2009;30(8):900-7.24 胃腸道反應(yīng)和哮喘等副作用胃腸道反應(yīng)和哮喘等副作用也限制了阿司匹林的臨床

17、使用也限制了阿司匹林的臨床使用l 高危消化道潰瘍患者（包括有胃炎、消化道潰瘍、胃腸道出血病高危消化道潰瘍患者（包括有胃炎、消化道潰瘍、胃腸道出血病 史的患史的患 者和正在接受抗幽門螺桿菌治療的患者）者和正在接受抗幽門螺桿菌治療的患者）l 哮喘或哮喘或COPD患者患者l 已經(jīng)服用阿司匹林作為一級(jí)預(yù)防藥物的患者（如糖尿病等高危患已經(jīng)服用阿司匹林作為一級(jí)預(yù)防藥物的患者（如糖尿病等高?；?者）者）l 對(duì)阿司匹林過(guò)敏或不耐受的人群對(duì)阿司匹林過(guò)敏或不耐受的人群EXPRESS研究中列出的不能使用阿司匹林的人群：研究中列出的不能使用阿司匹林的人群：Arch Arch Med Res.2011;42(6):44

18、3-5025所以，我們需要尋找更有效安全的治療藥物所以，我們需要尋找更有效安全的治療藥物26目錄l 我國(guó)卒中疾病負(fù)擔(dān)重，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，二級(jí)預(yù)防亟待加強(qiáng)我國(guó)卒中疾病負(fù)擔(dān)重，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，二級(jí)預(yù)防亟待加強(qiáng)l 從病理機(jī)制看長(zhǎng)期抗血小板治療在卒中二級(jí)預(yù)防中的重要作用從病理機(jī)制看長(zhǎng)期抗血小板治療在卒中二級(jí)預(yù)防中的重要作用l 卒中長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防中抗血小板藥物的選擇卒中長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防中抗血小板藥物的選擇 阿司匹林的應(yīng)用評(píng)價(jià)阿司匹林的應(yīng)用評(píng)價(jià) 氯吡格雷的應(yīng)用評(píng)價(jià)氯吡格雷的應(yīng)用評(píng)價(jià)目錄目錄27氯吡格雷是國(guó)內(nèi)外權(quán)威指南氯吡格雷是國(guó)內(nèi)外權(quán)威指南首選推薦首選推薦的抗血小板藥的抗血小板藥1. http:/guidance.ni

19、.uk/TA210/Guidance/pdf/English 2. Bell AD, et al. Canadian Journal of Cardiology. 2011;27:2082213. Stroke. 2014; 45: 2160-2236.4. http:/.au/clinical-guidelines. 2011加拿大腦血管病抗血小板加拿大腦血管病抗血小板治療指南治療指南22010澳大利亞卒中指南澳大利亞卒中指南42010英國(guó)英國(guó)NICE指南指南12011美國(guó)美國(guó)AHA/ASA卒中指南卒中指南32008歐洲卒中組織指南歐洲卒中組織指南52010中國(guó)缺血性卒中中國(guó)缺血

20、性卒中二級(jí)預(yù)防指南二級(jí)預(yù)防指南72012美國(guó)美國(guó)ACCP-9缺血性缺血性卒中抗栓和溶栓治療指南卒中抗栓和溶栓治療指南65. ESO Executive Committee. Cerebrovasc Dis. 2008; 25(5): 457-507 6. Lansberg MG, et al. Chest 2012;141;e601S-e636S7. 中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):154-160 28CAPRIE研究：平均隨訪研究：平均隨訪1.9年，使用年，使用氯吡格雷氯吡格雷75mg/d vs. 阿司匹林阿司匹林顯著降低缺血性卒中患者的心血管事件發(fā)生風(fēng)顯著降低缺血性卒中患者的心血管事

21、件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)0%4%8%12%16%03691215182124273033368.7%相對(duì)危險(xiǎn)降低相對(duì)危險(xiǎn)降低P = 0.043氯吡格雷氯吡格雷75mg/d（n = 9,599）阿司匹林阿司匹林325mg/d（n = 9,586）隨訪月數(shù)終點(diǎn)事件累積發(fā)生率來(lái)自CAPRIE研究，采用前瞻性、隨機(jī)、雙盲設(shè)計(jì)，共納入19185例近期缺血性卒中、心?；蛲庵軇?dòng)脈病患者，隨機(jī)接受氯吡格雷75mg/d和阿司匹林325mg/d，平均隨訪1.9年。氯吡格雷整體安全性和阿司匹林相當(dāng)。主要終點(diǎn)：缺血性卒中、心梗或心血管性死亡Lancet.1996;348:1329-3929平均隨訪平均隨訪5年，年，氯吡格雷氯吡格

22、雷75mg/d較阿司匹林顯著較阿司匹林顯著降低缺血性降低缺血性卒中患者死亡風(fēng)險(xiǎn)達(dá)卒中患者死亡風(fēng)險(xiǎn)達(dá)44%，且優(yōu)勢(shì)早在服藥后，且優(yōu)勢(shì)早在服藥后6個(gè)月即已體個(gè)月即已體現(xiàn)現(xiàn)氯吡格雷阿司匹林44%P0.0001累積生存率月雅典5年回顧性觀察研究，納入1228例使用氯吡格雷或阿司匹林治療的首發(fā)急性缺血性卒中患者，平均使用劑量氯吡格雷75mg/d，阿司匹林104mg/d，平均治療隨訪41個(gè)月（阿司匹林組）和39個(gè)月（氯吡格雷組），最長(zhǎng)達(dá)5年。嚴(yán)重出血24例，阿司匹林組21例(2.4%)，氯吡格雷組3例(0.9%)氯吡格雷氯吡格雷阿司匹林阿司匹林死亡率氯吡格雷阿司匹林P 值5年5%9%0.00016個(gè)月3%

23、6.2%0.045Arch Med Res. 2011;42(6):443-5030平均隨訪平均隨訪5年，年，氯吡格雷氯吡格雷75mg/d vs. 阿司匹林阿司匹林顯著降低缺血性卒中患者心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)達(dá)顯著降低缺血性卒中患者心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)達(dá)40%P0.0001無(wú)心血管事件發(fā)生生存率月40%心血管事件氯吡格雷阿司匹林P 值5年17.2%28.3%75（2分）Expert Opin Pharmacother 2005,6(5):755-76434CAPRIE 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析：藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析：氯吡格雷氯吡格雷 vs. 阿司匹林阿司匹林具有高度的成本效益具有高度的成本效益ICER （95% C

24、I）QALY*（按（按2012年歐元）年歐元）5518 （3358,12921）ICER（增量成本效果比）：即每獲得一個(gè)（增量成本效果比）：即每獲得一個(gè) QALY （質(zhì)量生命調(diào)整年）所需的額外成本。（質(zhì)量生命調(diào)整年）所需的額外成本。按照按照 WHO 標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)，ICER 3人均人均GDP/QALY，即具有成本效益；，即具有成本效益；ICER 1人均人均 GDP/QALY，即具有高度成本效益。，即具有高度成本效益。* QALY：是按照貼現(xiàn)率：是按照貼現(xiàn)率3.5%調(diào)整后的調(diào)整后的QALY（質(zhì)量生命調(diào)整年）（質(zhì)量生命調(diào)整年）以以CAPRIE研究人群（既往腦卒中、心梗和外周血管病患者）為基礎(chǔ)，在希臘進(jìn)

25、行的研究人群（既往腦卒中、心梗和外周血管病患者）為基礎(chǔ)，在希臘進(jìn)行的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究評(píng)價(jià)表明：與阿司匹林相比，氯吡格雷每增加一個(gè)質(zhì)量調(diào)整生命年，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究評(píng)價(jià)表明：與阿司匹林相比，氯吡格雷每增加一個(gè)質(zhì)量調(diào)整生命年，增加的額外成本僅為增加的額外成本僅為5518，遠(yuǎn)低于希臘當(dāng)年的，遠(yuǎn)低于希臘當(dāng)年的1人均人均GDP/QALY ( 20000)；按照；按照WHO的標(biāo)準(zhǔn)，的標(biāo)準(zhǔn)，氯吡格雷較阿司匹林具有高度的成本效益氯吡格雷較阿司匹林具有高度的成本效益。氯吡格雷氯吡格雷 vs. 阿司匹林治療阿司匹林治療2年的年的 ICER Appl Health Econ Health Policy 2012; 10

26、(5): 331-34235阿司匹林抗血小板機(jī)制易引發(fā)胃腸道出血阿司匹林抗血小板機(jī)制易引發(fā)胃腸道出血1,2阿司匹林說(shuō)明書中注意事項(xiàng)提到以下情況時(shí)使用阿司匹林應(yīng)謹(jǐn)慎：胃十二指腸潰瘍史，包括慢性潰瘍、復(fù)發(fā)性潰瘍、胃腸道出血史3低劑量阿司匹林使胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)增至1.8倍倍4 (OR：1.8；95%CI：1.18-2.75)1. Husted S, et al. Cardiovascular Therapeutics. 2009; 27:259-274.2. Jeffrey S. Berger. Am J Cardiol. 2013; 112:737e745.3. 阿司匹林腸溶片藥品說(shuō)明書. 4. K

27、awasaki K, et al. Dig Dis Sci. 2014 Nov 1.36CAPRIE研究：平均隨訪研究：平均隨訪1.9年，年，氯吡格雷氯吡格雷較阿司匹林較阿司匹林胃腸道胃腸道出血及胃腸道不適發(fā)生率顯著降低出血及胃腸道不適發(fā)生率顯著降低Lancet.1996;348:1329-39P0.05事件發(fā)生率來(lái)自CAPRIE研究，采用前瞻性、隨機(jī)、雙盲設(shè)計(jì)，共納入19185例近期缺血性卒中、心?；蛲庵軇?dòng)脈病患者，隨機(jī)接受氯吡格雷75mg/d和阿司匹林325mg/d，平均隨訪1.9年。主要終點(diǎn)是缺血性卒中、心?；蜓苄运劳?。氯吡格雷整體安全性和阿司匹林相當(dāng)。P0.05事件發(fā)生率25%15%

28、37薈萃分析顯示薈萃分析顯示氯吡格雷顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)低于阿司匹林氯吡格雷顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)低于阿司匹林雙抗指阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷、雙嘧達(dá)莫或噻氯匹定中的一樣納入7項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究的薈萃分析，共涉及患者39,574例Meng Lee, et al. Ann Intern Med. 2013; 159:463-470.38 在這里需要強(qiáng)調(diào)的是，循證研究在這里需要強(qiáng)調(diào)的是，循證研究中，缺血性卒中患者中，缺血性卒中患者最長(zhǎng)使用氯吡最長(zhǎng)使用氯吡格雷的時(shí)間達(dá)到格雷的時(shí)間達(dá)到5年年，與阿司匹林與阿司匹林相比相比患者也顯著獲益，也未增加不良患者也顯著獲益，也未增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。這提示我們，氯吡格反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。這提示我

29、們，氯吡格雷用于缺血性卒中的二級(jí)預(yù)防，可長(zhǎng)雷用于缺血性卒中的二級(jí)預(yù)防，可長(zhǎng)期使用。期使用。39 從以上研究可以看出，氯吡格雷在卒中長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防從以上研究可以看出，氯吡格雷在卒中長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防中具有良好的療效和安全性，且具有高度的成本效益中具有良好的療效和安全性，且具有高度的成本效益 ！ 然而，在臨床上還有兩個(gè)問(wèn)題常常困擾我們?nèi)欢?，在臨床上還有兩個(gè)問(wèn)題常常困擾我們l 氯吡格雷用于腦卒中二級(jí)預(yù)防氯吡格雷用于腦卒中二級(jí)預(yù)防 50mg是否比是否比75mg出血風(fēng)險(xiǎn)更??？出血風(fēng)險(xiǎn)更??？l 氯吡格雷的原研藥和仿制品有區(qū)別嗎？氯吡格雷的原研藥和仿制品有區(qū)別嗎？40缺血性卒中患者服用缺血性卒中患者服用氯吡格雷氯吡

30、格雷50mg/d vs. 75mg/d，出血風(fēng)險(xiǎn)并未降低出血風(fēng)險(xiǎn)并未降低Cerebrovasc Dis 2012;34；229-39.P=0.2274P=0.5035P=0.6496P=NS118個(gè)日本機(jī)構(gòu)的1100例非心源性缺血性卒中（隨機(jī)入組前發(fā)作至少8天）患者，隨機(jī)接受50mg/天（n=558）或75mg/天氯吡格雷（n=552）治療52周；主要終點(diǎn)：出血不良事件發(fā)生率；次要療效終點(diǎn)：血管事件發(fā)生率，包括缺血性卒中/MI/外周動(dòng)脈疾??；次要安全性終點(diǎn)：嚴(yán)重不良事件、嚴(yán)重出血不良事件及其他預(yù)設(shè)的不良事件。事件率氯吡格雷氯吡格雷50mg/d vs. 75mg/d 出血風(fēng)險(xiǎn)無(wú)差異出血風(fēng)險(xiǎn)無(wú)差異

31、41而且，而且，氯吡格雷氯吡格雷50mg/d vs. 75mg/d，缺血性卒中患者的缺血性卒中患者的心血管事件累積發(fā)生率呈上升趨勢(shì)心血管事件累積發(fā)生率呈上升趨勢(shì)氯吡格雷75mg/d（n=552）氯吡格雷50mg/d（n=558）P=0.4118心血管事件累積發(fā)生率隨訪時(shí)間（周）31%118個(gè)日本機(jī)構(gòu)的1100例非心源性缺血性卒中（隨機(jī)入組前發(fā)作至少8天）患者，隨機(jī)接受50mg/天（n=558）或75mg/天氯吡格雷（n=552）治療52周；主要終點(diǎn)：出血不良事件發(fā)生率；次要療效終點(diǎn)：血管事件發(fā)生率，包括缺血性卒中/MI/外周動(dòng)脈疾病；次要安全性終點(diǎn)：嚴(yán)重不良事件、嚴(yán)重出血不良事件及其他預(yù)設(shè)的不良事件。Cerebrovasc Dis 2012;34; 229-39.42所以，所以，氯吡格雷氯吡格雷75mg/d 被指南推薦用于缺血性卒被指南推薦用于缺血性卒中卒中中卒中，特別是高?；颊叩亩?jí)預(yù)防，特別是高?；颊叩亩?jí)預(yù)防1. 中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):154-160 l 對(duì)于非心源性栓塞性缺血性腦卒中