1、個案( n)護理傳染性單核細胞增多癥第一頁，共三十八頁。傳染性單核細胞增多癥病情(bngqng)簡介（一） 陳某，女，10歲。因“咳嗽、頸部咳嗽、頸部(jn b)腫痛一周腫痛一周”入院?；颊咭恢芮伴_始出現(xiàn)咳嗽，為陣發(fā)性連聲咳，痰不易咳出，以早晨及晚間明顯，活動后加重，伴咽痛、流涕涕，伴雙側(cè)頸部雙側(cè)頸部腫痛腫痛。曾予以“阿奇霉素、熱毒寧、頭孢西丁”等治療，咳嗽、右側(cè)頸部好轉(zhuǎn)。一般情況一般情況(qngkung)、主訴、現(xiàn)病史、主訴、現(xiàn)病史發(fā)熱、發(fā)熱、咳嗽一周，咳嗽一周，伴左頸部腫塊四天伴左頸部腫塊四天 患兒一周前出現(xiàn)發(fā)熱，體患兒一周前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動在溫波動在38.540，不規(guī)則熱，物理降溫、不

2、規(guī)則熱，物理降溫、口服退熱藥療效不佳口服退熱藥療效不佳四天前左頸后淋巴四天前左頸后淋巴結(jié)腫大伴疼痛，直結(jié)腫大伴疼痛，直徑徑23cm，中等硬，中等硬度度主訴多于一項者按發(fā)生的先后次序列出，主訴多于一項者按發(fā)生的先后次序列出，并記錄每個癥狀持續(xù)時間。主訴應能導致并記錄每個癥狀持續(xù)時間。主訴應能導致第一診斷第一診斷原稿原稿第二頁，共三十八頁。傳染性單核細胞增多癥 陳某，女，陳某，女，10歲。因歲。因“發(fā)熱、咳嗽一周，伴左頸腫塊四天發(fā)熱、咳嗽一周，伴左頸腫塊四天”入院?；純阂恢芮俺霈F(xiàn)發(fā)熱，體溫波動在入院?；純阂恢芮俺霈F(xiàn)發(fā)熱，體溫波動在38.540，口服，口服退熱藥后熱可退，數(shù)小時后體溫再次復升，熱型不

3、規(guī)則退熱藥后熱可退，數(shù)小時后體溫再次復升，熱型不規(guī)則 ?？?。咳嗽為陣發(fā)性連聲咳，痰不易咳出，以晨、晚明顯，活動后加嗽為陣發(fā)性連聲咳，痰不易咳出，以晨、晚明顯，活動后加重，伴咽痛、流涕。四天前左頸后淋巴結(jié)腫大伴疼痛，直徑重，伴咽痛、流涕。四天前左頸后淋巴結(jié)腫大伴疼痛，直徑(zhjng)23cm，中等硬度。曾予以，中等硬度。曾予以“阿奇霉素、熱毒寧、阿奇霉素、熱毒寧、頭孢西丁及口服退熱藥頭孢西丁及口服退熱藥”等治療，咳嗽及頸部腫塊稍好轉(zhuǎn)。等治療，咳嗽及頸部腫塊稍好轉(zhuǎn)。 記錄記錄(jl)發(fā)病時間、起病過程、主要癥狀、病情發(fā)展發(fā)病時間、起病過程、主要癥狀、病情發(fā)展及嚴重程度、接受過何種處理等及其他系統(tǒng)

4、和全及嚴重程度、接受過何種處理等及其他系統(tǒng)和全身的伴隨癥狀。身的伴隨癥狀。來院診治的主要原來院診治的主要原因及發(fā)病因及發(fā)病(f bng)經(jīng)過經(jīng)過修改后修改后第三頁，共三十八頁。傳染性單核細胞增多癥病情(bngqng)簡介（二） 既往患川崎病病史，無肝炎、傷寒、結(jié)核等傳染病接觸史，無既往患川崎病病史，無肝炎、傷寒、結(jié)核等傳染病接觸史，無手術(shù)外傷史、藥物手術(shù)外傷史、藥物(yow)過敏史，個人史、家族史無特殊記過敏史，個人史、家族史無特殊記載。載?；疾r間患病時間(shjin)、治療情況及心臟彩超治療情況及心臟彩超隨防結(jié)果隨防結(jié)果既往史：既往史： 既往一般健康狀況既往一般健康狀況 疾病史疾病史 預防

5、接種史預防接種史 急慢性傳染病史急慢性傳染病史 創(chuàng)傷手術(shù)史創(chuàng)傷手術(shù)史 食物、藥物過敏史食物、藥物過敏史 血液制品使用史血液制品使用史原稿原稿第四頁，共三十八頁。傳染性單核細胞增多癥 既往既往6年前曾患川崎病病史，住院期間予丙種球蛋白治療年前曾患川崎病病史，住院期間予丙種球蛋白治療(zhlio)（1g/Kg分兩次用），出院后心電圖及超聲心動圖隨分兩次用），出院后心電圖及超聲心動圖隨防防3年共年共6次，冠狀動脈未發(fā)現(xiàn)異常。無肝炎、傷寒、結(jié)核、次，冠狀動脈未發(fā)現(xiàn)異常。無肝炎、傷寒、結(jié)核、水痘、腮腺炎等傳染病史，無手術(shù)外傷史，否認藥物、食物水痘、腮腺炎等傳染病史，無手術(shù)外傷史，否認藥物、食物過敏史，否

6、認輸血史，否認家族及遺傳病史。過敏史，否認輸血史，否認家族及遺傳病史。修改修改(xigi)后后第五頁，共三十八頁。傳染性單核細胞增多癥病情(bngqng)簡介（三） 身體評估：身體評估：T36.8，P102次次/分，分，R24次次/分，分，Bp96/72mmHg，左側(cè)頸部可捫及數(shù)枚黃豆大小淋巴結(jié)，左側(cè)頸部可捫及數(shù)枚黃豆大小淋巴結(jié)，活動度可，最大約活動度可，最大約21cm，有壓痛。咽充血，有壓痛。咽充血(chngxu)，雙，雙側(cè)扁桃體側(cè)扁桃體I腫大。雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音，未聞及病理性腫大。雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音，未聞及病理性雜音。肌力、肌張力正常，膝反射存在，克氏征陰性，布氏征陰性，雜

7、音。肌力、肌張力正常，膝反射存在，克氏征陰性，布氏征陰性，巴氏征陰性。巴氏征陰性。5歲以上測血壓增加歲以上測血壓增加(zngji)體重體重體格檢查：一般情況、面色、精神狀態(tài)體格檢查：一般情況、面色、精神狀態(tài) 皮膚、淺表淋巴結(jié)、頭部及皮膚、淺表淋巴結(jié)、頭部及 器官、頸部、胸部、腹部、器官、頸部、胸部、腹部、 脊柱和四肢、神經(jīng)系統(tǒng)脊柱和四肢、神經(jīng)系統(tǒng)詳細描述咽詳細描述咽部及頸部淋部及頸部淋巴結(jié)癥狀巴結(jié)癥狀原稿原稿第六頁，共三十八頁。傳染性單核細胞增多癥 身體評估：身體評估：T38.8，P102次次/分，分，R24次次/分，分，Bp96/72mmHg，體重，體重32Kg?；純壕裆圆?，面色潮?；純壕?/p>

8、神稍差，面色潮紅，四肢軀干未見皮疹。咽充血、疼痛，雙側(cè)扁桃體紅，四肢軀干未見皮疹。咽充血、疼痛，雙側(cè)扁桃體I腫腫大，表面覆蓋白色滲出物。左側(cè)頸后可捫及黃豆大小淋巴大，表面覆蓋白色滲出物。左側(cè)頸后可捫及黃豆大小淋巴結(jié)，活動度可，約結(jié)，活動度可，約12cm，有壓痛。雙肺呼吸音粗，可聞及，有壓痛。雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音，未聞及病理性雜音。腹平軟，臍周稍有壓痛。肌力、肌痰鳴音，未聞及病理性雜音。腹平軟，臍周稍有壓痛。肌力、肌張力正常張力正常(zhngchng)，無病理反射引出，無病理反射引出。 修改修改(xigi)后后第七頁，共三十八頁。傳染性單核細胞增多癥病情(bngqng)簡介（四） 實驗室檢

9、查實驗室檢查(jinch)：白細胞總數(shù)大致正常范圍、淋巴細胞：白細胞總數(shù)大致正常范圍、淋巴細胞68%（見異形淋巴細胞（見異形淋巴細胞10%）。）。B超見雙側(cè)頸部淋巴結(jié)腫超見雙側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大。大。傳染性單核細胞增多癥診斷要點傳染性單核細胞增多癥診斷要點：1、有發(fā)熱、咽扁桃體炎、淋巴結(jié)和脾腫大，有眶周水腫、軟腭粘膜、有發(fā)熱、咽扁桃體炎、淋巴結(jié)和脾腫大，有眶周水腫、軟腭粘膜(zhn m)出血斑等臨床表現(xiàn)出血斑等臨床表現(xiàn)2、外周血涂片異形淋巴細胞、外周血涂片異形淋巴細胞10%以上以上3、EB病毒的證據(jù)如：嗜異凝集反應陽性，或病毒的證據(jù)如：嗜異凝集反應陽性，或EB病毒感染急性期抗體陽性病毒感染急性期抗

10、體陽性 原稿原稿第八頁，共三十八頁。傳染性單核細胞增多癥 實驗室檢查：白細胞總數(shù)大致正常范圍實驗室檢查：白細胞總數(shù)大致正常范圍(fnwi)、淋巴細胞、淋巴細胞68%（見異形淋巴細胞（見異形淋巴細胞10%）。嗜異凝集反應陽性，）。嗜異凝集反應陽性，VCA-IgM陽陽性。性。B超見左側(cè)頸后淋巴結(jié)腫大。超見左側(cè)頸后淋巴結(jié)腫大。修改修改(xigi)后后第九頁，共三十八頁。傳染性單核細胞增多癥診斷診斷(zhndun)：傳染性單核細胞增多：傳染性單核細胞增多癥癥第十頁，共三十八頁。傳染性單核細胞增多癥結(jié)合病例對該患者結(jié)合病例對該患者(hunzh)進行護理評進行護理評估估 患者一周前開始出現(xiàn)咳嗽，為陣發(fā)性連

11、聲咳，痰不易咳患者一周前開始出現(xiàn)咳嗽，為陣發(fā)性連聲咳，痰不易咳出，以早晨及晚間明顯，活動后加重出，以早晨及晚間明顯，活動后加重(jizhng)，伴咽痛、，伴咽痛、流涕，伴雙側(cè)頸部腫痛。曾予以流涕，伴雙側(cè)頸部腫痛。曾予以“阿奇霉素、熱毒寧、阿奇霉素、熱毒寧、頭孢西丁頭孢西丁”等治療，咳嗽、右側(cè)頸部好轉(zhuǎn)。等治療，咳嗽、右側(cè)頸部好轉(zhuǎn)。 現(xiàn)病史現(xiàn)病史(bn sh)圍繞主訴進行描述圍繞主訴進行描述原稿原稿第十一頁，共三十八頁。傳染性單核細胞增多癥 患兒一周前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動在患兒一周前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動在38.540，口服退熱藥，口服退熱藥后熱可退，數(shù)小時后體溫再次復升，熱型不規(guī)則后熱可退，數(shù)小時后體

12、溫再次復升，熱型不規(guī)則 ?？人詾殛嚢l(fā)性?？人詾殛嚢l(fā)性連聲咳，痰不易咳出，以晨、晚明顯，活動后加重，伴咽痛、流連聲咳，痰不易咳出，以晨、晚明顯，活動后加重，伴咽痛、流涕。四天前左頸后淋巴結(jié)腫大伴疼痛，直徑涕。四天前左頸后淋巴結(jié)腫大伴疼痛，直徑23cm，中等硬度，中等硬度(yngd)。曾予以。曾予以“阿奇霉素、熱毒寧、頭孢西丁及口服退熱阿奇霉素、熱毒寧、頭孢西丁及口服退熱藥藥”等治療，咳嗽及頸部腫塊稍好轉(zhuǎn)。等治療，咳嗽及頸部腫塊稍好轉(zhuǎn)。修改修改(xigi)后后第十二頁，共三十八頁。傳染性單核細胞增多癥結(jié)合病例對該患者進行結(jié)合病例對該患者進行(jnxng)護理評估護理評估既往既往(j wn)史史 既

13、往既往6年前曾患川崎病病史（住院號）年前曾患川崎病病史（住院號）及與現(xiàn)病相同或類似及與現(xiàn)病相同或類似(li s)的疾?。ㄗ≡旱募膊。ㄗ≡禾枺┨枺┑谑摚踩隧?。傳染性單核細胞增多癥結(jié)合病例對該患者進行護理結(jié)合病例對該患者進行護理(hl)評估評估家族家族史史 父母、兄弟、姐妹的健康狀況父母、兄弟、姐妹的健康狀況家族中有無結(jié)核家族中有無結(jié)核(jih)、肝炎等傳染性疾、肝炎等傳染性疾病病有無家族性遺傳疾病，如血友病有無家族性遺傳疾病，如血友病第十四頁，共三十八頁。傳染性單核細胞增多癥結(jié)合病例結(jié)合病例(bngl)對該患者進行護理評估對該患者進行護理評估過敏過敏史史 食物食物(shw)或藥物及其他

14、過敏史或藥物及其他過敏史第十五頁，共三十八頁。傳染性單核細胞增多癥結(jié)合病例對該患者進行護理結(jié)合病例對該患者進行護理(hl)評估評估飲食飲食(ynsh)與睡眼與睡眼 無異常無異常(ychng)狀況提供狀況提供第十六頁，共三十八頁。傳染性單核細胞增多癥結(jié)合結(jié)合(jih)病例對該患者進行護理評估病例對該患者進行護理評估排泄排泄(pixi) 無異常無異常(ychng)狀況提供狀況提供第十七頁，共三十八頁。傳染性單核細胞增多癥結(jié)合病例對該患者進行護理結(jié)合病例對該患者進行護理(hl)評估評估自理自理(zl)能力能力 自理能力評分：自理能力評分：70分分自理能力等級自理能力等級(dngj)：輕度依：輕度依賴

15、賴第十八頁，共三十八頁。傳染性單核細胞增多癥結(jié)合病例對該患者進行護理結(jié)合病例對該患者進行護理(hl)評估評估心理心理(xnl) 符合符合(fh)學齡期兒童心理特征學齡期兒童心理特征第十九頁，共三十八頁。傳染性單核細胞增多癥結(jié)合病例對該患者進行護理結(jié)合病例對該患者進行護理(hl)評估評估體格體格(tg)檢查檢查與疾病相關的重點部位檢查與疾病相關的重點部位檢查(jinch)皮膚粘膜、淋巴結(jié)、口咽部、皮膚粘膜、淋巴結(jié)、口咽部、腹部（肝、脾大小，有無壓痛）腹部（肝、脾大小，有無壓痛）第二十頁，共三十八頁。傳染性單核細胞增多癥主要主要(zhyo)護理診斷護理診斷1、疼痛疼痛 與咽部炎癥有關。與咽部炎癥有

16、關。2、氣體交換、氣體交換(jiohun)受損受損 與肺部炎癥有關。與肺部炎癥有關。3、清理呼吸道無效、清理呼吸道無效 與呼吸道分泌物過多、粘稠有關。與呼吸道分泌物過多、粘稠有關。4、潛在并發(fā)癥：心包炎等。、潛在并發(fā)癥：心包炎等。5、知識缺乏、知識缺乏 缺乏傳染性單核細胞增多癥的相關知識。缺乏傳染性單核細胞增多癥的相關知識。氣體交換受損：氣體交換受損：個體個體(gt)肺泡與微肺泡與微血管之間的氧和二氧血管之間的氧和二氧化碳氣體交換減少的化碳氣體交換減少的狀態(tài)狀態(tài) 清理呼吸道無效：清理呼吸道無效：個體不能清除呼吸個體不能清除呼吸道分泌物或阻塞物，道分泌物或阻塞物，使呼吸道不能保持使呼吸道不能保持

17、通暢的狀態(tài)通暢的狀態(tài) 原稿原稿第二十一頁，共三十八頁。傳染性單核細胞增多癥1、體溫過高、體溫過高 與病毒感染有關與病毒感染有關2、疼痛、疼痛 與炎癥有關。與炎癥有關。3、清理呼吸道無效、清理呼吸道無效 與呼吸道分泌物多、粘稠與呼吸道分泌物多、粘稠(zhn chu)有關。有關。4、潛在并發(fā)癥：心包炎、冠狀動脈瘤破裂等。、潛在并發(fā)癥：心包炎、冠狀動脈瘤破裂等。5、知識缺乏、知識缺乏 缺乏傳染性單核細胞增多癥的相關知識。缺乏傳染性單核細胞增多癥的相關知識。修改修改(xigi)后后第二十二頁，共三十八頁。傳染性單核細胞增多癥護理護理(hl)措施措施 降低體溫降低體溫： 保持病室安靜清潔、空氣新鮮，每日

18、開窗通風保持病室安靜清潔、空氣新鮮，每日開窗通風34次。維持病室溫度為次。維持病室溫度為1820、濕度為、濕度為50%60%。高熱時每。高熱時每4小時測量體溫小時測量體溫l次，密切觀察患兒熱型，當體次，密切觀察患兒熱型，當體溫超過溫超過38.5時，及時給予物理降溫或選擇乙酰氨基時，及時給予物理降溫或選擇乙酰氨基(nj)酚藥物降溫。退熱出汗時應及時更換汗?jié)竦囊卵潱⒁獗Ｅ?，酚藥物降溫。退熱出汗時應及時更換汗?jié)竦囊卵?，注意保暖，保持皮膚、床單、被套的干燥清潔，及時記錄降溫效果。保持皮膚、床單、被套的干燥清潔，及時記錄降溫效果。鼓勵患兒多飲水，保證機體液量的需求，必要時靜脈補液，鼓勵患兒多飲水，保證

19、機體液量的需求，必要時靜脈補液，按照體溫每升高按照體溫每升高1液體量應增加液體量應增加10ml/( kgd)計算，并計算，并記錄液體出入量。記錄液體出入量。加強口腔護理，給予溶菌酶片含化。加強口腔護理，給予溶菌酶片含化。 口服口服(kuf)給給藥藥靜脈靜脈輸液輸液口腔口腔護理護理第二十三頁，共三十八頁。傳染性單核細胞增多癥護理護理(hl)措施措施 咽部疼痛不適咽部疼痛不適(bsh)：多飲溫開水、乙酰氨基酚、：多飲溫開水、乙酰氨基酚、NSAID、鹽水漱口、鹽酸利多卡因糊劑等，也可給予潤喉含片或霧化吸鹽水漱口、鹽酸利多卡因糊劑等，也可給予潤喉含片或霧化吸入。入。 第二十四頁，共三十八頁。傳染性單核

20、細胞增多癥護理護理(hl)措施措施 保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢：指導其有效咳嗽、咳痰，痰液黏稠不易咳出：指導其有效咳嗽、咳痰，痰液黏稠不易咳出時，可予霧化吸入，必要時吸痰。指導家長時，可予霧化吸入，必要時吸痰。指導家長(jizhng)正確拍背，正確拍背，叩擊方法為：從下到上、從外到里，沿支氣管叩擊方法為：從下到上、從外到里，沿支氣管氣管氣管肺門方肺門方向。向。 第二十五頁，共三十八頁。傳染性單核細胞增多癥護理護理(hl)措施措施 密切觀察病情密切觀察病情：觀察生命體征變化，觀察皮膚粘膜有無新出皮：觀察生命體征變化，觀察皮膚粘膜有無新出皮疹疹(pzhn)；觀察咽部疼痛及分泌物情況；觀察肝、脾及

21、全身；觀察咽部疼痛及分泌物情況；觀察肝、脾及全身淋巴結(jié)情況；觀察血常規(guī)及肝功能、心肌酶等檢查結(jié)果。淋巴結(jié)情況；觀察血常規(guī)及肝功能、心肌酶等檢查結(jié)果。 生命生命(shngmng)體征測體征測量量第二十六頁，共三十八頁。傳染性單核細胞增多癥護理護理(hl)措施措施 休息：休息：急性期臥床休息，有明顯脾大者急性期臥床休息，有明顯脾大者2-3周內(nèi)應嚴禁參加周內(nèi)應嚴禁參加運動。室內(nèi)運動。室內(nèi)(sh ni)每日空氣消毒，施行呼吸道隔離，防止每日空氣消毒，施行呼吸道隔離，防止交叉感染。護理操作動作盡量輕柔、集中進行，修剪患兒指交叉感染。護理操作動作盡量輕柔、集中進行，修剪患兒指甲，專人守護和陪伴患兒。甲，專

22、人守護和陪伴患兒。 第二十七頁，共三十八頁。傳染性單核細胞增多癥護理護理(hl)措施措施 心理護理心理護理：告訴患兒及其家長傳染性單核細胞增多癥多呈自：告訴患兒及其家長傳染性單核細胞增多癥多呈自限性，預后良好，一般無需特殊限性，預后良好，一般無需特殊(tsh)治療，主要為對癥處治療，主要為對癥處理，鼓勵其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。理，鼓勵其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。 第二十八頁，共三十八頁。傳染性單核細胞增多癥護理護理(hl)措施措施 保證保證(bozhng)營養(yǎng)供應營養(yǎng)供應：患兒因咽部腫脹、疼痛不愿進食，：患兒因咽部腫脹、疼痛不愿進食，應鼓勵患兒少食多餐，進食高熱量、高蛋白、清淡、易應鼓勵患兒少食多餐，

23、進食高熱量、高蛋白、清淡、易消化的食物消化的食物 第二十九頁，共三十八頁。傳染性單核細胞增多癥評價評價(pngji) 1、體溫體溫恢復正常、體溫體溫恢復正常2、患兒自訴疼痛減輕。、患兒自訴疼痛減輕。2、患兒能順利有效的咳出痰液，呼吸道通暢。、患兒能順利有效的咳出痰液，呼吸道通暢。3、患兒住院期間能得到充足的營養(yǎng)。、患兒住院期間能得到充足的營養(yǎng)。4、管床護士密切觀察病情變化，能夠早期發(fā)現(xiàn)異常并協(xié)助醫(yī)師采取處理措施。、管床護士密切觀察病情變化，能夠早期發(fā)現(xiàn)異常并協(xié)助醫(yī)師采取處理措施。5、患兒家長了解傳染性單核細胞增多、患兒家長了解傳染性單核細胞增多(zn du)癥的相關知識。癥的相關知識。第三十頁

24、，共三十八頁。傳染性單核細胞增多癥健康健康(jinkng)教育教育 講解疾病特點：講解疾病特點：傳染性單核細胞增多癥以秋末至初春為多，病后可獲得傳染性單核細胞增多癥以秋末至初春為多，病后可獲得(hud)較穩(wěn)穩(wěn)固的免疫力，再次發(fā)病者極少；患者和隱性感染者是傳染較穩(wěn)穩(wěn)固的免疫力，再次發(fā)病者極少；患者和隱性感染者是傳染源；病毒大量存在于唾液腺及唾液中，可持續(xù)或間斷排毒達數(shù)周數(shù)月甚源；病毒大量存在于唾液腺及唾液中，可持續(xù)或間斷排毒達數(shù)周數(shù)月甚至數(shù)年之久；病毒主要在口腔分泌物中，因此口至數(shù)年之久；病毒主要在口腔分泌物中，因此口口傳播是最重要的傳口傳播是最重要的傳播途徑，偶爾可經(jīng)血液傳播；播途徑，偶爾可經(jīng)血液傳播；6歲以下得病后大多表現(xiàn)為陰性或輕型感染，歲以下得病后大多表現(xiàn)為陰性或輕型感染，15歲以上感染者則多成典型癥狀。歲以上感染者則多成典型癥狀。 第三十一頁，共三十八頁。傳染性單核細胞增多癥健康健康(jinkng)教育教育 講解疾病特點：講解疾病特點： 本病多呈自限性，自然病程約本病多呈自限性，自然病程約2-4周，預后良好，一般無周，預后良好，一般無需特殊治療，主要為對癥需特殊治療，主要為對癥(du zhng)處理處理 第三十二頁，共三十八頁。傳染性單核細胞增多癥健康健康(jinkng)教育教育休息與活動：休息與活動： 急性期特別是出現(xiàn)肝炎癥狀者應