1、廣西壯族自治區(qū)消毒供應(yīng)室審核驗(yàn)收評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)三、二級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審細(xì)那么及檢查要點(diǎn)分值扣分標(biāo)準(zhǔn)實(shí)得分一、建筑布局合理501.床位與建筑面積之比為1： 0.50.7m2。根據(jù)全院床位數(shù)與供應(yīng)室建筑面積計(jì)算5面積達(dá)不到酌情扣 分2.位置相對(duì)獨(dú)立，接近住院部、門診部、和手術(shù)室， 周圍環(huán)境清潔，無污染源避開垃圾場(chǎng)、燒煤式鍋爐房、洗衣房、食堂、動(dòng) 物房、塵土路等10做不到不得分3.室內(nèi)通風(fēng)、米光良好實(shí)地杳看5一處不符合扣2分4.嚴(yán)格分區(qū)：分為污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌物品存放 區(qū)、辦公生活區(qū)。各區(qū)域有明顯標(biāo)志和實(shí)際屏障相 隔布局要求從污染區(qū)t清潔區(qū)t無菌物品存放區(qū)5一處不符合扣2分5.污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌物品存放區(qū)

2、之間的人流由 潔到污，物流由污到潔、強(qiáng)制通過。人流、物流不 準(zhǔn)交叉和逆行有回收清洗精處理包裝火菌無菌物品 貯存；洗車區(qū)域或停車區(qū)域5不按要求布局扣5分6.區(qū)域之間有實(shí)際屏障區(qū)域之間用傳遞玻璃門、窗作隔離屏障。10一處達(dá)不到扣5分7.室內(nèi)地面光滑、便于消毒清洗實(shí)地杳看5一處達(dá)不到扣5分8.墻壁及天花板無裂隙、不落塵實(shí)地杳看5一處達(dá)不到扣5分二、必備條件250標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審細(xì)那么及檢查要點(diǎn)分值扣分標(biāo)準(zhǔn)實(shí)得分1.人員配備70配備護(hù)士長(zhǎng)，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒供應(yīng)室護(hù)士長(zhǎng)具 有大專學(xué)歷，護(hù)師或以上專業(yè)技術(shù)職稱，二級(jí)醫(yī)療 機(jī)構(gòu)消毒供應(yīng)室護(hù)士長(zhǎng)具有中專學(xué)歷，護(hù)師或以上 專業(yè)技術(shù)職稱，在消毒供應(yīng)室工作滿 2年查閱證件。

3、10達(dá)不到扣10分護(hù)理人員與床位之比為1 : 4050根據(jù)醫(yī)院床位計(jì)算人員比例10一人不符合扣1分護(hù)士占工作人員1/3，并具有中專以上學(xué)歷檢杳學(xué)歷證明10一人不符合扣1分護(hù)士具有護(hù)理專業(yè)技術(shù)職稱檢杳證件10一人不符合扣1分身體健康，無傳染病，有健康檔案每年體檢一次，杳閱體檢記錄及健康檔案。肝炎、 結(jié)核等傳染病活動(dòng)期、艾滋病者不得從事消毒供 給室工作10一人不符合扣5分消毒員具有省級(jí)衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的消毒員上崗 證及當(dāng)?shù)丶夹g(shù)監(jiān)督局頒發(fā)的特種容器操作證方能上 崗查上崗證10一人不符合扣5分各級(jí)人員掌握相關(guān)的消毒滅菌、消毒隔離專業(yè)知 識(shí)，疋期進(jìn)行?消毒技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)?培訓(xùn)。查閱培訓(xùn)學(xué)習(xí)資料10一人不符合扣

4、5分2.規(guī)章制度認(rèn)真執(zhí)行國(guó)家及衛(wèi)生部頒發(fā)的?消毒管理方法?、?消毒技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)?、?醫(yī)院感染管理標(biāo)準(zhǔn)?、?醫(yī)療廢 物管理?xiàng)l例?等法律、法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，建立 健全各項(xiàng)規(guī)章制度及崗位職責(zé)75(1)消毒供應(yīng)室一般工作制度5一處不符合扣2分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審細(xì)那么及檢查要點(diǎn)分值扣分標(biāo)準(zhǔn)實(shí)得分(2)消毒隔離制度5一處不符合扣2分(3) 一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度5一處不符合扣2分(4)火菌效果監(jiān)測(cè)制度查閱資料10一處不符合扣2分(5)熱原反響追查制度查閱資料及執(zhí)行制度5一處不符合扣2分(6)質(zhì)量檢查制度護(hù)長(zhǎng)、質(zhì)控員定期檢查、評(píng)價(jià)，整改及記錄5一處不符合扣2分(7)查對(duì)制度查閱資料5一處不符合扣2分(8)過失事

5、故登記制度過失事故經(jīng)過、討論、定性、整改有記錄5一處不符合扣2分(9)下收、下送制度要求每天至少1次下收下送，實(shí)地檢查5一處不符合扣2分(10)清潔衛(wèi)生制度實(shí)地查看并了解制度執(zhí)行情況5一處不符合扣2分(11)物品管理制度實(shí)地檢查制度與實(shí)際管理是否相符5一處不符合扣2分(12)各級(jí)人員崗位職責(zé)要求各級(jí)人員熟記崗位職責(zé)，提問一名工作人員5一處不符合扣2分(13)不冋物品的洗滌、包裝、火菌、存放制度符合?消毒技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)?要求5一處不符合扣2分(14)技術(shù)操作規(guī)程符合?消毒技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)?要求5一處不符合扣2分3.必備設(shè)備701污染區(qū)25供水方便有自來水、軟水或去離子水4一處不符合扣2分通風(fēng)降溫設(shè)備空調(diào)或風(fēng)扇

6、4一處不符合扣2分軟水交換器實(shí)地考查4不符合要求扣3分超聲洗滌機(jī)或自動(dòng)清洗系統(tǒng)實(shí)地考查5不符合要求扣5分針頭清洗設(shè)備實(shí)地考查4不符合要求扣4分空氣消毒凈化設(shè)備紫外線燈等4一處不符合扣4分清潔區(qū)25供水供氣方便有自來水、蒸氣5一處不符合扣1分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審細(xì)那么及檢查要點(diǎn)分值扣分標(biāo)準(zhǔn)實(shí)得分通風(fēng)降溫設(shè)備空調(diào)或風(fēng)扇5一處不符合扣1分空氣消毒凈化設(shè)備紫外線燈等。層流凈化系統(tǒng)或中央空調(diào)除外5一處不符合扣1.5分壓力蒸氣火菌器下排式壓力滅菌器或預(yù)真空壓力滅菌器10不符合扣5分無菌物品存放區(qū)20無菌物品存放柜、存放架有條件的醫(yī)院用不銹鋼存放架、柜5一處不符合扣2分防塵設(shè)備有沙門、沙窗進(jìn)行防塵。要有緩沖區(qū)，層流凈化

7、系統(tǒng)或中央空調(diào)除外5一處不符合扣2分通風(fēng)降溫設(shè)備空調(diào)或排風(fēng)扇、除濕機(jī)層流凈化系統(tǒng)或中央空 調(diào)除外5一處不符合扣2分空氣消毒凈化設(shè)備三氧空氣消毒機(jī)或?qū)恿鲀艋到y(tǒng)等5不符合扣4分4.必備用品35污染區(qū)25洗滌池盆實(shí)地查看。要求有不銹鋼手工清洗池4一處不符合扣2分去污用具去污盆，清洗刷4一處不符合扣2分去熱原物品、三效熱原滅活劑等去熱原物品4一處不符合扣2分各種有蓋的消毒浸泡容器實(shí)地杳看4一處不符合扣2分防護(hù)用品個(gè)人防護(hù)鏡、防酸衣、膠鞋5一處不符合扣2分洗滌用具清洗筐或清洗架4一處不符合扣2分清潔區(qū)10包裝容器或包裝材料實(shí)地杳看5不符合扣5分下收下送車實(shí)地杳看5一處不符合扣2分三、管理200標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審

8、細(xì)那么及檢查要點(diǎn)分值扣分標(biāo)準(zhǔn)實(shí)得分1.組織管理15由護(hù)理部直接領(lǐng)導(dǎo)護(hù)理部定期對(duì)業(yè)務(wù)進(jìn)行檢查、指導(dǎo)，查記錄5一處不符合扣2分科室有年方案、月安排查閱資料5一處不符合扣2分與臨床各科協(xié)調(diào)合作好實(shí)地了解并檢查記錄5一處不符合扣2分2.護(hù)理業(yè)務(wù)技術(shù)管理20有完善的?技術(shù)操作常規(guī)?符合?消毒技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)?要求5一處不符合扣2分重視護(hù)理人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每月一次。查學(xué)習(xí)資料、記錄5一處不符合扣2分每季度進(jìn)仃專科理論、?？萍寄艹榭家淮尾榭荚嚮虿橛涗?一處不符合扣2分開展繼續(xù)教育實(shí)行學(xué)分制查繼續(xù)教育學(xué)分登記本5一處不符合扣2分3.質(zhì)量管理70物品質(zhì)里官理45處理后待滅菌物品的合格率?98%查待滅菌物品24

9、件20a物品潔凈枯燥、無破損5一處不符合扣2分b包裝標(biāo)準(zhǔn)、物品齊全，體積、體重不超標(biāo)下排式火菌器物品包：體積不超過30cmX 30cmx25cm.，脈動(dòng)真空式火菌器物品包：體積不超過30cmX 30cmX 50cm.，金屬包不超過7kg，敷料包不超過5kg5一處不符合扣2分c包布潔凈、枯燥、平整，容器嚴(yán)密，包布、容器一 用一清洗實(shí)地抽查5一處不符合扣1分d各種穿刺針頭通暢、潔凈、無裂隙、無鉤、無銹、 無彎曲實(shí)地抽查5一處不符合扣1分無菌物品滅菌合格率達(dá)100%抽查無菌包12個(gè)25標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審細(xì)那么及檢查要點(diǎn)分值扣分標(biāo)準(zhǔn)a包裝標(biāo)準(zhǔn)、有火菌日期、有效期、責(zé)任者、校對(duì)者 簽名、化學(xué)指示膠帶實(shí)地抽查5一處

10、不符合扣1分b物品齊全適用實(shí)地抽查5一處不符合扣1分c大包內(nèi)有化學(xué)指示卡實(shí)地抽查5一處不符合扣1分d細(xì)菌培養(yǎng)一次/月不得檢出微生物10一處不符合扣2分環(huán)境衛(wèi)生質(zhì)量管理實(shí)地考查環(huán)境衛(wèi)生情況20墻壁潔凈、無污漬實(shí)地考查5一處不符合扣2分地板清潔實(shí)地考查5一處不符合扣2分物品、桌椅無塵，整齊有序?qū)嵉乜疾?一處不符合扣2分無雜物、異味、蜘蛛網(wǎng)實(shí)地考查5一處不符合扣2分質(zhì)量分析會(huì)：每月召開質(zhì)量分析會(huì)1次，對(duì)物品質(zhì)量、空氣質(zhì)量、滅菌效果監(jiān)測(cè)進(jìn)行全面分析， 對(duì)存在問題及時(shí)整改，并有記錄查記錄5一處不符合扣2分4. 一次性無菌物品管理符合?醫(yī)院感染管理標(biāo)準(zhǔn)?要求、25無菌物品存放在無菌區(qū)離地?20cm,離天花

11、板?50cm,離墻?5cm的無菌物品儲(chǔ)存架上。 一次性無菌 物品應(yīng)撤除外包裝前方進(jìn)入無菌區(qū)存放實(shí)地查看15一處不符合扣2分發(fā)放時(shí)監(jiān)測(cè)外觀及滅菌有效期查實(shí)物10一處不符合扣2分5.下收下送管理20專人、專車實(shí)地查看5一處不符合扣2分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審細(xì)那么及檢查要點(diǎn)分值扣分標(biāo)準(zhǔn)收、送物品潔、污分開實(shí)地查看5一處不符合扣2分下送車每日清潔、下收車每次清潔消毒實(shí)地杳看5一處不符合扣2分下收下送車標(biāo)志明顯，分區(qū)存放實(shí)地查看5一處不符合扣2分6.消毒、滅菌效能監(jiān)測(cè)管理50火菌效能監(jiān)測(cè)35咼壓烝氣火菌器火菌效果監(jiān)測(cè)有完整的監(jiān)測(cè)記錄20a工藝監(jiān)測(cè)/每次火菌杳記錄5一處不符合扣2分b化學(xué)監(jiān)測(cè)/每次火菌查標(biāo)本5一處不符合扣2分c B-D試驗(yàn)一次/每日/每鍋查測(cè)試紙5一處不符合扣2分d生物監(jiān)測(cè)一次/每月查記錄及生物劑在有效期內(nèi)5一處不符合扣2分環(huán)氧乙烷氣體滅菌器效能監(jiān)測(cè)三級(jí)醫(yī)院有完整的監(jiān)測(cè)記錄，15a、工藝火菌/每次火菌杳記錄5一處不符合扣2分b、化學(xué)監(jiān)測(cè)/每次火菌杳記錄5一處不符合扣2分c、生物監(jiān)測(cè)一次/每月查記錄及生物劑在有效期內(nèi)5一處不符合扣2分空氣消毒：污染區(qū)、無菌區(qū)用紫外線或三氧空 氣消毒機(jī)，每天空氣消毒一次層流凈化系統(tǒng)或中 央空調(diào)除外，每半年監(jiān)測(cè)紫外線照射強(qiáng)度一次均有 記錄。杳記錄5一處不符合扣2分每天進(jìn)行各種消毒液濃度監(jiān)測(cè)一