1、關(guān)于出血性疾病概述現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第一頁，共48頁 1 1、掌握出血性疾病診斷方法，實(shí)驗(yàn)室篩選試驗(yàn)、掌握出血性疾病診斷方法，實(shí)驗(yàn)室篩選試驗(yàn) 2 2、熟悉正常止血機(jī)制、凝血過程，主要抗凝因子，、熟悉正常止血機(jī)制、凝血過程，主要抗凝因子， 纖維蛋白溶解過程纖維蛋白溶解過程 3 3、熟悉出血性疾病的分類和治療原則、熟悉出血性疾病的分類和治療原則講授目的和要求現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二頁，共48頁出血性疾病概述 1 1、定義、定義 2 2、正常止血、凝血機(jī)制、正常止血、凝血機(jī)制 1 1）、止血機(jī)制）、止血機(jī)制 2 2）、凝血機(jī)制）、凝血機(jī)制 3 3）、抗凝、纖維蛋白溶解機(jī)制）、抗凝、纖維蛋白溶解機(jī)制 3 3、出血性

2、疾病、出血性疾病 1 1）、分類）、分類 2 2）、診斷）、診斷 3 3）、防治）、防治現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三頁，共48頁一、定義 因止血功能缺陷而引起的以自發(fā)性或血管損傷后出血不止為特征的疾病，稱為出血性疾病現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四頁，共48頁正常止血機(jī)制正常止血機(jī)制 血管因素 血小板因素 凝血因素： 凝血機(jī)制 抗凝機(jī)制 纖維蛋白溶解機(jī)制現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五頁，共48頁 血管收縮 血小板粘附、聚集血管損傷 止血 內(nèi)源性凝血 外源性凝血現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六頁，共48頁血管因素 血管收縮-出血?jiǎng)?chuàng)面縮小內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)并釋放vWF-血小板粘附、聚集血管損傷-膠原暴露-內(nèi)源性凝血組織因子釋放-外源性凝血釋放t-PA-激活纖維

3、蛋白溶解系統(tǒng)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第七頁，共48頁血管在正常止血過程中的作用血管在正常止血過程中的作用 血管破損血管破損 反射性血管收縮反射性血管收縮 （短，僅（短，僅15-3015-30秒）秒） 基底膜暴露基底膜暴露 血流變慢、破裂口縮小血流變慢、破裂口縮小 內(nèi)、外源凝血系統(tǒng)內(nèi)、外源凝血系統(tǒng)血小板粘附血小板粘附血小板聚集、釋放血小板聚集、釋放 止血止血 血血 栓栓 5TH 血管收縮血管收縮 TXA2現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第八頁，共48頁血小板因素功能： 粘附：粘附： 膠原、膠原、vWFvWF、 GPIbGPIb 聚集：聚集： GPGPb b/a a收縮變形收縮變形白色血栓白色血栓 釋放：（釋放：（a a顆粒、致

4、密顆粒）顆粒、致密顆粒） 有有 5-HT5-HT、TXATXA2 2 血管收縮血管收縮 ADPADP血小板聚集血小板聚集 CaCa2+2+、PFPF3 3 凝血凝血靜止相靜止相機(jī)能相機(jī)能相現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第九頁，共48頁血小板在止血過程中的作用血小板在止血過程中的作用 血管破損血管破損RBC 血管血管 膠原纖維上膠原纖維上VWFVWF受體暴露受體暴露 內(nèi)、外源凝內(nèi)、外源凝血血 系統(tǒng)激活系統(tǒng)激活A(yù)DP 血小板粘附血小板粘附 血小板第一相聚集（初步）血小板第一相聚集（初步） 凝血凝血酶酶腎上腺素腎上腺素 釋放釋放 PF3 5TH 血小板第二相聚集（次發(fā)、不可逆）血小板第二相聚集（次發(fā)、不可逆）血管收縮

5、血管收縮 白色血栓白色血栓 纖維纖維蛋白蛋白 其它細(xì)胞其它細(xì)胞 止血止血 紅色血栓紅色血栓 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十頁，共48頁 凝血因素內(nèi)源性凝血途徑內(nèi)源性凝血途徑 纖維蛋白血栓纖維蛋白血栓 止血止血外源性凝血途徑外源性凝血途徑 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十一頁，共48頁現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十二頁，共48頁現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十三頁，共48頁止血機(jī)制出血出血血管損傷血液外流血管損傷血液外流或血液自發(fā)性滲出或血液自發(fā)性滲出血小板血小板活化活化血管血管應(yīng)激反應(yīng)應(yīng)激反應(yīng)粘附、聚集粘附、聚集釋放反應(yīng)釋放反應(yīng)凝血反應(yīng)凝血反應(yīng)內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞損傷效應(yīng)損傷效應(yīng)血管收縮血管收縮纖維蛋白形成纖維蛋白形成止血止血外源性凝血系統(tǒng)外源性凝血系統(tǒng)激

6、活激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)激活激活神經(jīng)相神經(jīng)相體液相體液相血小板相血小板相TFvWFETTXA2PF35-HT現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十四頁，共48頁凝血系統(tǒng)凝血系統(tǒng)主要成分為一系主要成分為一系列的凝血因子列的凝血因子 存在于血液中的凝血因子均為無活性的酶原存在于血液中的凝血因子均為無活性的酶原血液凝固是一系列凝血因子連鎖性反應(yīng)的結(jié)果血液凝固是一系列凝血因子連鎖性反應(yīng)的結(jié)果 當(dāng)凝血過程被激活時(shí)，其中一個(gè)凝血因子按順序以另當(dāng)凝血過程被激活時(shí)，其中一個(gè)凝血因子按順序以另一個(gè)凝血因子為底物，使之激活成為具有活性的酶，一個(gè)凝血因子為底物，使之激活成為具有活性的酶，形成形成“瀑布樣反應(yīng)瀑布樣反應(yīng)”凝血過程

7、一旦開始，一定會(huì)進(jìn)行到底；凝血過程有一自行擴(kuò)大凝血過程一旦開始，一定會(huì)進(jìn)行到底；凝血過程有一自行擴(kuò)大的正反饋?zhàn)饔玫恼答佔(zhàn)饔矛F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十五頁，共48頁凝血因子概述凝血因子概述 A A、凝血因子均以羅馬數(shù)字命名，且是以各因子發(fā)現(xiàn)的先后、凝血因子均以羅馬數(shù)字命名，且是以各因子發(fā)現(xiàn)的先后 為序的，而不是以各因子參與凝血反應(yīng)過程的先后為序?yàn)樾虻?，而不是以各因子參與凝血反應(yīng)過程的先后為序 B B、凝血因子、凝血因子IXIIIIXIII共共1212個(gè)，無個(gè)，無VIVI C C、被激活的因子在羅馬數(shù)字右下方注以、被激活的因子在羅馬數(shù)字右下方注以“a”a”字字 D D、除、除CaCa2+2+（IVIV）外

8、，均為蛋白質(zhì)）外，均為蛋白質(zhì) E E、I I、V V、X X 在肝內(nèi)產(chǎn)生在肝內(nèi)產(chǎn)生 其中其中 、X X 的生成依賴的生成依賴VitKVitK。凝血凝血系統(tǒng)系統(tǒng)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十六頁，共48頁1 1、凝血因子、凝血因子：凝血系統(tǒng)凝血系統(tǒng)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十七頁，共48頁2、凝血過程凝血凝血系統(tǒng)系統(tǒng)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十八頁，共48頁2 2、凝血過程、凝血過程 （1）凝血活酶生成）凝血活酶生成 外源性凝血途徑外源性凝血途徑 內(nèi)源性凝血途徑內(nèi)源性凝血途徑（2）凝血酶形成）凝血酶形成 凝血酶原凝血酶原F 凝血酶凝血酶Fa 凝血酶的作用：凝血酶的作用：A、自身激活、自身激活 B、促、促 plt聚集、釋放聚集、釋放

9、C、激活、激活 D、激活、激活，穩(wěn)定纖維蛋白形成，穩(wěn)定纖維蛋白形成 E、激活纖溶酶原，增強(qiáng)纖溶活性、激活纖溶酶原，增強(qiáng)纖溶活性（3）纖維蛋白生成）纖維蛋白生成 F Fa凝血活酶凝血凝血系統(tǒng)系統(tǒng)F Faa現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十九頁，共48頁凝血過程模式圖血管內(nèi)皮損傷血管內(nèi)皮損傷 組織損傷組織損傷 a a a +TF +Ca2+ a+PF3+ Ca2+ a+ PF3+ Ca2+ 凝血活酶生成 凝血酶原凝血酶原F 凝血酶凝血酶Fa 凝血酶生成 纖維蛋白原纖維蛋白原 纖維蛋白纖維蛋白 纖維蛋白生成 I Ia外源性凝血途徑內(nèi)源性凝血途徑現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十頁，共48頁凝血過程（凝血活酶形成）凝血過程（凝血活酶形

10、成） 內(nèi)源性凝血系統(tǒng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng) 外源性凝血系統(tǒng)外源性凝血系統(tǒng) （接觸膠原纖維）（接觸膠原纖維） （組織因子）（組織因子） Ca2+ XIIa XII VIIa VII XI XI a IX IXa VIII Ca PF3 X Xa，V，Ca2+，磷脂磷脂 VIII Ca PF3 X Xa V Ca 磷脂磷脂 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十一頁，共48頁凝血過程（凝血酶形成）凝血過程（凝血酶形成） Xa V Ca 磷脂磷脂 凝血酶原凝血酶原F 凝血酶凝血酶Fa 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十二頁，共48頁凝血過程（纖維蛋白形成）凝血過程（纖維蛋白形成） 凝血酶凝血酶 纖維蛋白原纖維蛋白原F XIII 纖維蛋白單體纖

11、維蛋白單體 XIIIa 以共價(jià)鍵聚合的纖維蛋白網(wǎng)絡(luò)以共價(jià)鍵聚合的纖維蛋白網(wǎng)絡(luò) 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十三頁，共48頁抗凝與纖維蛋白溶解機(jī)制抗凝與纖維蛋白溶解機(jī)制 1 1、抗凝系統(tǒng)的組成及作用：、抗凝系統(tǒng)的組成及作用：u AT-AT-（抗凝血酶（抗凝血酶）: : 占生理性抗凝活性占生理性抗凝活性75%75% 由肝臟及內(nèi)皮細(xì)胞生成由肝臟及內(nèi)皮細(xì)胞生成 滅活滅活FaFa、Fa Fa 對(duì)對(duì)FaFa、FaFa、FaFa也有滅活作用也有滅活作用uPCPC系統(tǒng)：系統(tǒng)： PCPC、PSPS、TMTM PCPC、PSPS在肝臟合成，為在肝臟合成，為 VitkVitk依賴因子依賴因子 TMTM在內(nèi)皮細(xì)胞表面在內(nèi)皮細(xì)胞表

12、面 滅活滅活FaFa、FaFa現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十四頁，共48頁uTFPITFPI（組織因子途徑抑制物）：對(duì)熱穩(wěn)定的糖蛋白（組織因子途徑抑制物）：對(duì)熱穩(wěn)定的糖蛋白 抗凝機(jī)制：抗凝機(jī)制： 1.1.直接抗直接抗FXaFXa 2. 2.在在Ca2+Ca2+存在時(shí)，有抗存在時(shí)，有抗TF/FVIIaTF/FVIIau肝素：抗肝素：抗FXaFXa及凝血酶及凝血酶現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十五頁，共48頁2 2、纖溶系統(tǒng)的組成與激活：、纖溶系統(tǒng)的組成與激活：組成： A A、纖溶酶原（、纖溶酶原（PLG)PLG)： 主要生成于脾、上皮細(xì)胞及腎臟等主要生成于脾、上皮細(xì)胞及腎臟等 B B、纖溶酶原激活物：、纖溶酶原激活物：

13、t-PA(t-PA(內(nèi)皮細(xì)胞合成）內(nèi)皮細(xì)胞合成） u-PAu-PA（尿中分離）（尿中分離） C C、纖溶酶相關(guān)抑制物：、纖溶酶相關(guān)抑制物： 2 2-PI, -PI, 2 2 -AP, -AP, 1 1抗胰蛋白酶抗胰蛋白酶 可抑制纖溶酶及可抑制纖溶酶及t-PAt-PA纖溶系統(tǒng)激活 A A、內(nèi)源性途徑、內(nèi)源性途徑: : 激肽釋放酶原激肽釋放酶原 激肽釋放酶激肽釋放酶 B B、外源性途徑：、外源性途徑： 血管內(nèi)皮及組織損傷血管內(nèi)皮及組織損傷 t-PAt-PA、 u-PAu-PAFa釋放釋放現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十六頁，共48頁a激肽釋放酶原激肽釋放酶原激肽釋放酶激肽釋放酶血管內(nèi)皮及組織損傷血管內(nèi)皮及組織損

14、傷t-PAu-PA釋放釋放纖溶酶原纖溶酶原(PLG)(PLG)纖溶酶纖溶酶纖維蛋白原纖維蛋白原肽肽A A、B B、C (FDP)C (FDP)纖維蛋白單體纖維蛋白單體交聯(lián)纖維蛋白交聯(lián)纖維蛋白a凝血酶凝血酶肽肽A A、B B、C (FDP)C (FDP)碎片碎片X X、Y Y、E E，D-D-二聚體二聚體內(nèi)源性纖溶途徑內(nèi)源性纖溶途徑外源性纖溶途徑外源性纖溶途徑纖溶系統(tǒng)的激活纖溶系統(tǒng)的激活現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十七頁，共48頁現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十八頁，共48頁出血性疾病分類出血性疾病分類按病因及發(fā)病機(jī)理分按病因及發(fā)病機(jī)理分 血管壁異常血管壁異常 血小板異常血小板異常 凝血異常凝血異常 抗凝及纖維蛋白溶解異

15、常抗凝及纖維蛋白溶解異常 復(fù)合性止血機(jī)制異常復(fù)合性止血機(jī)制異?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十九頁，共48頁血管壁異常血管壁異常u 先天性或遺傳性先天性或遺傳性 遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥 家族性單純性紫癜家族性單純性紫癜 先天性結(jié)締組織病先天性結(jié)締組織病u 獲得性獲得性 感染感染: :如敗血癥如敗血癥 過敏過敏: :如如過敏性紫癜過敏性紫癜 化學(xué)物質(zhì)及藥物化學(xué)物質(zhì)及藥物: :如藥物性紫癜如藥物性紫癜 營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良: :如如VitCVitC及及PPPP缺乏癥缺乏癥 代謝及內(nèi)分泌障礙代謝及內(nèi)分泌障礙: :如糖尿病，如糖尿病，CushingCushing病病 其他其他: :如結(jié)締組織病，動(dòng)脈硬

16、化如結(jié)締組織病，動(dòng)脈硬化 機(jī)械性紫癜，體位性紫癜等機(jī)械性紫癜，體位性紫癜等現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十頁，共48頁血小板異常血小板異常血小板數(shù)量異常血小板數(shù)量異常 血小板減少血小板減少 血小板生成減少：如再生障礙性貧血、白血病血小板生成減少：如再生障礙性貧血、白血病 化療及放療后的骨髓抑制化療及放療后的骨髓抑制 血小板破壞過多：如血小板破壞過多：如原發(fā)性血小板減少性紫癜原發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)(ITP) 血小板消耗過度：如血小板消耗過度：如彌散性血管內(nèi)凝血彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)(DIC) 血小板分布異常：如脾功能亢進(jìn)等血小板分布異常：如脾功能亢進(jìn)等 血小板增多血小板增多 原發(fā)性：原發(fā)性出血性

17、血小板增多癥原發(fā)性：原發(fā)性出血性血小板增多癥 繼發(fā)性：如脾切除術(shù)后等繼發(fā)性：如脾切除術(shù)后等現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十一頁，共48頁血小板質(zhì)量異常血小板質(zhì)量異常 遺傳性：血小板無力癥遺傳性：血小板無力癥 巨大血小板綜合征巨大血小板綜合征 血小板病血小板病獲得性：可由抗血小板藥物、感染、尿毒癥、異常球蛋白血獲得性：可由抗血小板藥物、感染、尿毒癥、異常球蛋白血癥等引起。以獲得性的多見癥等引起。以獲得性的多見現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十二頁，共48頁凝血異常凝血異常先天性或遺傳性先天性或遺傳性血友病血友病A A、B B及遺傳性及遺傳性FF缺乏癥缺乏癥遺傳性凝血酶原、遺傳性凝血酶原、 FF、缺乏癥，遺傳性纖維蛋缺乏癥，遺

18、傳性纖維蛋白原缺乏及減少癥，遺傳性白原缺乏及減少癥，遺傳性FIIIFIII缺乏及減少癥缺乏及減少癥獲得性獲得性肝病性凝血障礙肝病性凝血障礙VitKVitK缺乏癥缺乏癥抗因子抗因子、抗體形成抗體形成尿毒癥性凝血障礙等尿毒癥性凝血障礙等現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十三頁，共48頁抗凝及纖維蛋白溶解異?？鼓袄w維蛋白溶解異常主要為獲得性疾病主要為獲得性疾病肝素使用過量肝素使用過量香豆素類藥物過量及敵鼠鈉中毒香豆素類藥物過量及敵鼠鈉中毒 免疫相關(guān)性抗凝物增多免疫相關(guān)性抗凝物增多 蛇咬傷、水蛭咬傷蛇咬傷、水蛭咬傷 溶栓藥物過量溶栓藥物過量現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十四頁，共48頁復(fù)合性止血機(jī)制異常復(fù)合性止血機(jī)制異常先天性或遺

19、傳性先天性或遺傳性 血管性血友病血管性血友病(vWD)(vWD)獲得性獲得性彌散性血管內(nèi)凝血彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)(DIC)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十五頁，共48頁臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)一、病史：一、病史： 1 1、出血誘因：自發(fā)性、出血誘因：自發(fā)性 服藥史服藥史 2 2、家族史：、家族史： 3 3、出血特征：、出血特征： 自幼發(fā)病自幼發(fā)病 出血部位出血部位二、體格檢查：二、體格檢查：現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十六頁，共48頁常見出血性疾病的臨床鑒別常見出血性疾病的臨床鑒別血管性血管性血小板性血小板性凝血障礙性凝血障礙性性別性別女性多見女性多見女性多見女性多見多為男性多為男性家族史家族史較少見較少見罕見罕見多見多

20、見紫癜紫癜常見常見多見多見罕見罕見大片瘀斑大片瘀斑罕見罕見多見多見可見可見血腫血腫罕見罕見可見可見常見常見關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)罕見罕見多見多見多見多見內(nèi)臟內(nèi)臟偶見偶見常見常見常見常見眼底眼底罕見罕見常見常見少見少見月經(jīng)月經(jīng)少見少見多見多見少見少見手術(shù)外傷手術(shù)外傷少見少見 可見可見 多見多見現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十七頁，共48頁現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十八頁，共48頁現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十九頁，共48頁實(shí)驗(yàn)室檢查篩選試驗(yàn) 血管壁異常血管壁異常 出血時(shí)間（出血時(shí)間（BTBT） 毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)血小板異常血小板異常 血小板計(jì)數(shù)血小板計(jì)數(shù) 血塊收縮試驗(yàn)、血塊收縮試驗(yàn)、 BTBT、毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)、毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)

21、凝血異常凝血異常 凝血時(shí)間凝血時(shí)間(CT)(CT) 凝血酶原時(shí)間凝血酶原時(shí)間(PT)(PT) 活化部分凝血活酶時(shí)間活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT) (APTT) 凝血酶時(shí)間凝血酶時(shí)間(TT)(TT) 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十頁，共48頁血管內(nèi)皮損傷 組織損傷 a a a +TF +Ca2+ a+PF3+ Ca2+ a+ PF3+ Ca2+ 凝血酶原 凝血酶 纖維蛋白原 纖維蛋白 APTT I Ia TT PT現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十一頁，共48頁現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十二頁，共48頁確診試驗(yàn) 血管壁異常血管壁異常 毛細(xì)血管鏡、毛細(xì)血管鏡、vWFvWF、內(nèi)皮素、內(nèi)皮素(ET-1)(ET-1)血小板異常血小板異常 形態(tài)、功能、形態(tài)、功能、PFPF3 3 PAIg TXB2 PAIg TXB2等等 凝血異常凝血異常 凝血活酶階段：凝血活酶階段：、 凝血酶階段：凝血酶階段： F F1+21+2 纖維蛋白形成階段：纖維蛋白形成階段： 抗凝異常：抗凝血酶抗體、蛋白抗凝異常：抗凝血酶抗體、蛋白C C、S S測(cè)定測(cè)定 FF抗體測(cè)定、抗心磷脂抗體抗體測(cè)定