1、多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制羅曉黎江西省醫(yī)院感染質(zhì)量控制中心2011年.2月.262主要內(nèi)容一、抗菌藥物使用現(xiàn)狀及流行趨勢(shì)二、科學(xué)防控多重耐藥菌感染3 細(xì)菌耐藥是當(dāng)前臨床抗感染治療的熱細(xì)菌耐藥是當(dāng)前臨床抗感染治療的熱點(diǎn)和難點(diǎn)點(diǎn)和難點(diǎn),-內(nèi)酰胺抗生素尤其是第三內(nèi)酰胺抗生素尤其是第三代頭孢菌素的耐藥問(wèn)題非常嚴(yán)重，明代頭孢菌素的耐藥問(wèn)題非常嚴(yán)重，明顯加重醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，甚至出現(xiàn)了無(wú)顯加重醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，甚至出現(xiàn)了無(wú)藥可用的細(xì)菌感染藥可用的細(xì)菌感染.45“超級(jí)細(xì)菌”新聞事件 看出多重耐藥菌已引起醫(yī)學(xué)界高度關(guān)注 多重耐藥菌醫(yī)院感染(NI)在國(guó)外成為醫(yī)院生存的問(wèn)題,國(guó)內(nèi)成為醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)

2、的問(wèn)題。 德國(guó)一家1000張病床的兒童醫(yī)院爆發(fā)沙雷沙雷氏菌感染氏菌感染,該菌對(duì)16種種抗菌藥物耐藥,患兒死亡,醫(yī)院倒閉。6 1993年代我國(guó)某院兒科91名嬰兒中，68例感染多重耐藥的多重耐藥的STM ，發(fā)病率高達(dá)74.7%；死亡42人，病死率高達(dá)61.77%。STM對(duì)16種抗菌藥物敏感試驗(yàn)中，對(duì)15種抗菌藥物種抗菌藥物耐藥僅對(duì)氟哌酸敏感。用氟哌酸治療組死亡率為5.56%,其他抗菌藥物治療組死亡率為82% 。7多重耐藥菌（Multidrug-Resistant Organism，MDRO）定義 多重耐藥菌主要是指對(duì)臨床使用的三類(lèi)或三類(lèi)以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。 常見(jiàn)多重耐藥菌包括耐甲氧西林

3、金黃色葡萄球菌（MRSA） 耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE） 產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細(xì)菌、8抗菌藥物臨床應(yīng)用主要存在問(wèn)題抗菌藥物臨床應(yīng)用主要存在問(wèn)題 一是抗菌藥物品種多，部分療效不確切或存在嚴(yán)重安全隱患，在國(guó)際上被反復(fù)警示甚至取消注冊(cè)的藥物仍在我國(guó)部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用。 二是抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度高、用量大。 三是用藥水平偏低，藥物應(yīng)用結(jié)構(gòu)不合理。根據(jù)藥敏結(jié)果正確選擇，并能足量、足療程使用的患者不足1/3，1類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物正確率不足30%。9抗菌藥物臨床應(yīng)用主要存在問(wèn)題抗菌藥物臨床應(yīng)用主要存在問(wèn)題 四是不同地區(qū)間存在較大差異，同是三甲綜合性應(yīng)醫(yī)院，抗菌藥物使用品種數(shù)最大差距達(dá)6

4、倍以上，1類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用率最大差10倍以上。 選自健康報(bào)2011.2.1610抗菌藥物不合理使用 美國(guó)用于院內(nèi)抗感染僅占20%，而社區(qū)卻占了80%，濫用率為20%50%； 在農(nóng)牧業(yè)中治療性應(yīng)用僅占20%，而預(yù)防和促生長(zhǎng)應(yīng)用卻占了80%，濫用率為40%80%，每年有4萬(wàn)死亡病例是由耐藥菌萬(wàn)死亡病例是由耐藥菌所致。 我國(guó)的濫用現(xiàn)象較美國(guó)更為嚴(yán)重，WHO對(duì)我國(guó)濫用抗菌藥的評(píng)估是：中國(guó)97%的病毒性支氣管感染患者使用了抗菌藥；在初級(jí)醫(yī)療保健體系中30%60%患者使用了抗菌藥。 11WHO資料資料 我國(guó)住院患者的抗生素使用率高達(dá)我國(guó)住院患者的抗生素使用率高達(dá)80廣譜抗生素和聯(lián)合使用的占廣譜

5、抗生素和聯(lián)合使用的占58，遠(yuǎn)遠(yuǎn)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于高于30的國(guó)際水平的國(guó)際水平,造成細(xì)菌耐藥性的快造成細(xì)菌耐藥性的快速上升及播散。速上升及播散。 國(guó)內(nèi)每年有國(guó)內(nèi)每年有20萬(wàn)人死于藥品不良反其中的萬(wàn)人死于藥品不良反其中的40死于抗生素濫用死于抗生素濫用7歲以下兒童不合理使歲以下兒童不合理使用造成耳聾達(dá)用造成耳聾達(dá)30萬(wàn)，占總體聾啞兒童的萬(wàn)，占總體聾啞兒童的30-40%。12我國(guó)：在住院患者中耐藥菌耐藥菌感染病死率（11.7% ）是普通感染的病死率（5.4%）的2.17倍耐藥菌監(jiān)測(cè)網(wǎng)負(fù)責(zé)人：肖永紅13二、科學(xué)防控多重耐藥菌的醫(yī)院感染14成功之路成功之路細(xì)菌耐藥性的控制細(xì)菌耐藥性的控制 合理用藥優(yōu)化治預(yù)防新耐

6、藥菌的產(chǎn)生合理用藥優(yōu)化治預(yù)防新耐藥菌的產(chǎn)生 減少已經(jīng)存在的耐藥菌減少已經(jīng)存在的耐藥菌15（一）開(kāi)展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)16美國(guó)美國(guó)NNIS已經(jīng)采用已經(jīng)采用目標(biāo)性監(jiān)測(cè)目標(biāo)性監(jiān)測(cè)NNIS SystemAURICUHRNSurgicalPatient抗菌藥物應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)用耐藥性耐藥性AntimicrobialUse and Resistance成人與兒童成人與兒童ICUIntensive CareUnit(Adult/Pediatric)高危新生兒高危新生兒High Risk Nursery (NICU)危險(xiǎn)度調(diào)整的危險(xiǎn)度調(diào)整的手術(shù)部位感染手術(shù)部位感染Risk adjustedSSIs byProcedur

7、es17對(duì)超級(jí)細(xì)菌對(duì)超級(jí)細(xì)菌MRSAMRSA感染感染的的“零寬容零寬容”主動(dòng)主動(dòng)篩查篩查：快速：快速監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)：積極積極隔離隔離：包括疑似病例：包括疑似病例的隔離的隔離就地就地消滅消滅：包括環(huán)境消毒：包括環(huán)境消毒18鮑曼不動(dòng)桿菌流行期間污染環(huán)境 吸引器具 導(dǎo)管 床欄桿 加濕器 枕頭 尿杯 通風(fēng)設(shè)備 靜脈營(yíng)養(yǎng) 輸液泵 藥瓶 繃帶 手機(jī) 洗手盆 領(lǐng)帶 病人桌子 不銹鋼 手推車(chē)坐墊 淋浴器 家屬、探訪者 Plerre EF et Al.CID,2006.42:692-9Plterson DL ,et al,CID:2006;43:S43-819臨床證據(jù)-手 Kuittle(1975)一嬰兒室13名護(hù)士

8、，G-腸道桿菌檢出率高達(dá)86.1%，其中48.3%帶有Kankmycin耐藥基因質(zhì)粒，與流行株質(zhì)粒一致。 在一燒傷病房：醫(yī)護(hù)人員手帶銅綠假單胞菌25.9%、大腸桿菌22.2%、金葡14.8%、銅綠假單胞菌檢出率：床上物品24.4%、醫(yī)護(hù)用品10.54%、水龍頭8.8%、水瓶塞26%、地面25.5%Kaatz GW, Am J Epidemiol. 1988 Jun;127(6):12899420臨床證據(jù)-物體表面Clinical Evidence Inanimate Objects 腹瀉患者糞便中帶有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA） 床架: 100% 血壓計(jì)袖帶: 88% 電視遙控器75%

9、 床頭柜: 63% 洗手盆: 63%常接觸表面常接觸表面Boyce J. Journal of Hospital Infection, June 2007, Volume 65, Pages 5054 在在MRSAMRSA檢測(cè)陽(yáng)性，但是糞便中無(wú)檢測(cè)陽(yáng)性，但是糞便中無(wú)MRSA MRSA 的患者中：的患者中： 約約30%30%的環(huán)境被耐甲氧西林金黃色葡萄球菌污染的環(huán)境被耐甲氧西林金黃色葡萄球菌污染21臨床證據(jù)-物體表面Clinical Evidence Inanimate Objects艱難梭菌艱難梭菌(C. difficile )： 在疾病高發(fā)的病區(qū)，高達(dá)31.4% 病房環(huán)境中可以培養(yǎng)出艱難梭菌

10、 艱難梭菌主要是通過(guò)被污染的環(huán)境表面以及被污染的醫(yī)務(wù)人員的手而傳播 環(huán)境表面包括各種治療設(shè)備和房間的各種表面(如門(mén)把手、洗面臺(tái)、床架和浴室表面等)Kaatz GW, Am J Epidemiol. 1988 Jun;127(6):12899422臨床證據(jù)-醫(yī)用簾Clinical Evidence Curtainsn有42%醫(yī)院的隱私窗簾被萬(wàn)古霉素耐藥腸球菌污染p有22%被耐甲氧西林金黃色葡萄污染p有4%被艱難梭菌污染p手印培養(yǎng)說(shuō)明這些病原體很容易從物體表面附著于手上23血壓計(jì)袖帶 某院對(duì)內(nèi)科外科病房?jī)?nèi)的血壓計(jì)袖帶被細(xì)菌污染的程度進(jìn)行評(píng)估結(jié)果顯示：從24個(gè)袖帶中都培養(yǎng)出微生物，菌落密度為1025

11、,0Ccfu/ cm2 其中14個(gè)袖帶中（58%）分離出潛在病原微生物（包括耐MRSA、金黃色葡萄菌和艱難梭菌）N. Walker et al; Journal of Hospital Infection (2006) 63, 167-16724 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā) 多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與 控制技術(shù)指南（試行）控制技術(shù)指南（試行）的通知的通知 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部 2011-01-26 14:05:1325一、加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染管理1、重視多重耐藥菌醫(yī)院感染管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)高度重視應(yīng)當(dāng)高度重視多重耐藥菌醫(yī)院感染的

12、預(yù)防和控制，針對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測(cè)、預(yù)防和控制等各個(gè)環(huán)節(jié)，結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際工作，制訂并落實(shí)制訂并落實(shí)多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施。規(guī)章制度和防控措施。如：圍術(shù)期用藥中存在的問(wèn)題采取干預(yù)措施，并制定相關(guān)規(guī)定，規(guī)定中要明確醫(yī)務(wù)人員的職責(zé)、藥劑科的職責(zé)、醫(yī)院感染管理部門(mén)的職責(zé)、醫(yī)務(wù)處的職責(zé)，這樣才能保證干預(yù)措施的落實(shí)。26一、加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染管理2、加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理 醫(yī)療機(jī)構(gòu)要采取有效措施有效措施，預(yù)防和控制多重耐藥菌的醫(yī)院感染。3、加強(qiáng)重點(diǎn)部門(mén)重點(diǎn)部門(mén)的管理：特別要特別要加大對(duì)ICU、新生兒室、血液科病房、呼吸科病房、神經(jīng)科病房、器官移植病房、燒傷病房等 27一、

13、加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染管理 4、加大重點(diǎn)人群的管理力度人：a長(zhǎng)期收治在ICU的患者、b接受過(guò)廣譜抗菌藥物治療或抗菌藥物治療效果不佳的患者、c留置各種管道、d合并慢性基礎(chǔ)疾病的患者等，落實(shí)各項(xiàng)防控措施。 28加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染管理5、加大人員培訓(xùn)力度、加大人員培訓(xùn)力度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)的教育和培訓(xùn)。提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制認(rèn)識(shí)，強(qiáng)化多重耐藥菌感染危險(xiǎn)因素、流行病學(xué)以及預(yù)防與控制措施等知識(shí)培訓(xùn)，確保醫(yī)務(wù)人員掌握正確、有效的多重耐藥菌感染預(yù)防和控制措施。 29（二）、強(qiáng)化預(yù)防與控制措施（二）、強(qiáng)化預(yù)防與控制措施30加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)

14、生 311、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供有效、便捷有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)施。特別是在ICU、新生兒室、血液科病房、呼吸科病房、神經(jīng)科病房、器官移植病房燒傷病房等多重耐藥菌醫(yī)院感染重點(diǎn)部門(mén)，應(yīng)當(dāng)配備充足的洗手設(shè)施和速干手消毒劑，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性321、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范 醫(yī)務(wù)人員在直接接觸患者前后、進(jìn)行無(wú)菌技術(shù)操作和侵入性操作前，接觸患者使用的物品或處理其分泌物、排泄物后，必須洗手或使用速干手消毒劑進(jìn)行手消毒。332、嚴(yán)格實(shí)施隔離隔離措施 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)所有患者實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，對(duì)確定或高度疑似多重耐藥菌感染患者或定植患者，應(yīng)當(dāng)在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，實(shí)施接觸隔

15、離措施接觸隔離措施,預(yù)防多重耐藥菌傳播。 盡量選擇單間隔離，也可以將同類(lèi)多重耐藥菌感染患者或定植患者安置在同一房間。隔離房間應(yīng)當(dāng)有隔離標(biāo)識(shí)隔離房間應(yīng)當(dāng)有隔離標(biāo)識(shí) 342、嚴(yán)格實(shí)施隔離隔離措施 不宜將多重耐藥菌感染或者定植患者與留置各種管道、有開(kāi)放傷口或者免疫功能低下的患者安置在同一房間。 與患者直接接觸的相關(guān)醫(yī)療器械、器具及物品如聽(tīng)診器、血壓計(jì)、體溫表、輸液架等要專(zhuān)人專(zhuān)用，并及時(shí)消毒處理。輪椅、擔(dān)架、床旁心電圖機(jī)等不能專(zhuān)人專(zhuān)用的醫(yī)療器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。352、嚴(yán)格實(shí)施隔離隔離措施 醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者實(shí)施診療護(hù)理操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)將高度疑似或確診多重耐藥菌感染多重耐藥菌感染患者或定植患

16、者定植患者安排在最后進(jìn)行。接觸多重耐藥菌感染患者或定植患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液、體液、引流液、分泌物、排泄物時(shí)，應(yīng)當(dāng)戴手套戴手套，必要時(shí)穿隔離衣穿隔離衣，完成診療護(hù)理操作后，要及時(shí)脫去 手套和隔離衣并進(jìn)行手衛(wèi)生手衛(wèi)生。 36 在實(shí)施各種侵入性操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，避免污染，有效預(yù)防多重耐藥菌感染。 3、遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程 374、加強(qiáng)清潔和消毒工作 要加強(qiáng)多重耐藥菌感染患者或定植患者診療環(huán)境的清潔、消毒工作，特別要做好ICU 、新生兒室、血液科病房、呼吸科病房、神經(jīng)科病房、燒傷病房等重點(diǎn)部門(mén)物體表面的清潔、消毒。要使用專(zhuān)用的抹布專(zhuān)用的抹布等物品進(jìn)行清潔和消毒。

17、 384、加強(qiáng)清潔和消毒工作 對(duì)醫(yī)務(wù)人員和患者頻繁接觸的物體表面物體表面（如心電監(jiān)護(hù)儀、微量輸液泵、呼吸機(jī)等醫(yī)療器械的面板或旋鈕表面、聽(tīng)診器、計(jì)算機(jī)鍵盤(pán)和鼠標(biāo)、電話機(jī)、患者床欄桿和床頭桌、門(mén)把手、水龍頭開(kāi)關(guān)等），采用適宜適宜的消毒劑進(jìn)行擦拭、被患者血液、體液污染時(shí)應(yīng)當(dāng)立即消毒。出現(xiàn)多重耐藥菌感染暴發(fā)或者疑似暴發(fā)時(shí)，應(yīng)當(dāng)增加清潔、消毒頻次。 39（三）、合理使用抗菌藥物 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真落實(shí)抗菌藥物臨床合理使用的有關(guān)規(guī)定，切實(shí)落實(shí)抗菌藥物的分級(jí)管理，正確、合理地實(shí)施個(gè)體化抗菌藥物給藥方案，根據(jù)臨床微生物檢測(cè)結(jié)果，合理選擇抗菌藥物嚴(yán)格執(zhí)行圍術(shù)期抗菌藥嚴(yán)格執(zhí)行圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用的相關(guān)規(guī)定，物預(yù)

18、防性使用的相關(guān)規(guī)定，避免因抗菌 藥物使用不當(dāng)導(dǎo)致細(xì)菌耐藥的發(fā)生。40給藥方法給藥方法 接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.50.52 2小時(shí)內(nèi)給小時(shí)內(nèi)給藥或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)藥或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中入局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。侵切口細(xì)菌的藥物濃度。 如果手術(shù)時(shí)間超過(guò)如果手術(shù)時(shí)間超過(guò)3 3小時(shí)，或失血量大小時(shí)，或失血量大(1500 ml)(1500 ml)，可手術(shù)中給予第，可手術(shù)中給予第2 2劑?？咕巹??？咕幬锏挠行Ц采w時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后手術(shù)結(jié)束后4 4小時(shí)，小時(shí)， 總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)2424小時(shí)，個(gè)別情小時(shí)，