1、1臨床路徑質(zhì)量管理與控制臨床路徑質(zhì)量管理與控制2目錄目錄臨床路徑概念、起源及發(fā)展臨床路徑概念、起源及發(fā)展臨床路徑的益處臨床路徑的益處臨床路徑質(zhì)量控制內(nèi)容臨床路徑質(zhì)量控制內(nèi)容我院臨床路徑質(zhì)控情況我院臨床路徑質(zhì)控情況3診療路徑：診療路徑：是我省針對基是我省針對基層一些常見病、多發(fā)病，層一些常見病、多發(fā)病，組織省內(nèi)專家編寫的、在組織省內(nèi)專家編寫的、在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)推行的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)推行的臨床路徑臨床路徑實際上是我們江西在基層實際上是我們江西在基層開展的臨床路徑的一個特開展的臨床路徑的一個特稱，是按照基層醫(yī)療機構(gòu)稱，是按照基層醫(yī)療機構(gòu)的條件和特點來制定的的條件和特點來制定的臨臨床路徑床路徑 45

2、67國內(nèi)臨床路徑的發(fā)展2009年，衛(wèi)生部首批制定了年，衛(wèi)生部首批制定了22個專業(yè)個專業(yè)112個病種的臨床個病種的臨床路徑，確定了路徑，確定了23個省（市）個?。ㄊ校?10家醫(yī)院進(jìn)行試點；家醫(yī)院進(jìn)行試點； 2010年，臨床路徑管理成為衛(wèi)生部推進(jìn)公立醫(yī)院改革的年，臨床路徑管理成為衛(wèi)生部推進(jìn)公立醫(yī)院改革的重要工作之一，全國共計重要工作之一，全國共計1383家醫(yī)院開展了臨床路徑；家醫(yī)院開展了臨床路徑； 2011年，衛(wèi)生部計劃在全國年，衛(wèi)生部計劃在全國50%的三甲醫(yī)院和的三甲醫(yī)院和20%的二的二級甲等綜合醫(yī)院進(jìn)行臨床路徑管理試點工作；級甲等綜合醫(yī)院進(jìn)行臨床路徑管理試點工作； 要求三級甲等綜合醫(yī)院至少有要

3、求三級甲等綜合醫(yī)院至少有10個病種，二級甲等綜合個病種，二級甲等綜合醫(yī)院至少有醫(yī)院至少有5個病種實施臨床路徑管理，全國試點病種增個病種實施臨床路徑管理，全國試點病種增加至加至300個。個。 8臨床路徑的益處9臨床路徑的益處1 提高醫(yī)療質(zhì)量提高醫(yī)療質(zhì)量l 規(guī)范各項臨床診療護(hù)理手段，使患者得到最規(guī)范各項臨床診療護(hù)理手段，使患者得到最佳治療方案的和護(hù)理照顧佳治療方案的和護(hù)理照顧l 界定標(biāo)準(zhǔn)住院日，縮短平均住院日；緩解住界定標(biāo)準(zhǔn)住院日，縮短平均住院日；緩解住院難院難l 減少治療上不必要的差異；有利于宏觀控制減少治療上不必要的差異；有利于宏觀控制管理管理l 通過多中心變異分析，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改通過多中

4、心變異分析，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)進(jìn)10 控制醫(yī)療成本，減少資源浪費控制醫(yī)療成本，減少資源浪費l為醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療成本核算提供客觀的依據(jù)；為醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療成本核算提供客觀的依據(jù)；l減少不必要的醫(yī)療行為減少不必要的醫(yī)療行為, ,控制病人就醫(yī)成本上漲；控制病人就醫(yī)成本上漲；l減少醫(yī)務(wù)人員時間與勞動的浪費減少醫(yī)務(wù)人員時間與勞動的浪費, ,提高工作效率；提高工作效率；l減少住院天數(shù)及住院治療總費用減少住院天數(shù)及住院治療總費用, ,降低醫(yī)療成本降低醫(yī)療成本, ,促促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療資源的有效利用。進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療資源的有效利用。臨床路徑的益處211提高醫(yī)院管理水平提高醫(yī)院管理水平l 促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)各行政和輔助檢查部門、各臨床促

5、進(jìn)醫(yī)院內(nèi)各行政和輔助檢查部門、各臨床專業(yè)人員的溝通合作，培養(yǎng)醫(yī)護(hù)人員的自律專業(yè)人員的溝通合作，培養(yǎng)醫(yī)護(hù)人員的自律性；性；l 加強醫(yī)院對加強醫(yī)院對DRGDRG病種質(zhì)量的管理職能；病種質(zhì)量的管理職能；l 通過總結(jié)個案差異，及時發(fā)現(xiàn)住院管理系統(tǒng)通過總結(jié)個案差異，及時發(fā)現(xiàn)住院管理系統(tǒng)的不足，有利于工作改進(jìn)。的不足，有利于工作改進(jìn)。臨床路徑的益處312提高患者滿意度l通過實施臨床路徑管理，加強對患者及其家庭成員的告知與溝通，患者及家屬可以預(yù)知所接受的醫(yī)療照顧，主動配合并參與臨床治療與護(hù)理，增加住院滿意度。l降低醫(yī)療成本，減少相關(guān)費用，增加臨床療效，提高住院患者的療效滿意度。l保險機構(gòu)支持，提高醫(yī)院社會效

6、益和經(jīng)濟效益。臨床路徑的益處413 促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)可持續(xù)發(fā)展l 通過監(jiān)測、評價和總結(jié)不同患者的診療差異，及時發(fā)現(xiàn)診療活動和醫(yī)院管理中的薄弱環(huán)節(jié)，不斷完善臨床路徑的科學(xué)性、規(guī)范性、先進(jìn)性和可操作性。l 逐步建立臨床路徑管理制度、質(zhì)量評估和持續(xù)改進(jìn)體系及其有效的工作模式和運行機制，促進(jìn)醫(yī)療機構(gòu)的可持續(xù)發(fā)展。臨床路徑的益處514促進(jìn)醫(yī)院相關(guān)重點學(xué)科建設(shè)促進(jìn)醫(yī)院相關(guān)重點學(xué)科建設(shè)l 入選的試點醫(yī)院，入組的試點科室，入選的試點醫(yī)院，入組的試點科室，CPCP管理管理模式有助于培養(yǎng)學(xué)科管理型人才。模式有助于培養(yǎng)學(xué)科管理型人才。l 提高新一代學(xué)科帶頭人學(xué)術(shù)水平，經(jīng)營管理提高新一代學(xué)科帶頭人學(xué)術(shù)水平，經(jīng)營管理水平。

7、水平。l 增強試點醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部的社會責(zé)任意識。增強試點醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部的社會責(zé)任意識。臨床路徑的益處615基本診療路徑實施的背景和必要性“保基本，強基層，建機制保基本，強基層，建機制”的醫(yī)改總體思路的醫(yī)改總體思路 實施國家基本藥物制度實施國家基本藥物制度 基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療行為迫需規(guī)范化、科學(xué)化基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療行為迫需規(guī)范化、科學(xué)化 陳竺部長批示：基本藥物與臨床路徑相結(jié)合，體現(xiàn)了基本藥陳竺部長批示：基本藥物與臨床路徑相結(jié)合，體現(xiàn)了基本藥物在防治常見病中的核心作用，也凸顯了臨床路徑的質(zhì)量安全物在防治常見病中的核心作用，也凸顯了臨床路徑的質(zhì)量安全和公平效益準(zhǔn)則。建議總結(jié)、推廣江西經(jīng)驗。在加快公立醫(yī)院

8、和公平效益準(zhǔn)則。建議總結(jié)、推廣江西經(jīng)驗。在加快公立醫(yī)院改革試點中，宜進(jìn)一步做好兩方面工作銜接改革試點中，宜進(jìn)一步做好兩方面工作銜接 。16基本診療路徑的特色 首選基本藥物，并加以標(biāo)示首選基本藥物，并加以標(biāo)示 突出基本檢查、理學(xué)診斷突出基本檢查、理學(xué)診斷 強調(diào)合理首診、安全轉(zhuǎn)診強調(diào)合理首診、安全轉(zhuǎn)診 17臨床路徑質(zhì)量控制的主要內(nèi)容臨床路徑質(zhì)量控制的主要內(nèi)容18臨床路徑管理的流程臨床路徑管理的流程1818臨床路徑臨床路徑制定階段制定階段 評價改評價改進(jìn)階段進(jìn)階段 計劃準(zhǔn)計劃準(zhǔn)備階段備階段 臨床路徑臨床路徑實施階段實施階段 1234控制好關(guān)鍵環(huán)節(jié)，關(guān)系到臨床路徑管理試點工作成效控制好關(guān)鍵環(huán)節(jié)，關(guān)系到

9、臨床路徑管理試點工作成效19質(zhì)量控制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)19191.1.信息化信息化2.2.相關(guān)文件和制度相關(guān)文件和制度3.3.組織體系組織體系3.3.病種選擇病種選擇4.4.文本制定文本制定5.5.培訓(xùn)計劃培訓(xùn)計劃6.6.評估方案評估方案實時監(jiān)控實時監(jiān)控終末質(zhì)控：終末質(zhì)控： 變異分析變異分析1.1.監(jiān)控指標(biāo)評估監(jiān)控指標(biāo)評估 2.2.經(jīng)濟學(xué)分析評估經(jīng)濟學(xué)分析評估3.3.反饋與改進(jìn)反饋與改進(jìn)20基礎(chǔ)環(huán)節(jié)的質(zhì)控內(nèi)容基礎(chǔ)環(huán)節(jié)的質(zhì)控內(nèi)容1. 信息系統(tǒng)建設(shè)：臨床路徑管理軟件，支持臨床路徑管理2. 需建立的相關(guān)文件和制度制定本院臨床路徑實施方案臨床路徑開發(fā)與實施的規(guī)劃和相關(guān)制度有對入徑患者履行知情

10、同意的相關(guān)制度與程序有對執(zhí)行“臨床路徑”的病例進(jìn)行監(jiān)測的相關(guān)規(guī)定與程序。對執(zhí)行“臨床路徑”的病例，有將平均住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入監(jiān)測范圍的規(guī)定與程序。建立臨床路徑統(tǒng)計工作制度213.建立組織體系及其職責(zé)： 臨床路徑管理委員會 臨床路徑指導(dǎo)評價小組 科室臨床路徑實施小組4.病種選擇篩選臨床路徑管理實施科室和實施病種目錄，確定開展臨床路徑的科室和病種5.有臨床路徑文本 自行設(shè)計 修改衛(wèi)生部的版本6.實施臨床路徑教育、培訓(xùn)與考核22過程環(huán)節(jié)的質(zhì)控內(nèi)容過程環(huán)節(jié)的質(zhì)控內(nèi)容1.1.建立部門協(xié)調(diào)機制建立部門協(xié)調(diào)機制2.2.實時監(jiān)控：實時監(jiān)控： 收集、記錄實施中

11、存在的問題與缺陷收集、記錄實施中存在的問題與缺陷 變異分析變異分析：患者因素、系統(tǒng)因素、醫(yī)護(hù)人員因素患者因素、系統(tǒng)因素、醫(yī)護(hù)人員因素 依從性分析依從性分析：醫(yī)護(hù)人員對臨床路徑認(rèn)識不足、醫(yī)護(hù)人員對臨床路徑認(rèn)識不足、 操作不熟練、忘記醫(yī)囑、忘記路徑、我行我素、新來員工不了解、路操作不熟練、忘記醫(yī)囑、忘記路徑、我行我素、新來員工不了解、路徑設(shè)計有缺陷徑設(shè)計有缺陷23終末環(huán)節(jié)的質(zhì)控內(nèi)容終末環(huán)節(jié)的質(zhì)控內(nèi)容1. 1. 質(zhì)控指標(biāo)質(zhì)控指標(biāo)：平均住院日、診療效果、：平均住院日、診療效果、3030日內(nèi)再住院率、日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等2.2.分析評估內(nèi)容分析評估內(nèi)容：入組

12、率、入組后完成率、工作覆蓋率、療：入組率、入組后完成率、工作覆蓋率、療效、費用及成本效、費用及成本3.3.滿意度調(diào)查滿意度調(diào)查：醫(yī)務(wù)人員、患者：醫(yī)務(wù)人員、患者4.4.及時反饋，提出持續(xù)改進(jìn)措施及時反饋，提出持續(xù)改進(jìn)措施5.5.調(diào)整病種、修訂文本調(diào)整病種、修訂文本6.6.持續(xù)改進(jìn)有效持續(xù)改進(jìn)有效24臨床路徑質(zhì)控的要點臨床路徑質(zhì)控的要點病種篩選文本的制訂宣傳動員和培訓(xùn)教育實施流程、檢查、分析與評估結(jié)果反饋25臨床路徑病種的選擇臨床路徑病種的選擇l病種選擇原則病種選擇原則l常見病、多發(fā)病、費用多、手術(shù)或處置方式差常見病、多發(fā)病、費用多、手術(shù)或處置方式差異小，且診斷明確和需住院治療的病種為宜。異小，且

13、診斷明確和需住院治療的病種為宜。l治療方案相對明確，技術(shù)相對成熟，診療費用治療方案相對明確，技術(shù)相對成熟，診療費用相對穩(wěn)定，疾病診療過程中變異相對較少；相對穩(wěn)定，疾病診療過程中變異相對較少；l最能代表專科技術(shù)水平的病種。所選病種既有最能代表?？萍夹g(shù)水平的病種。所選病種既有診治水平的代表性，又有較大的覆蓋率。診治水平的代表性，又有較大的覆蓋率。l結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)實際，優(yōu)先考慮衛(wèi)生行政部門已結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)實際，優(yōu)先考慮衛(wèi)生行政部門已經(jīng)制定臨床路徑推薦參考文本的病種。經(jīng)制定臨床路徑推薦參考文本的病種。 注意病情復(fù)雜、變化大且治療處理措施較多的注意病情復(fù)雜、變化大且治療處理措施較多的病種不適宜實施病種不適宜

14、實施CP。2626 對某些疾病，可根據(jù)疾病的情況制定對某些疾病，可根據(jù)疾病的情況制定分分段式段式不同路徑。如：不同路徑。如：2 2型糖尿?。ú话榧毙孕吞悄虿。ú话榧毙圆l(fā)癥）病種；出現(xiàn)急性并發(fā)癥（低血糖昏并發(fā)癥）病種；出現(xiàn)急性并發(fā)癥（低血糖昏迷、高滲性昏迷、酮癥酸中毒、迷、高滲性昏迷、酮癥酸中毒、乳酸酸中乳酸酸中毒毒），則應(yīng)退出路徑；合并妊娠、慢性并發(fā)），則應(yīng)退出路徑；合并妊娠、慢性并發(fā)癥應(yīng)按相應(yīng)路徑和指南進(jìn)行治療。癥應(yīng)按相應(yīng)路徑和指南進(jìn)行治療。27臨床路徑文本的制訂臨床路徑文本的制訂 可包括以下內(nèi)容評估，包括醫(yī)療、護(hù)理、麻醉評估和會診檢查和化驗；醫(yī)療措施；治療和護(hù)理；活動；飲食；病情監(jiān)測；宣

15、教；出院計劃；治療護(hù)理結(jié)果等內(nèi)容。28修改衛(wèi)生部臨床路徑版本修改衛(wèi)生部臨床路徑版本 “醫(yī)囑醫(yī)囑” ” 、“主要診療工作主要診療工作”和和“護(hù)理護(hù)理工作工作”應(yīng)根據(jù)本院情況修改應(yīng)根據(jù)本院情況修改 平均住院日的長短，應(yīng)根據(jù)本院情況制訂平均住院日的長短，應(yīng)根據(jù)本院情況制訂 修改衛(wèi)生部修改衛(wèi)生部CP,CP,其文本框架為部版本其文本框架為部版本 29修改衛(wèi)生部臨床路徑工作路線示意圖修改衛(wèi)生部臨床路徑工作路線示意圖醫(yī)生修改醫(yī)生修改草擬合稿草擬合稿科主任審閱科主任審閱衛(wèi)生部衛(wèi)生部CP版本版本上報醫(yī)院上報醫(yī)院科室執(zhí)行科室執(zhí)行護(hù)士修改護(hù)士修改討論論證討論論證再次討論再次討論文本制作文本制作30開發(fā)本院臨床路徑版

16、本開發(fā)本院臨床路徑版本 CPCP文本類型格式不是唯一的文本類型格式不是唯一的 醫(yī)院可探索和發(fā)揮自己的創(chuàng)造力醫(yī)院可探索和發(fā)揮自己的創(chuàng)造力 除衛(wèi)生部發(fā)布的除衛(wèi)生部發(fā)布的CPCP外，應(yīng)開發(fā)其它病種外，應(yīng)開發(fā)其它病種 文本中各項目內(nèi)容要符合文本中各項目內(nèi)容要符合“合理檢查、合理檢查、 合理用藥合理用藥”原則原則 31本院臨床路徑開發(fā)工作路線示意圖本院臨床路徑開發(fā)工作路線示意圖醫(yī)生制訂醫(yī)生制訂草擬合稿草擬合稿科主任審閱科主任審閱本院本院CP版本版本上報醫(yī)院上報醫(yī)院科室執(zhí)行科室執(zhí)行護(hù)士制訂護(hù)士制訂討論論證討論論證再次討論再次討論文本制作文本制作32臨床路徑設(shè)計組成員選擇臨床路徑設(shè)計組成員選擇 臨床路徑設(shè)計

17、小組基本成員應(yīng)包括醫(yī)學(xué)專家、醫(yī)生臨床路徑設(shè)計小組基本成員應(yīng)包括醫(yī)學(xué)專家、醫(yī)生、護(hù)士、輔助科室人員、藥學(xué)人員和醫(yī)院管理人員等。多、護(hù)士、輔助科室人員、藥學(xué)人員和醫(yī)院管理人員等。多專業(yè)人員的參與才能保證專業(yè)人員的參與才能保證CPCP的科學(xué)性和可操作性。的科學(xué)性和可操作性。 注意成員的廣泛性和多專業(yè)性注意成員的廣泛性和多專業(yè)性3333路徑與時間的設(shè)計路徑與時間的設(shè)計 CPCP是強調(diào)時間性的醫(yī)療管理模式，時間質(zhì)是強調(diào)時間性的醫(yī)療管理模式，時間質(zhì)量管理是現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)涵之一。量管理是現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)涵之一。CPCP的時間性包括的時間性包括 患者患者平均住院天數(shù)平均住院天數(shù) 診療項目的診療項目的

18、時限性時限性要求要求 路徑日程的路徑日程的時間時間安排等。安排等。34臨床路徑的文本開發(fā)臨床路徑文本的種類臨床路徑文本的種類醫(yī)師版臨床路徑文本醫(yī)師版臨床路徑文本a. a.患者版臨床路徑文本患者版臨床路徑文本343435 醫(yī)師版臨床路徑表 用于明確醫(yī)師在臨床路徑診療過程中的診療項目和診療時間順序的表單 是一個指導(dǎo)性的文本 是評價臨床路徑實施效果和進(jìn)行變異研究的依據(jù)。臨床路徑的表的內(nèi)容包括 1.預(yù)期目標(biāo)：包括預(yù)期住院天數(shù)、費用和轉(zhuǎn)歸 2.日程或時段； 3.診療項目：包括臨床評估、檢驗、藥劑、處置與手術(shù)、 衛(wèi)生材料、營養(yǎng)、活動、護(hù)理處置、教育、入出院準(zhǔn)備 4.其他：如變異記錄、執(zhí)行者記錄和使用說明醫(yī)

19、師版臨床路徑文本353536 診療項目是根據(jù)循證醫(yī)學(xué)和醫(yī)院臨床經(jīng)驗總結(jié)制定診療項目是根據(jù)循證醫(yī)學(xué)和醫(yī)院臨床經(jīng)驗總結(jié)制定循證醫(yī)學(xué)實踐的四個步驟循證醫(yī)學(xué)實踐的四個步驟 ： （1 1）提出臨床問題）提出臨床問題 （2 2）搜索相關(guān)文獻(xiàn)，尋找最佳證據(jù)）搜索相關(guān)文獻(xiàn)，尋找最佳證據(jù) （3 3）評價證據(jù)的真實性）評價證據(jù)的真實性 （4 4）將證據(jù)用于臨床實踐）將證據(jù)用于臨床實踐臨床路徑文本診療項目的確定36363737路徑設(shè)計論證路徑設(shè)計論證一個較完善和科學(xué)的一個較完善和科學(xué)的CPCP應(yīng)該是：其路徑內(nèi)容除了符應(yīng)該是：其路徑內(nèi)容除了符合臨床專業(yè)診療標(biāo)準(zhǔn)外，還要符合我國法律法規(guī)以合臨床專業(yè)診療標(biāo)準(zhǔn)外，還要符合我

20、國法律法規(guī)以及有關(guān)醫(yī)院管理規(guī)定和要求。及有關(guān)醫(yī)院管理規(guī)定和要求。CPCP的設(shè)計時必須做好充分論證；的設(shè)計時必須做好充分論證； 當(dāng)某病種路徑完成后，一定要在臨床路徑設(shè)計小當(dāng)某病種路徑完成后，一定要在臨床路徑設(shè)計小組內(nèi)反復(fù)討論集思廣益，發(fā)揮各成員的作用；組內(nèi)反復(fù)討論集思廣益，發(fā)揮各成員的作用； CPCP出臺前，必須經(jīng)專門的組織進(jìn)行審核認(rèn)可。出臺前，必須經(jīng)專門的組織進(jìn)行審核認(rèn)可。38 實施流程、檢查、分析與評估3939宣傳動員和培訓(xùn)教育宣傳動員和培訓(xùn)教育 各種方式的宣傳動員各種方式的宣傳動員分別與科室負(fù)責(zé)人交流、溝通分別與科室負(fù)責(zé)人交流、溝通 培訓(xùn)教育：培訓(xùn)教育： 培訓(xùn)是貫穿臨床路徑試點階段的一項持

21、續(xù)性的培訓(xùn)是貫穿臨床路徑試點階段的一項持續(xù)性的工作，根據(jù)實施前、實施中工作的需要有針對性（人工作，根據(jù)實施前、實施中工作的需要有針對性（人員的針對性、培訓(xùn)內(nèi)容的針對性）的進(jìn)行培訓(xùn)。員的針對性、培訓(xùn)內(nèi)容的針對性）的進(jìn)行培訓(xùn)。 培訓(xùn)主要包括：培訓(xùn)主要包括： （1）臨床路徑基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度；）臨床路徑基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度； （2）臨床路徑主要內(nèi)容、實施方法和評價制度）臨床路徑主要內(nèi)容、實施方法和評價制度40患者入院患者入院準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)CP實施小組實施小組修修 訂訂CP指導(dǎo)小組指導(dǎo)小組信息反饋信息反饋不入不入CP進(jìn)入進(jìn)入CP按按CP流流程實施診程實施診療計劃療計劃變異分析變異分

22、析退出退出CP繼續(xù)繼續(xù)CP出院出院臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化診療流程臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化診療流程404141基本條件準(zhǔn)備基本條件準(zhǔn)備 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的決心和重視具有醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的決心和重視具有 具有良好內(nèi)部協(xié)調(diào)機制具有良好內(nèi)部協(xié)調(diào)機制 具有合理使用抗菌藥的管理措施具有合理使用抗菌藥的管理措施 具有縮短平均住院日的管理措施具有縮短平均住院日的管理措施42臨床路徑領(lǐng)導(dǎo)小組：由院長任組長，分管院長和其他院領(lǐng)導(dǎo)任副組長，醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護(hù)理部、信息科等相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人為成員，負(fù)責(zé)臨床路徑組織領(lǐng)導(dǎo)及科間的協(xié)調(diào)工作。臨床路徑實施小組：由科主任為組長，主任醫(yī)師、護(hù)士長、臨床藥師為成員的，具體負(fù)責(zé)病種臨床路徑實施和臨床路徑相關(guān)資料的收

23、集和整理工作。個案管理員：由住院總醫(yī)師擔(dān)任，具體實施臨床路徑診療工作。專門的登記本：對臨床路徑管理病例按要求進(jìn)行登記，內(nèi)容包括病種、患者基本信息、入出院時間以及變異原因等43臨床路徑的實施流程1.1.經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，會同科室個案管理員對住院經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，會同科室個案管理員對住院患者進(jìn)行臨床路徑的準(zhǔn)入評估；患者進(jìn)行臨床路徑的準(zhǔn)入評估；2.2.符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療，符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療，根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開具診療項目，向患者介紹住院期間根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開具診療項目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計劃，

24、并將評估結(jié)果和實施方案通知相為其提供診療服務(wù)的計劃，并將評估結(jié)果和實施方案通知相關(guān)護(hù)理組；關(guān)護(hù)理組；4343443.3.相關(guān)護(hù)理組在為患者作入院介紹時，向其詳細(xì)介紹其相關(guān)護(hù)理組在為患者作入院介紹時，向其詳細(xì)介紹其住院期間的診療服務(wù)計劃（含術(shù)前注意事項）以及需住院期間的診療服務(wù)計劃（含術(shù)前注意事項）以及需要給予配合的內(nèi)容；要給予配合的內(nèi)容；4.4.經(jīng)治醫(yī)師會同個案管理員根據(jù)當(dāng)天診療項目完成情況經(jīng)治醫(yī)師會同個案管理員根據(jù)當(dāng)天診療項目完成情況及病情的變化，對當(dāng)日的變異情況進(jìn)行分析、處理，及病情的變化，對當(dāng)日的變異情況進(jìn)行分析、處理，并做好記錄；并做好記錄；5.5.醫(yī)師版臨床路徑表中的診療項目完成后，

25、執(zhí)行（負(fù)責(zé)醫(yī)師版臨床路徑表中的診療項目完成后，執(zhí)行（負(fù)責(zé)）人應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的簽名欄簽名。）人應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的簽名欄簽名。444445 流程強調(diào)時間性：流程強調(diào)時間性： 是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中可操作的時間表。它是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中可操作的時間表。它明確規(guī)定在哪天、什么時候，在什么狀況下怎樣處明確規(guī)定在哪天、什么時候，在什么狀況下怎樣處理病人。理病人。 方法強調(diào)有效性：方法強調(diào)有效性： 相對成熟的，臨床證實是有效的方法。相對成熟的，臨床證實是有效的方法。 行為強調(diào)規(guī)范性：行為強調(diào)規(guī)范性： 即對病人一旦進(jìn)入醫(yī)院，醫(yī)療護(hù)理人員該怎即對病人一旦進(jìn)入醫(yī)院，醫(yī)療護(hù)理人員該怎樣做，均有明確規(guī)定。不論醫(yī)護(hù)人員是誰，均

26、應(yīng)該樣做，均有明確規(guī)定。不論醫(yī)護(hù)人員是誰，均應(yīng)該按臨床路徑進(jìn)行處理。這樣可以減少醫(yī)師在診治中按臨床路徑進(jìn)行處理。這樣可以減少醫(yī)師在診治中的隨意性、盲目性和不必要的重復(fù)。的隨意性、盲目性和不必要的重復(fù)。46關(guān)注個體差異性關(guān)注個體差異性 從理論上看，要讓醫(yī)師對所有病人執(zhí)行某一種從理論上看，要讓醫(yī)師對所有病人執(zhí)行某一種路徑是不可能的，因為病人之間存在著個體差異。路徑是不可能的，因為病人之間存在著個體差異。 但臨床路徑確定后，至少有但臨床路徑確定后，至少有70%75%70%75%的病人應(yīng)該的病人應(yīng)該按常規(guī)路徑進(jìn)行治療；按常規(guī)路徑進(jìn)行治療；25%30%25%30%的病人可與路徑有的病人可與路徑有偏差。偏

27、差。 關(guān)注結(jié)果評價與改進(jìn)關(guān)注結(jié)果評價與改進(jìn) 路徑在實施過程中，經(jīng)常會碰到不能預(yù)知的情況，路徑在實施過程中，經(jīng)常會碰到不能預(yù)知的情況，對這些對這些“變異變異”要全部登記下來，及時組織專家討要全部登記下來，及時組織專家討論對策，對路徑進(jìn)行更加切合實際的調(diào)整。論對策，對路徑進(jìn)行更加切合實際的調(diào)整。47制定臨床路徑的評估方案 依據(jù)衛(wèi)生部制定的評估方案，對臨床路徑的實施效果進(jìn)行依據(jù)衛(wèi)生部制定的評估方案，對臨床路徑的實施效果進(jìn)行評估。根據(jù)評估主體（衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳、試點醫(yī)院）、評估。根據(jù)評估主體（衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳、試點醫(yī)院）、評估客體（不同病種）等的情況綜合考慮，確定具體的評評估客體（不同病種）等的情況綜

28、合考慮，確定具體的評估方案。估方案。評估時間的核定評估時間的核定評估指標(biāo)的確立與統(tǒng)一評估指標(biāo)的確立與統(tǒng)一評估對象的選定評估對象的選定474748評價的內(nèi)容包括臨床路徑實施的過程評價內(nèi)容包括：相關(guān)制度的制訂、臨床路徑文本的制訂、臨床路徑實施的記錄、臨床路徑表的填寫、臨床路徑變異的分析等。2. 對實施臨床路徑的病種進(jìn)行特異性評價時，側(cè)重點會有所不同。3. 變異記錄和分析：是臨床路徑管理的重點，為臨床管理、制定醫(yī)療護(hù)理計劃以及改進(jìn)路徑表單等工作提供信息反饋的過程。 49 變異的概念變異的概念 定義定義1:1:變異是假設(shè)的標(biāo)準(zhǔn)中出現(xiàn)偏差的過程變異是假設(shè)的標(biāo)準(zhǔn)中出現(xiàn)偏差的過程 定義定義2:2:變異是任何

29、預(yù)期的決定中有所變化的過程變異是任何預(yù)期的決定中有所變化的過程 造成變異的因素：造成變異的因素： 病人因素病人因素 醫(yī)務(wù)人員因素醫(yī)務(wù)人員因素 醫(yī)院系統(tǒng)因素醫(yī)院系統(tǒng)因素 社會因素社會因素4950變異的分類505051 變異情況的質(zhì)控管理：變異情況的質(zhì)控管理： 記錄（路徑表中）記錄（路徑表中） 交接班（與科室相關(guān)人員交換意見）交接班（與科室相關(guān)人員交換意見） 收集（科室、職能部門）收集（科室、職能部門） 分析與處理（科室、職能部門）分析與處理（科室、職能部門） 診療工作與路徑的改進(jìn)診療工作與路徑的改進(jìn)5152 對于臨床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，責(zé)任醫(yī)對于臨床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，責(zé)任醫(yī)

30、師應(yīng)組織相關(guān)的專家進(jìn)行重點討論。師應(yīng)組織相關(guān)的專家進(jìn)行重點討論。 對于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異對于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處理意見的原因，提出處理意見 可以通過交班時的討論、查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料探索修可以通過交班時的討論、查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料探索修正變異的方法。正變異的方法。 通過分析變異產(chǎn)生的原因，進(jìn)行有針對性的改進(jìn)。通過分析變異產(chǎn)生的原因，進(jìn)行有針對性的改進(jìn)。5252534.4.臨床路徑實施效果評價臨床路徑實施效果評價1 1）手術(shù)患者的評價：）手術(shù)患者的評價： 預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的類型、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù)、非預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的類型、預(yù)防性抗菌藥物

31、應(yīng)用的天數(shù)、非計劃重返手術(shù)室次數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術(shù)前住院計劃重返手術(shù)室次數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術(shù)前住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、患者轉(zhuǎn)歸情況、天數(shù)、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。健康教育知曉情況、患者滿意度等。2 2）非手術(shù)患者評價：）非手術(shù)患者評價： 病情嚴(yán)重程度、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)病情嚴(yán)重程度、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。教育知曉情況、患者滿意

32、度等。每月常規(guī)統(tǒng)計病種評價相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)每月常規(guī)統(tǒng)計病種評價相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)545.結(jié) 果 反 饋反饋環(huán)節(jié)是臨床路徑得以不斷完善的關(guān)鍵，反饋貫穿于臨床路反饋環(huán)節(jié)是臨床路徑得以不斷完善的關(guān)鍵，反饋貫穿于臨床路徑實施的整個過程。徑實施的整個過程。臨床路徑的反饋效果決定于所有醫(yī)護(hù)工作者的參與度。在評價臨床路徑的反饋效果決定于所有醫(yī)護(hù)工作者的參與度。在評價與反饋的環(huán)節(jié)上，更加強調(diào)各部門人員的互動、溝通，重視提與反饋的環(huán)節(jié)上，更加強調(diào)各部門人員的互動、溝通，重視提高個人參與臨床路徑管理的意識，調(diào)動各方面的積極性，為臨高個人參與臨床路徑管理的意識，調(diào)動各方面的積極性，為臨床路徑文本的改進(jìn)、醫(yī)院管理的改進(jìn)以及

33、醫(yī)院信息系統(tǒng)的完善床路徑文本的改進(jìn)、醫(yī)院管理的改進(jìn)以及醫(yī)院信息系統(tǒng)的完善提供依據(jù)提供依據(jù)545455實施小組每月將評估結(jié)果上報醫(yī)院臨床路徑領(lǐng)導(dǎo)實施小組每月將評估結(jié)果上報醫(yī)院臨床路徑領(lǐng)導(dǎo)小組。小組。領(lǐng)導(dǎo)小組每季度組織對臨床路徑實施效果進(jìn)行評領(lǐng)導(dǎo)小組每季度組織對臨床路徑實施效果進(jìn)行評價、分析并提出質(zhì)量改進(jìn)建議。價、分析并提出質(zhì)量改進(jìn)建議。臨床路徑實施小組根據(jù)質(zhì)量改進(jìn)建議制定質(zhì)量改臨床路徑實施小組根據(jù)質(zhì)量改進(jìn)建議制定質(zhì)量改進(jìn)方案。進(jìn)方案。555556我院臨床路徑實施情況與質(zhì)控我院臨床路徑實施情況與質(zhì)控57臨床路徑實施現(xiàn)狀臨床路徑實施現(xiàn)狀醫(yī)院多次組織各臨床科室進(jìn)行論證，提出醫(yī)院多次組織各臨床科室進(jìn)行論證，提出“臨臨床路徑管理床路徑管理”組織相關(guān)人員參加衛(wèi)生部學(xué)習(xí)，組織參觀浙江組織相關(guān)人員參加衛(wèi)生部學(xué)習(xí)，組織參觀浙江臺州恩澤集團(tuán)臺州恩澤集團(tuán)20092009年年7 7月醫(yī)院將衛(wèi)生部下發(fā)的月醫(yī)院將衛(wèi)生部下發(fā)的臨床路徑征求臨床路徑征求意見稿意見稿轉(zhuǎn)發(fā)至各科室。轉(zhuǎn)發(fā)至各科室。20092009年年1212月我院神經(jīng)內(nèi)科列入衛(wèi)生部臨床路徑月我院神經(jīng)內(nèi)科列入衛(wèi)生部臨床路徑試點科室。試點科室。58臨床路徑管理組織體系臨床路徑管