1、永久起搏器（CRTD)植入術(shù)后護(hù)理教學(xué)查房 心內(nèi)一科 時(shí)間： 2015.8. 28 15:30 護(hù)理查房 ：今天我們結(jié)合一例永久起搏器（CRTD)植入術(shù)后護(hù)理進(jìn)行一次教學(xué)查房查房?jī)?nèi)容1.相關(guān)知識(shí)相關(guān)知識(shí)2.病史介紹病史介紹3.護(hù)理查體護(hù)理查體4.護(hù)理護(hù)理問(wèn)題問(wèn)題及措施及措施5.出院指導(dǎo)出院指導(dǎo) 單腔起搏器：(電極導(dǎo)線植入右心室)和起搏器（電極導(dǎo)線植入右心房）； 雙腔起搏器：兩根電極導(dǎo)線分別置于心房和心室，進(jìn)行房室順序起搏； 三腔起搏器：雙房右室三腔起搏器治療房室傳導(dǎo)阻滯合并陣發(fā)性心房顫動(dòng)；右房雙室三腔起搏器(CRT)治療心力衰竭起搏器的類(lèi)型CRT的概述 CRT（cardiac resynchr

2、onization therapy）是借助于ICD技術(shù)，在傳統(tǒng)右心房、右心室雙腔起搏的基礎(chǔ)上增加左心室起搏，以恢復(fù)房室、室間和室內(nèi)運(yùn)動(dòng)的同步性。CRT作為一種新技術(shù)，主要用于慢性心力衰竭的治療。它不但能改善心力衰竭患者的癥狀、減少住院率，同時(shí)也能明顯降低心力衰竭患者的病死率。CRT 相關(guān)知識(shí)鏈接預(yù)防心源性猝死預(yù)防心源性猝死1ICD:ICD:植入性心植入性心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器 2CRTCRT：慢性心：慢性心衰的心臟再同衰的心臟再同步化治療步化治療治療心力衰竭治療心力衰竭3CRTD：慢性：慢性心衰的心臟再心衰的心臟再同步化治療加同步化治療加心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫治療心衰治療心衰+預(yù)防心源性

3、猝死預(yù)防心源性猝死病史介紹 床號(hào)床號(hào): 20床 住院號(hào)住院號(hào)：2015027346 姓名姓名: 汪月香 性別性別：女 年齡年齡：74歲 入院時(shí)間入院時(shí)間：2015年7月23日9:00 入院原因入院原因：胸悶氣喘反復(fù)發(fā)作半年，加重伴不能平臥1天 診斷診斷： 擴(kuò)張性心肌病，心律失常，心功能-級(jí)病史介紹患者自述于半年前反復(fù)出現(xiàn)胸悶及氣喘，不能平臥。近患者自述于半年前反復(fù)出現(xiàn)胸悶及氣喘，不能平臥。近2 2天天來(lái)胸悶氣喘加重，稍有活動(dòng)即加重，伴有雙下肢明顯浮腫。來(lái)胸悶氣喘加重，稍有活動(dòng)即加重，伴有雙下肢明顯浮腫。患者既往有擴(kuò)心，支氣管炎病史。病程中，患者神清，神患者既往有擴(kuò)心，支氣管炎病史。病程中，患者

4、神清，神差，無(wú)一過(guò)性黑朦，無(wú)明顯胸前區(qū)疼痛，夜間不能平臥，差，無(wú)一過(guò)性黑朦，無(wú)明顯胸前區(qū)疼痛，夜間不能平臥，飲食睡眠差，大小便正常，體重?zé)o明顯下降。飲食睡眠差，大小便正常，體重?zé)o明顯下降。查體：查體：體溫體溫36.4 36.4 脈搏脈搏:106:106次次/ /分分 呼吸呼吸2020次次/ /分分專(zhuān)科檢查：專(zhuān)科檢查：血壓：血壓：123/78mmhg 123/78mmhg 。雙肺呼吸音粗，雙肺聞及。雙肺呼吸音粗，雙肺聞及濕性啰音。心率濕性啰音。心率146146次次/ /分，律不齊分，律不齊, ,可聞及人工瓣膜音。雙可聞及人工瓣膜音。雙下肢可及指凹性水腫。下肢可及指凹性水腫。入院輔助檢查入院輔助檢

5、查: :心電圖：快速房顫，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，心電圖：快速房顫，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，ST-TST-T改變。改變。2424動(dòng)態(tài)：動(dòng)態(tài)：24h24h室早室早1656016560個(gè)，房早個(gè)，房早24192419個(gè)。個(gè)。護(hù)理查體 洗手 測(cè)量生命體征 視診：心尖搏動(dòng)位置，切口處皮膚情況 聽(tīng)診: : 心音、心率、心律、心臟雜音，肺部羅 音情況 叩診：心臟濁音界 觸診：心包摩擦音 洗手診療經(jīng)過(guò) 患者出現(xiàn)多次胸悶不適不能平臥，且于7.27 15：40出現(xiàn)心力衰竭，給予積極治療后，患者癥狀好轉(zhuǎn)。于2015-8-23入導(dǎo)管室行心臟再同步化治療（CRT）術(shù)，術(shù)中順利，術(shù)畢安返， 術(shù)后生命體征平穩(wěn)。 術(shù)后 ADL

6、評(píng)分:35分 Braden:15分 Morse:40分 NRS：3分護(hù)理問(wèn)題 ：根據(jù)我剛進(jìn)行的病史匯報(bào)，請(qǐng)哪位同學(xué)來(lái)分析一下患者目前存在或潛在的護(hù)理問(wèn)題有哪些？ 章唯：我認(rèn)為患者存在的護(hù)理問(wèn)題有：有受傷的危險(xiǎn)：與心律失常引起的心慌、胸悶、頭暈有關(guān)； 舒適的改變：與術(shù)后切口疼痛及制動(dòng)有關(guān)； 黃?。?焦慮：與疾病反復(fù)發(fā)作，對(duì)治療缺乏信心有關(guān)； 有便秘的危險(xiǎn)：與進(jìn)食少、活動(dòng)少、不習(xí)慣床上排 便有關(guān)； 方陳蘭：由我來(lái)說(shuō)下 患者存在的并發(fā)癥有：出血； 電極移位或脫落；切口感染； 護(hù)理問(wèn)題1 8.23.17:30P 有受傷的危險(xiǎn)：與心律失常引起的心慌、胸悶、頭暈有關(guān)I 章唯：嚴(yán)密觀察心率、心律、血壓變化臥

7、床休息，予床欄應(yīng)用，協(xié)助完成生活護(hù)理給予安全知識(shí)宣教，囑病人避免情緒激動(dòng)或緊張、快速改變體位等，一旦出現(xiàn)頭暈、黑矇等先兆時(shí)應(yīng)立即平臥，以防跌傷遵醫(yī)囑用藥，嚴(yán)密觀察用藥效果。O 8.28.15:00患者可自行下床活動(dòng)，未發(fā)生跌倒摔傷護(hù)理問(wèn)題2 8.23.17:30P 舒適的改變：與術(shù)后切口疼痛及制動(dòng)有關(guān)I 王芳芳 講解臥位及制動(dòng)的重要性，取得病人的理解及配合。關(guān)注病人的感受，做好安慰解釋工作，給予腰背部按摩，幫助病人順利度過(guò)臥床期。為病人提供安靜、舒適、整潔的休養(yǎng)環(huán)境，限制探視，保證充足的休息與睡眠。分散患者注意力，允許家屬陪伴，解除緊張不安情緒。必要時(shí)用鎮(zhèn)痛藥，觀察用藥反應(yīng)O 8.28.15:

8、00患者疼痛減輕，可適當(dāng)下床活動(dòng)，感覺(jué)舒適護(hù)理問(wèn)題3 8.23.17:30P 焦慮：與疾病反復(fù)發(fā)作，對(duì)治療缺乏信心有關(guān)I 黃俊 介紹病區(qū)環(huán)境，護(hù)理人員態(tài)度和藹，各項(xiàng)操作熟練，取得其信任耐心傾聽(tīng)主訴，給與心理疏導(dǎo)，緩解其焦慮情緒介紹有相關(guān)疾病恢復(fù)好的患者情況，增加其信心，配合治療爭(zhēng)取社會(huì)家庭的支持向患者講解疾病的相關(guān)知識(shí)，治療方法及預(yù)后，消除焦慮O 8.28.15:00 焦慮減輕，積極樂(lè)觀面對(duì)疾病及生活 護(hù)理問(wèn)題5 8.23.17:30P 并發(fā)癥：出血I 方陳蘭 告知病人起搏器植入術(shù)后注意事項(xiàng)。囑病人絕對(duì)臥床3天，取平臥，術(shù)側(cè)肩部制動(dòng)3天，臥床期間做好生活護(hù)理。傷口局部以 0.5-1Kg 沙袋加

9、壓6-8小時(shí)，確認(rèn)無(wú)出血后移去。觀察起搏器囊袋有無(wú)出血或血腫，觀察傷口有無(wú)滲血、紅、腫、病人局部有無(wú)疼痛，皮膚變暗、發(fā)紫、波動(dòng)感等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理 避免術(shù)測(cè)肢體測(cè)量血壓0 8.28.15:00患者術(shù)后第5日切口處周?chē)鸁o(wú)紅腫，出血護(hù)理問(wèn)題5 8.23.17:30P 潛在并發(fā)癥：電極移位或脫落I 凌智麗 術(shù)后3d平臥或半臥位嚴(yán)禁下床活動(dòng)或右側(cè)臥位術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)制動(dòng)3天，肘關(guān)節(jié)以下部位可輕微活動(dòng)翻身時(shí)動(dòng)作輕柔給予低脂、低鹽、高蛋白、高維生素、易消化、無(wú)刺激飲食，保持大便通暢，排便時(shí)勿用力6周內(nèi)預(yù)防感冒，防止劇烈咳嗽使電極移位。O 8.28.15:00患者起搏器工作正常，未發(fā)生電極移位或脫落護(hù)理問(wèn)題6

10、8.23.17:30P 有便秘的危險(xiǎn)：與進(jìn)食少、活動(dòng)少、不習(xí)慣床上排便有關(guān)I 胡麗紅 評(píng)估患者排便情況如排便次數(shù)、性狀及排便難易程度，平時(shí)有無(wú)習(xí)慣性便秘，是否服用通便藥物。指導(dǎo)病人適量飲水、合理飲食增加含纖維素食物，如水果、蔬菜的攝入。給予腹部環(huán)形按摩，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)。如有便意不易排出可遵醫(yī)囑給予緩瀉劑或開(kāi)塞露納肛。O 8.28.15:00患者術(shù)后未發(fā)生便秘：補(bǔ)充護(hù)理問(wèn)題（一）8.23 17:30P 潛在并發(fā)癥：切口感染I 囑患者保持切口干燥，同時(shí)應(yīng)保持局部皮膚清潔，術(shù)后2周內(nèi)應(yīng)盡量避免洗澡，但要勤換內(nèi)衣定期更換敷料，嚴(yán)格無(wú)菌操作。常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染監(jiān)測(cè)體溫變化發(fā)現(xiàn)切口局部發(fā)癢、紅、痛現(xiàn)象或

11、有體溫升高，立即予對(duì)癥處理O 8.28.15:00 切口愈合良好，無(wú)感染：補(bǔ)充護(hù)理問(wèn)題（二）8.23. 17:30P 知識(shí)缺乏：與疾病認(rèn)知及缺乏起搏器相關(guān)知識(shí)有關(guān)I 評(píng)估患者文化水平，了解其對(duì)疾病的了解程度多于患者溝通，向患者及家屬說(shuō)明疾病、飲食、用藥及活動(dòng)的注意事項(xiàng)，告知配合重要性，使其積極配合治療及護(hù)理講解此次手術(shù)的意義、目的、術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后配合注意事項(xiàng)。給予多種形式的健康教育增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。出院時(shí)給與出院指導(dǎo)O 8.28.15:30 患者了解部分疾病相關(guān)知識(shí)，積極配合各項(xiàng)治療及護(hù)理：補(bǔ)充護(hù)理問(wèn)題（三） 8.23.17:30P 生活自理能力缺陷：與絕對(duì)臥床限制活動(dòng)有關(guān)I 根據(jù)病情

12、及護(hù)理級(jí)別要求巡視病房，認(rèn)真傾聽(tīng)主訴，及時(shí)滿足其需要四送到床頭，協(xié)助其進(jìn)餐、洗漱、床上排便，根據(jù)優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范病房服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)，提供各項(xiàng)護(hù)理將常用物品放于病人便于使用的地方把呼叫器放在其伸手可及的地方，及時(shí)解決患者需要O 8.28.15:00患者住院期間生活需要及時(shí)得到滿足 出院指導(dǎo)出院指導(dǎo)請(qǐng)大家說(shuō)說(shuō)這個(gè)患者出院以后要責(zé)任護(hù)士要如何進(jìn)行出院指導(dǎo)（1 1）囑患者日常需隨身攜帶起搏器植入卡，卡上有患者的姓名、年齡、起搏器生產(chǎn)廠家、型號(hào)、何時(shí)安裝、短期壽命及各種參數(shù)，以便就醫(yī)時(shí)供醫(yī)生參考。（2 2）教會(huì)患者測(cè)定、記錄脈搏的方法，每日早、晚各測(cè)1 1次脈搏，若比原心率少5 5次/min/min以上，感到

13、胸悶、心悸、頭暈等要馬上到醫(yī)院就診。（3 3）指導(dǎo)患者熟記并能觀察起搏閾值、起搏功能、電池耗竭情況。（4 4）注意保持心臟起搏器植入部位皮膚清潔干燥，衣著寬松，減少摩擦，避免撞擊。（5 5）凡植入人工心臟起搏器的患者禁止進(jìn)入強(qiáng)磁和高壓電區(qū)，如核磁共振、微波爐，禁做熱透療法、電針灸刺激、電按摩器、電吹風(fēng)、牙科電鉆等，防止引起脈沖停止。一般家用電器的使用不受限制，手機(jī)應(yīng)在對(duì)側(cè)手臂接聽(tīng)，不能放在同側(cè)上衣口袋內(nèi)。手臂不宜過(guò)度伸展，不宜做重體力勞動(dòng)。（6 6）指導(dǎo)睡眠姿勢(shì)，心臟起搏器植入術(shù)后患者1 1月內(nèi)的睡眠姿勢(shì)為平臥位或左側(cè)臥位，嚴(yán)禁右側(cè)臥位，以免起搏電極脫位。術(shù)后1 1個(gè)月內(nèi)避免術(shù)側(cè)手臂過(guò)度伸展及負(fù)重。（7 7）定期到醫(yī)院復(fù)診或接受隨訪。（8 8）積極鼓勵(lì)患者獨(dú)立生活，告訴其家屬、子女為患者提供安靜舒適的環(huán)境，以利身體康復(fù)，提高生活質(zhì)量。朱元紅：下面我就針對(duì)這次護(hù)理查房提問(wèn)大家一些相關(guān)知識(shí)（1）起搏器的類(lèi)型有哪些？（胡麗紅）（2）永久性起搏器的適應(yīng)癥有哪些？（凌智麗） 永久性起搏器的適應(yīng)癥有哪些？（1）心動(dòng)過(guò)緩（2）心動(dòng)過(guò)緩-心動(dòng)過(guò)速綜合征而必須用藥物控制心動(dòng)過(guò)速發(fā)作者。（3）有癥狀的II度以上AVB，不論有無(wú)癥狀和類(lèi)型；（4）無(wú)癥狀的II度以上AVB，但心室率40次/分，或證實(shí)心臟停搏3秒；（5）由高度AVB誘發(fā)的快速異位心律失常而需藥物治療者；（6）三度房室傳導(dǎo)阻滯。（7）嚴(yán)重