1、現(xiàn)病史：女，58歲，退休工人。一年前，因事與兒子吵架時(shí)突然感覺心前區(qū)疼痛，同時(shí)感左上臂、左肩疼痛，伴氣急、肢體冷、面色蒼白、出冷汗，經(jīng)休息、治療后緩解。以后，每當(dāng)勞累后，心前區(qū)疼痛等上述癥狀時(shí)有發(fā)生。今上午上街買菜回家上五樓后，感心前區(qū)劇痛，冷汗淋漓，休息后不能緩解，于下午五時(shí)送入我院。查體，血壓150/95mmHg,面色蒼白，心率70次/分，心音低鈍，兩肺呼吸音粗糙，急查心電圖V2 - 6, I and aVL ST 段抬高， III and aVF ST 段下移， V2導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)心電圖如下所示：附：正常心電圖基本圖形急查心肌酶譜檢查結(jié)果肌酸磷酸激酶（肌酸磷酸激酶（CKCK）620 U/L62

2、0 U/L（正常參考值24170 U/L）谷草轉(zhuǎn)氨酶（谷草轉(zhuǎn)氨酶（ASTAST）50U/L50U/L（正常值約840U/L。）乳酸脫氫酶乳酸脫氫酶( (LDH)240U/LLDH)240U/L（正常參考值 LDH100240U/L ） 臨床診斷考慮為心肌梗死予休息，吸氧，止痛，鎮(zhèn)靜等治療。次日上午8時(shí)突然出現(xiàn)呼吸出現(xiàn)呼吸困難，咳嗽、咳粉紅色泡沫狀痰困難，咳嗽、咳粉紅色泡沫狀痰等癥狀，經(jīng)等癥狀，經(jīng)搶救無效死亡。搶救無效死亡。肺瘀血病理檢查摘要：病理檢查摘要： 內(nèi)臟檢查：（1） 心臟：重300克。心外形近似圓形。心外膜下有中等量脂肪沉積。依次剪開右心及左心，三尖瓣口可通過三個(gè)手指，二尖瓣口可通過二

3、個(gè)手指；肺動(dòng)脈瓣口及主動(dòng)脈瓣口均無狹窄和擴(kuò)張。左、右心房及心室皆擴(kuò)張，乳頭肌呈扁平；右心腔內(nèi)充滿暗紅色流動(dòng)性血液。右心室肌厚0. 1厘米；左心室肌厚1. 3厘米，但在左心室近心尖部明顯變薄，最薄處為02厘米。左心室前壁及室間隔前2/3及乳頭肌顏色變白，質(zhì)硬，缺乏彈性；近冠狀溝間的心肌亦有灰黃色或灰紅色的斑狀改變。各瓣膜無異常發(fā)現(xiàn)。二、三尖瓣腱索纖細(xì)，無變粗，無相互融合或縮短。卵圓孔閉鎖。各心瓣膜的周長(zhǎng)為：三尖瓣13厘米，肺動(dòng)脈瓣8厘米，二尖瓣10厘米，主動(dòng)脈瓣8厘米。用手觸摸心冠狀動(dòng)脈，略感堅(jiān)實(shí)變硬。左冠狀動(dòng)脈前降支起始部有較大的淡黃色的斑塊致管腔顯著狹窄，并見斑塊處以下方的管腔被大量灰紅色的

4、干燥物質(zhì)所充塞；其余管壁內(nèi)膜也可見到散在的淡黃色斑塊。右冠狀動(dòng)脈起始部2厘米也可見淡黃色粥樣硬化斑。冠狀動(dòng)脈眼觀 眼觀可見：冠狀動(dòng)脈內(nèi)有血凝塊，提示此冠狀動(dòng)脈眼觀可見：冠狀動(dòng)脈內(nèi)有血凝塊，提示此冠狀動(dòng)脈營(yíng)養(yǎng)的心肌可能出現(xiàn)缺血。營(yíng)養(yǎng)的心肌可能出現(xiàn)缺血。冠狀動(dòng)脈眼觀 眼觀可見：冠狀動(dòng)脈的橫切面可見暗紅色血凝眼觀可見：冠狀動(dòng)脈的橫切面可見暗紅色血凝塊塊冠狀動(dòng)脈鏡下鏡下可見：冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜增生，管腔狹窄鏡下可見：鏡下可見：冠狀動(dòng)脈內(nèi)有紅白相間的物質(zhì)，為混合血栓，提示此冠狀動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈內(nèi)有紅白相間的物質(zhì)，為混合血栓，提示此冠狀動(dòng)脈幾乎被完全堵塞幾乎被完全堵塞冠狀動(dòng)脈鏡下鏡下可見：膽固醇結(jié)晶，提示冠狀動(dòng)脈粥

5、樣硬化鏡下可見：膽固醇結(jié)晶，提示冠狀動(dòng)脈粥樣硬化冠狀動(dòng)脈鏡下心肌眼觀心肌眼觀眼觀：心肌明顯肥厚，乳頭肌增粗扁平，心室擴(kuò)張，呈現(xiàn)離心性肥厚眼觀：心肌明顯肥厚，乳頭肌增粗扁平，心室擴(kuò)張，呈現(xiàn)離心性肥厚眼觀：心肌呈地圖狀不規(guī)則的梗死眼觀：心肌呈地圖狀不規(guī)則的梗死心肌眼觀心肌眼觀眼觀：透壁性心肌梗死眼觀：透壁性心肌梗死心肌眼觀心肌眼觀鏡下觀：心肌間質(zhì)水腫，增生，充血，可見中鏡下觀：心肌間質(zhì)水腫，增生，充血，可見中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，提示出現(xiàn)心肌梗死性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，提示出現(xiàn)心肌梗死心肌鏡下心肌鏡下鏡下觀：紅染一片，核溶解消失，心肌細(xì)胞壞死鏡下觀：紅染一片，核溶解消失，心肌細(xì)胞壞死心肌鏡下心肌鏡下鏡下：心肌壞死后

6、，肉芽組織長(zhǎng)入，機(jī)化，最終形成瘢痕組織鏡下：心肌壞死后，肉芽組織長(zhǎng)入，機(jī)化，最終形成瘢痕組織心肌鏡下心肌鏡下主動(dòng)脈眼觀主動(dòng)脈眼觀 可見：脂紋，纖維斑塊，粥樣斑塊可見：脂紋，纖維斑塊，粥樣斑塊主動(dòng)脈眼觀主動(dòng)脈眼觀 纖維斑塊纖維斑塊主動(dòng)脈鏡下主動(dòng)脈鏡下肺臟：右肺重880克，大小為30厘米17厘米5厘米，各葉間無粘連。肺漿膜呈灰紅色，光滑發(fā)亮，觸之柔軟無硬結(jié)。肺切面呈紅褐色，無實(shí)變區(qū)，壓之有大量粉紅色泡沫狀液體自細(xì)支氣管流出。支氣管無擴(kuò)張。左肺重693克，大小為24厘米176厘米4厘米，其余所見與右肺同。肺門淋巴結(jié)呈黑色，無腫大， 切面未見病灶。肺泡壁毛細(xì)血管擴(kuò)張、充血和間質(zhì)水腫而增厚，肺泡腔內(nèi)充滿

7、紅染的水腫液，其中混少量塵細(xì)胞和氣泡。肺臟眼觀肺臟眼觀 肺泡腔擴(kuò)張，充滿粉紅色液體，可見紅細(xì)胞肺泡腔擴(kuò)張，充滿粉紅色液體，可見紅細(xì)胞肺臟鏡下肺臟鏡下腎臟眼觀：腎臟眼觀：1.體積縮小，質(zhì)體積縮小，質(zhì)地變硬地變硬2.表面凹凸不平表面凹凸不平，呈細(xì)顆粒狀，呈細(xì)顆粒狀 提示：原發(fā)性提示：原發(fā)性顆粒性固縮腎（顆粒性固縮腎（良性高血壓的內(nèi)良性高血壓的內(nèi)臟病變期）臟病變期）腎臟鏡下表現(xiàn)腎臟鏡下表現(xiàn)可見：入球動(dòng)脈玻璃樣變，一部分腎小球因缺血而萎縮，病變較輕的另一部分腎小球代償性擴(kuò)張，最終使腎表面凹凸不平，呈顆粒狀腎臟鏡下表現(xiàn)腎臟鏡下表現(xiàn)血管壁呈洋蔥皮樣增厚。此圖？（應(yīng)為惡性高血壓的）一、思考題：1.請(qǐng)問患者的

8、主要疾病是什么？ 診斷依據(jù)是什么？解釋心臟和肺病變,心臟與腎臟病變之間的關(guān)系。 主要疾?。毫夹愿哐獕海瑒?dòng)脈粥樣硬化合并冠心病。 診斷依據(jù)： 1.良性高血壓： 1）血壓：150/95mmHg ，血壓高； 2)心臟重300g(正常女性：240260g），心外形近似圓形，心臟肥大，心尖變圓鈍；左心室肌厚1. 3cm（正常0.91.0cm),提示左心室肌肥厚。“心大” 3）原發(fā)性顆粒性固縮腎。“腎小” 2.動(dòng)脈粥樣硬化合并冠心?。?1）解剖可見主動(dòng)脈粥樣硬化，用手觸摸心冠狀動(dòng)脈，略感堅(jiān)實(shí)變硬，冠狀動(dòng)脈硬化；2）動(dòng)脈粥樣硬化引發(fā)了冠狀動(dòng)脈狹窄繼而導(dǎo)致心肌缺血壞死，發(fā)生器質(zhì)性病變，為冠心病。 心臟與肺病變

9、的關(guān)系： 三尖瓣13cm（正常11cm），肺動(dòng)脈瓣8cm(正常8.5cm），主動(dòng)脈瓣8cm（正常7.5cm）高血壓左心室心肌肥厚代償失代償左心室心肌離心性肥厚左心發(fā)生心力衰竭急性肺瘀血心臟與腎臟病變的關(guān)系：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化管腔狹窄心肌供血不足心功能降低外周血回流不暢血壓升高細(xì)小動(dòng)脈玻璃樣變?cè)l(fā)性顆粒性固縮腎2.用你所學(xué)的冠脈循環(huán)解剖、生理以及病理知識(shí)解釋患者臨床表現(xiàn)的發(fā)生機(jī)制。臨床表現(xiàn)的發(fā)生機(jī)制：1）心前區(qū)疼痛，同時(shí)感左上臂、肩疼痛，休息后緩解 原因：冠狀動(dòng)脈左前降支起始部有較大的淡黃色斑塊致管腔顯著狹窄左前降支營(yíng)養(yǎng)的左心室前壁、心尖部、室間隔2/3處心肌血供不足心前區(qū)疼痛，左上臂和肩的牽涉性

10、痛2）買菜后上五樓，心前區(qū)劇痛，休息后不能緩解 原因：上五樓心肌耗氧量增加，加之冠狀動(dòng)脈狹窄心肌持續(xù)性缺血心肌梗死心前區(qū)劇痛且休息后不能緩解3）出現(xiàn)呼吸困難，咳嗽、咳粉紅色泡沫狀痰 原因：心肌梗死左心衰竭肺瘀血呼吸困難，咳嗽，咳粉紅色泡沫狀痰3.分析患者的死亡原因及發(fā)生機(jī)制死亡原因：透壁性心肌梗死引發(fā)的急性心力衰竭、心源性休克發(fā)生機(jī)制：心內(nèi)膜下心肌梗死二尖瓣乳頭肌心肌收縮力喪失二尖瓣關(guān)閉不全心力衰竭心源性休克死亡急性肺淤血二、作業(yè)二、作業(yè)1、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相當(dāng)多的疾病與不良生活方式有關(guān)，請(qǐng)列舉一些你所知道的疾病以及其相關(guān)的致病因素。1.高血壓（精神壓力大，高鹽飲食，缺乏鍛煉）2.糖尿?。柺辰K日，缺乏鍛煉，飲酒無度）3.高脂血癥（飲食油膩，缺乏鍛煉）2、請(qǐng)對(duì)你的家人或同學(xué)進(jìn)行飲食習(xí)慣及生活方式的調(diào)查，并根據(jù)、請(qǐng)對(duì)你的家人或同學(xué)進(jìn)行飲食習(xí)慣及生活方式的調(diào)查，并根據(jù)已有的研究資料，總結(jié)哪些因素有助于預(yù)防冠心病、高