1、氨甲環(huán)酸在骨科中的應(yīng)用情況氨甲環(huán)酸在骨科中的應(yīng)用情況關(guān)于凝血的過程纖溶的機(jī)制纖溶的機(jī)制出血和關(guān)節(jié)置換出血和關(guān)節(jié)置換v 出血是出血是 THA和和TKA 的一個(gè)主要并發(fā)癥，并且常需要輸血。的一個(gè)主要并發(fā)癥，并且常需要輸血。失血增加與康復(fù)延遲，并發(fā)癥增多，成本增加，及患者滿失血增加與康復(fù)延遲，并發(fā)癥增多，成本增加，及患者滿意度降低相關(guān)。意度降低相關(guān)。 v 術(shù)中控制出血主要包括：術(shù)中控制出血主要包括： 控制性降壓控制性降壓 微創(chuàng)化手術(shù)操作技術(shù)微創(chuàng)化手術(shù)操作技術(shù) 血液回輸血液回輸 藥物控制藥物控制等等關(guān)于氨甲環(huán)酸關(guān)于氨甲環(huán)酸v 氨甲環(huán)酸是作用于纖溶系統(tǒng)的止血氨甲環(huán)酸是作用于纖溶系統(tǒng)的止血藥物藥物。v 直

2、接作用于纖維蛋白溶酶原直接作用于纖維蛋白溶酶原上的賴氨酸結(jié)合位點(diǎn)，上的賴氨酸結(jié)合位點(diǎn)，抑制纖維蛋白溶酶抑制纖維蛋白溶酶的形成，從而阻斷纖維蛋白的降的形成，從而阻斷纖維蛋白的降解過程。解過程。 v 它能阻止纖維蛋白的溶解，穩(wěn)定纖維蛋白結(jié)構(gòu)，減它能阻止纖維蛋白的溶解，穩(wěn)定纖維蛋白結(jié)構(gòu)，減少纖溶功能亢進(jìn)所導(dǎo)致的失血量增多少纖溶功能亢進(jìn)所導(dǎo)致的失血量增多v 氨甲環(huán)酸抗纖溶作用為氨基己酸的氨甲環(huán)酸抗纖溶作用為氨基己酸的7 7- -1010倍，是目前相同分倍，是目前相同分子濃度下抗纖溶效果最強(qiáng)的藥物，但會受到作用部位、劑子濃度下抗纖溶效果最強(qiáng)的藥物，但會受到作用部位、劑量的影響。量的影響。v TXA TX

3、A 對纖溶酶原活性的抑制作用對纖溶酶原活性的抑制作用 血漿血漿 30 min 30 min 達(dá)峰達(dá)峰 肝臟或心臟肝臟或心臟 90 min 90 min 達(dá)峰達(dá)峰 肌肉肌肉 120min 120min 達(dá)峰達(dá)峰關(guān)于氨甲環(huán)酸關(guān)于氨甲環(huán)酸v TXA 對纖維蛋白溶解的抑制作用還存在劑量效應(yīng)關(guān)系對纖維蛋白溶解的抑制作用還存在劑量效應(yīng)關(guān)系v 抑制抑制 80% 的纖溶反應(yīng)一般需要維持血藥濃度在的纖溶反應(yīng)一般需要維持血藥濃度在 10 mg /L 左右，而如果要控制左右，而如果要控制 98% 100% 的纖溶反應(yīng)則需要維的纖溶反應(yīng)則需要維持血藥濃度達(dá)到持血藥濃度達(dá)到 100 mg /L。v 有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，使用高劑

4、量有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，使用高劑量 TXA 時(shí)的血藥濃度可達(dá)到時(shí)的血藥濃度可達(dá)到114. 3 mg /L，而高劑量的，而高劑量的 TXA 在減少失血量、輸血率及二次手在減少失血量、輸血率及二次手術(shù)方面均明顯更優(yōu)。術(shù)方面均明顯更優(yōu)。關(guān)于氨甲環(huán)酸關(guān)于氨甲環(huán)酸氨甲環(huán)酸的應(yīng)用氨甲環(huán)酸的應(yīng)用的使用歷史的使用歷史v 氨甲環(huán)酸如今被廣泛接受為是一種安全有效的減少術(shù)后失氨甲環(huán)酸如今被廣泛接受為是一種安全有效的減少術(shù)后失血的方法并在神經(jīng)、心臟、脊柱矯形、頜面部外科等手術(shù)血的方法并在神經(jīng)、心臟、脊柱矯形、頜面部外科等手術(shù)中使用。中使用。 v 2013 年歐洲指南強(qiáng)調(diào)創(chuàng)傷后條件許可情況下，應(yīng)早期首劑年歐洲指南強(qiáng)調(diào)創(chuàng)傷后條件許

5、可情況下，應(yīng)早期首劑氨甲環(huán)酸以實(shí)施抗纖溶措施，可減少出血，改善預(yù)后。氨甲環(huán)酸以實(shí)施抗纖溶措施，可減少出血，改善預(yù)后。v 2010 年發(fā)表了由年發(fā)表了由 WTO支支 持下進(jìn)行的一項(xiàng)由持下進(jìn)行的一項(xiàng)由4O個(gè)成員國共個(gè)成員國共 同參與的多中心、收集了自同參與的多中心、收集了自 2005 年以后的創(chuàng)傷大出血患者年以后的創(chuàng)傷大出血患者 2O211 例的大樣本試驗(yàn)例的大樣本試驗(yàn) ，即，即CRASH-2 試驗(yàn)試驗(yàn) ，其驗(yàn)證抗，其驗(yàn)證抗 纖溶藥物對創(chuàng)傷大出血的治療效果。纖溶藥物對創(chuàng)傷大出血的治療效果。v 氨甲環(huán)酸在氨甲環(huán)酸在 THA和和 TKA圍術(shù)期靜脈滴注聯(lián)合局部應(yīng)用圍術(shù)期靜脈滴注聯(lián)合局部應(yīng)用比單純靜脈滴注

6、或局部應(yīng)用能更有效減少出血及降低輸比單純靜脈滴注或局部應(yīng)用能更有效減少出血及降低輸血率血率-中國髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)中國髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)圍術(shù)期管理策略專家共識圍術(shù)期管理策略專家共識氨甲環(huán)酸的應(yīng)用氨甲環(huán)酸的應(yīng)用的使用歷史的使用歷史TXA 對對TKA 對血液有保護(hù)作用對血液有保護(hù)作用v 目前研究顯示，目前研究顯示，TXA減少減少THA術(shù)中出血量尚無統(tǒng)一結(jié)論，但對術(shù)中出血量尚無統(tǒng)一結(jié)論，但對 TX A 能減少能減少TH A術(shù)后失血量的結(jié)論較為一致。術(shù)后失血量的結(jié)論較為一致。v Hsu等通過將等通過將60例受試者隨機(jī)分為試驗(yàn)組與空例受試者隨機(jī)分為試驗(yàn)組與空 白對照組。試驗(yàn)白對照組。試驗(yàn)組患

7、者術(shù)前、術(shù)后均應(yīng)用組患者術(shù)前、術(shù)后均應(yīng)用1gTX A靜脈滴注，對照組予相同劑量靜脈滴注，對照組予相同劑量的生理鹽水。兩紐術(shù)中出血量分別為的生理鹽水。兩紐術(shù)中出血量分別為441、615mL，差異具有，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)v Zhou 等通過等通過 19 個(gè)個(gè) 隨機(jī)試隨機(jī)試 驗(yàn)共納入驗(yàn)共納入1 030 例例 受試者的受試者的 m eta 分分析得析得 出，應(yīng)出，應(yīng) 用用 TX A 的的術(shù)后失血量較對照組顯著減少術(shù)后失血量較對照組顯著減少 ，差異，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P 0.05 ) 。 v Claeys 等人通過隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，術(shù)前靜脈滴注氨甲環(huán)酸等人通過隨機(jī)

8、對照實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，術(shù)前靜脈滴注氨甲環(huán)酸 15 mgkg-1可使總出血量減少可使總出血量減少 237 ml。v Sukeik 等人他們通過對等人他們通過對 11 項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)的綜述發(fā)現(xiàn)，使用氨項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)的綜述發(fā)現(xiàn)，使用氨甲環(huán)酸可以使術(shù)中失血量和術(shù)后失血量分別減少甲環(huán)酸可以使術(shù)中失血量和術(shù)后失血量分別減少 104 ml 和和 172 ml。v Ralley 等人通過回顧性研究發(fā)現(xiàn)，氨甲環(huán)酸靜脈滴注等人通過回顧性研究發(fā)現(xiàn)，氨甲環(huán)酸靜脈滴注 20 mgkg-1可減少高達(dá)可減少高達(dá) 73% 的輸血率。的輸血率。v Hynes等人通過術(shù)前、術(shù)后血紅蛋白水平的比較發(fā)現(xiàn)，在麻醉誘等人通過術(shù)前、術(shù)后血紅蛋白水

9、平的比較發(fā)現(xiàn)，在麻醉誘導(dǎo)時(shí)靜脈滴注氨甲環(huán)酸導(dǎo)時(shí)靜脈滴注氨甲環(huán)酸 20 mgkg-1可顯著減少術(shù)后血紅蛋白水平可顯著減少術(shù)后血紅蛋白水平的降低。的降低。TXA 對對THA 對血液有保護(hù)作用對血液有保護(hù)作用氨甲環(huán)酸的在關(guān)節(jié)置換中氨甲環(huán)酸的在關(guān)節(jié)置換中 氨甲環(huán)酸怎么用？氨甲環(huán)酸怎么用？ 用藥時(shí)機(jī)？用藥時(shí)機(jī)？ 用藥劑量？用藥劑量？ 給藥途徑？給藥途徑？ 不良反應(yīng)？不良反應(yīng)？ TXA 在每一個(gè)研究中使用劑量常常不同，在每一個(gè)研究中使用劑量常常不同，TXA 使用方使用方法的爭議法的爭議。 TXA 在在TKA中的給藥途徑說法不一中的給藥途徑說法不一v Ahlberg 等通過研究發(fā)現(xiàn)，等通過研究發(fā)現(xiàn)，TXA靜

10、脈輸注后能夠靜脈輸注后能夠快速分布快速分布于關(guān)節(jié)滑液和滑膜組織中于關(guān)節(jié)滑液和滑膜組織中，因此不需要采用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，因此不需要采用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射的方法的方法 。v Mannucci 等認(rèn)為靜脈給藥后僅有少量等認(rèn)為靜脈給藥后僅有少量 TXA 可以到達(dá)目標(biāo)可以到達(dá)目標(biāo)區(qū)域，而區(qū)域，而大部分積聚于血管外組織長達(dá)大部分積聚于血管外組織長達(dá) 17h，因此，因此TXA通通過局部給藥可能更具優(yōu)勢。過局部給藥可能更具優(yōu)勢。 通過局部用藥，通過局部用藥，TXA可以直可以直接作用于所需部位，局部藥物濃集，最大程度的減少靜脈接作用于所需部位，局部藥物濃集，最大程度的減少靜脈注射注射 TXA 可能帶來的潛在并發(fā)癥?？赡?/p>

11、帶來的潛在并發(fā)癥。v Kim 等對所納入的等對所納入的 28 項(xiàng)隨機(jī)對照研究做了項(xiàng)隨機(jī)對照研究做了 回顧性分析，回顧性分析， 其其中中 22 篇通過靜脈給藥，篇通過靜脈給藥， 6 篇通過局部給藥。他們認(rèn)為，篇通過局部給藥。他們認(rèn)為， 2 種給藥途徑在減少失血與相關(guān)并發(fā)癥方面并沒有明顯差異種給藥途徑在減少失血與相關(guān)并發(fā)癥方面并沒有明顯差異。 v Mohammad 等則認(rèn)為靜脈注射等則認(rèn)為靜脈注射TXA 能更有效的減少血紅蛋能更有效的減少血紅蛋白白 的丟失并降低輸血率。他們對靜脈給藥、的丟失并降低輸血率。他們對靜脈給藥、 經(jīng)引經(jīng)引 流管給藥流管給藥和關(guān)節(jié)內(nèi)浸潤和關(guān)節(jié)內(nèi)浸潤 3 種方式進(jìn)行了比較，結(jié)

12、果發(fā)現(xiàn)，種方式進(jìn)行了比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，3 種給藥途種給藥途徑均可減少血紅蛋白的下降程度、徑均可減少血紅蛋白的下降程度、 引引 流量和輸血量，但流量和輸血量，但靜靜脈途徑的效果更為明顯，脈途徑的效果更為明顯， 經(jīng)引流管途徑則在減少術(shù)后引流經(jīng)引流管途徑則在減少術(shù)后引流量方面更具優(yōu)勢量方面更具優(yōu)勢。 TXA 在在TKA中的給藥途徑說法不一中的給藥途徑說法不一v 積水潭醫(yī)院：將患者分為積水潭醫(yī)院：將患者分為 靜脈使用氨甲環(huán)酸組、靜脈使用氨甲環(huán)酸組、 局部使局部使用氨甲環(huán)酸組、沖洗液使用氨甲環(huán)酸組以及未使用氨甲環(huán)用氨甲環(huán)酸組、沖洗液使用氨甲環(huán)酸組以及未使用氨甲環(huán)酸組，結(jié)論：術(shù)中靜脈和局部使用氨甲環(huán)酸均能明

13、酸組，結(jié)論：術(shù)中靜脈和局部使用氨甲環(huán)酸均能明顯顯 減少術(shù)后出血量，沖洗液中加入氨甲環(huán)酸不能有效減減少術(shù)后出血量，沖洗液中加入氨甲環(huán)酸不能有效減少出血量。少出血量。v 蒙醫(yī)醫(yī)院：在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用蒙醫(yī)醫(yī)院：在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用 TXA 能明顯減少圍能明顯減少圍手術(shù)期失血量，手術(shù)期失血量， 降低輸血率和輸血量，降低輸血率和輸血量， 尤其是關(guān)節(jié)腔內(nèi)尤其是關(guān)節(jié)腔內(nèi)灌注灌注 TXA 既可以減少失血又可以避免靜脈給藥可能帶來既可以減少失血又可以避免靜脈給藥可能帶來的并發(fā)癥的并發(fā)癥 TXA 在在TKA中的給藥途徑說法不一中的給藥途徑說法不一TXA在在THA中的給藥途徑中的給藥途徑v 氨甲環(huán)酸的給藥途徑包括靜脈給藥氨甲環(huán)酸的給藥途徑包括靜脈給藥( (最常見最常見) )，局部給藥和，局部給藥和口服給藥口服給藥( (最少見最少見) )v AlshrydaAlshryda等人發(fā)現(xiàn)，局部給藥優(yōu)于靜脈給藥，對于有靜脈等人發(fā)現(xiàn)，局部給藥優(yōu)于靜脈給藥，對于有靜脈給藥禁忌癥的患者，可以嘗試選擇局部給藥的方式。給藥禁忌癥的患者，可以嘗試選擇局部給藥的方式。v 氨甲環(huán)酸局部與靜脈應(yīng)用在初次單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)氨甲環(huán)酸局部與靜脈應(yīng)用在初次單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期安全性及有效性的期安全性及有效性的MetaMeta分析：初次單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)分析：初次單