1、心臟檢查心臟檢查（Cardiac Examination)auscultation)auscultation) 聽診體位 平臥位 左側(cè)臥位 坐位前傾(一).瓣膜聽診區(qū) 概念 1.二尖瓣區(qū)（心尖區(qū)） 2.主動(dòng)脈瓣區(qū) 3.主A瓣第二聽診區(qū) （Erb區(qū)) 4.肺動(dòng)脈瓣區(qū) 5.三尖瓣區(qū)10Auscultation（聽診）-auscultatory valve areas（心臟瓣膜聽診區(qū)） Locations of auscultatory valve areas (心臟瓣膜聽診區(qū)位置) Valves LocationsMitral valve area site where the strongest

2、 (二尖瓣區(qū)) heart beats are palpated.Or apex area(心尖區(qū)) (心尖搏動(dòng)最強(qiáng)處)Pulmonary valve area left 2nd intercostal space (肺動(dòng)脈瓣區(qū)) just lateral to sternum (胸骨左緣第2肋間) Aortic area right 2nd intercostal space (主動(dòng)脈瓣區(qū)) just lateral to sternum (胸骨右緣第2肋間) Second aortic area left 3nd intercostal space (主動(dòng)脈瓣第2聽診區(qū)) just lat

3、eral to sternum (胸骨左緣第3肋間)Tricuspid valve area junction of xiphoid process (三尖瓣區(qū)) and sternum(劍突與胸骨交界處)從從心尖部開始，按逆時(shí)針順序心尖部開始，按逆時(shí)針順序進(jìn)行進(jìn)行 心尖部心尖部 肺動(dòng)脈瓣區(qū)肺動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣區(qū) 主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū) 三尖瓣區(qū)三尖瓣區(qū) -心率心率 -心律心律 -心音心音 -額外心音額外心音 -雜音雜音 -心包摩擦音心包摩擦音1.心率(heart rate): 正常：正常： 成人心率成人心率 60l00次次min， 多數(shù)心率多數(shù)心率 70一一80次次mi

4、n， 兒童多在兒童多在 100 次次min以上。以上。 異常：心動(dòng)過速異常：心動(dòng)過速 成人心率超過成人心率超過100次次min， 嬰兒心率超過嬰兒心率超過150次次min， 心動(dòng)過緩心動(dòng)過緩 心率低于心率低于60次次min。 2.心律(cardiac rhythm) 竇性心律不齊（sinus arrhythmia) 期前收縮（早搏） (premature beat)概念過早搏動(dòng)過早搏動(dòng)(premature beat)：v聽診特點(diǎn)：聽診特點(diǎn)：在規(guī)則心跳基礎(chǔ)上提前出現(xiàn)一在規(guī)則心跳基礎(chǔ)上提前出現(xiàn)一 次心次心 跳，其后有跳，其后有較長(zhǎng)間歇較長(zhǎng)間歇 （代償間歇）（代償間歇） v分分 類：類：房性、室性、

5、交界性房性、室性、交界性v臨床意義：臨床意義：可見于正常人與器質(zhì)性心臟病可見于正常人與器質(zhì)性心臟病 房顫(atrial fibrillation) 房顫聽診特點(diǎn): 心律絕對(duì)不規(guī)則 第一心音強(qiáng)弱不等 脈率小于心率(脈搏短絀pulse deficit) 常見病因: 二尖瓣狹窄，高血壓 冠心病，甲亢3.心音(heart sound):S1,S2,S3,S4心音產(chǎn)生機(jī)理 第一心音（第一心音（S S1 1） 第二心音（第二心音（S S2 2） 第三心音（第三心音（S S3 3） 第四心音（第四心音（S S4 4） 特點(diǎn)：特點(diǎn)： 1 1）大部分正常人只能聽到）大部分正常人只能聽到S S1 1 S S2 2

6、 2 2）部分青少年可聽到）部分青少年可聽到S S3 3 3 3） S S4 4多屬病理性多屬病理性S1心音產(chǎn)生機(jī)理 二出現(xiàn)在心室等容收縮期，標(biāo)志著心室收縮的開始 心室收縮，二、三尖瓣突然關(guān)閉 室壁和大血管壁的振動(dòng) 半月瓣的開放 心室肌收縮 心音的產(chǎn)生機(jī)制心音的產(chǎn)生機(jī)制 S S1 1 出現(xiàn)在等容收縮期出現(xiàn)在等容收縮期 標(biāo)志心室收縮開始標(biāo)志心室收縮開始 特點(diǎn)：心尖部最響，特點(diǎn)：心尖部最響，它的音調(diào)（頻率為它的音調(diào)（頻率為55-58 HZ55-58 HZ）較第二心）較第二心音為低音為低, ,持續(xù)時(shí)間（持續(xù)時(shí)間（約約0.10.1秒秒) )較第二心音較第二心音長(zhǎng)。長(zhǎng)。S2: 肺A瓣、主A瓣關(guān)閉 心室舒

7、張開始 S2聽診特點(diǎn): 音調(diào)較高，強(qiáng)度較弱，歷時(shí)較短(0.08s), 與心搏不同步,心底部最響 S S2 2 出現(xiàn)在等容舒張期出現(xiàn)在等容舒張期 主要由于心室主要由于心室舒張開始時(shí)舒張開始時(shí)主主、肺動(dòng)脈瓣、肺動(dòng)脈瓣突突然關(guān)閉和血流然關(guān)閉和血流在在主、肺動(dòng)脈主、肺動(dòng)脈內(nèi)突然減速引內(nèi)突然減速引起瓣膜振動(dòng)所起瓣膜振動(dòng)所產(chǎn)生。產(chǎn)生。 標(biāo)志著心室舒張的開始標(biāo)志著心室舒張的開始在心底部最強(qiáng)在心底部最強(qiáng)而清晰，音調(diào)而清晰，音調(diào)（頻率（頻率62 HZ62 HZ）較第一心音為高，較第一心音為高，所占時(shí)間（所占時(shí)間（0.080.08秒）短秒）短(2).第一 二心音的區(qū)別要點(diǎn)第一心音 第二心音音調(diào)低 音調(diào)高時(shí)間長(zhǎng) 時(shí)

8、間短心尖部最響 心底部最響S1與S2間隔短 S2與下一S1間隔長(zhǎng)與心尖或頸A向外搏動(dòng)同步 心尖搏動(dòng)之后先在肺A瓣區(qū)或主動(dòng)脈瓣區(qū)分清S1、S2移向心尖部，確定S1、S2S3: 心室快速充盈的血流使室壁、腱索和乳頭肌突然緊張振動(dòng)。 S3聽診特點(diǎn)： 音調(diào)輕而低，持續(xù)時(shí)間短（約0.04s)，局限 于心尖部或其內(nèi)上方，仰臥位呼氣末較清楚。 36Auscultation（聽診）- differentiation of heart sounds（心音的鑒別） Differentiation between S1 and S2(第一、 二心音的鑒別） S S1 1（第一心音）（第一心音） S S2 2（第二心

9、音）（第二心音）Cardiac cycle onset of ventri onset of ventriCardiac cycle onset of ventri onset of ventri（心動(dòng)周期）（心動(dòng)周期） cular systole cular diastolecular systole cular diastoleKeyKey（音調(diào)）（音調(diào)） lowerlower（低調(diào)）（低調(diào)） higherhigher（高調(diào)）（高調(diào)）DurationDuration（時(shí)限）（時(shí)限） longerlonger（長(zhǎng)）（長(zhǎng)） shortershorter（短）（短）Best heard area

10、 apexBest heard area apex（心尖區(qū)）（心尖區(qū)） basebase（心底部）（心底部）（聽診最好部位）（聽診最好部位）IntervalInterval（間距）（間距） S S1 1-S-S2 2 S S2 2-S-S1 1Synchronization yesSynchronization yes（是）（是） nono（不是）（不是）with apical impulsewith apical impulse（與心尖搏動(dòng)同步）（與心尖搏動(dòng)同步） S S3 3：出現(xiàn)在心室快出現(xiàn)在心室快速充盈期末，為低速充盈期末，為低頻低振幅振動(dòng)頻低振幅振動(dòng) 產(chǎn)生機(jī)制：產(chǎn)生機(jī)制：心室快速充盈

11、期末血流流入心室快速充盈期末血流流入心室，沖擊心室肌壁，使肌纖維伸展延心室，沖擊心室肌壁，使肌纖維伸展延長(zhǎng)，使房室瓣、腱索與乳頭肌突然緊張長(zhǎng)，使房室瓣、腱索與乳頭肌突然緊張，振動(dòng)所致。，振動(dòng)所致。S4: 心房收縮，使房室瓣及相關(guān)結(jié)構(gòu)突然緊張振動(dòng) S4聽診特點(diǎn)： 音調(diào)低，沉濁而弱，心尖部及其內(nèi)側(cè)較明能 顯，屬病理性 心房收縮使房室瓣心房收縮使房室瓣及其相關(guān)結(jié)構(gòu)突然及其相關(guān)結(jié)構(gòu)突然緊張振動(dòng)相關(guān)。緊張振動(dòng)相關(guān)。 若能聽到大多為病理若能聽到大多為病理性的性的, ,心尖部及其內(nèi)側(cè)心尖部及其內(nèi)側(cè)較明顯、低調(diào)、弱較明顯、低調(diào)、弱標(biāo)志機(jī)制：瓣膜起源學(xué)說特 點(diǎn)音調(diào)強(qiáng)度性質(zhì)歷時(shí)心尖搏動(dòng)最響部位S1心室收縮開始二、

12、三尖瓣關(guān)閉較低較響較鈍較長(zhǎng)0.1s同時(shí)心尖部S2心室舒張開始主、肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉較高較S1低較S1清脆較短0.08s之后心底部S3心室舒張?jiān)缙赟2之后0.12-0.18s血流沖擊心室壁（心室充盈音）低弱重濁而低鈍短0.04s心尖部及內(nèi)上方，仰臥或左側(cè)臥，呼氣末S4S1之前（收縮期前）心房收縮震動(dòng) 低很弱沉濁心尖部及內(nèi)側(cè)4.心音改變及其臨床意義（心音改變及其臨床意義（強(qiáng)度、性質(zhì)改變、心音強(qiáng)度、性質(zhì)改變、心音分裂）分裂） (1)心音強(qiáng)度改變 影響因素 心外因素：肺含氣量、胸壁、胸腔 及心包積液 心臟因素：心肌收縮力， 心室充盈度（心室內(nèi)壓增加的速率） 瓣膜位置高低， 瓣膜結(jié)構(gòu)、活動(dòng)性 1)S1強(qiáng)度改變

13、: 心室內(nèi)壓增加的速率，心室開始收縮時(shí)瓣膜位置為主要因素 增強(qiáng):二尖瓣狹窄（病變嚴(yán)重時(shí)反而減弱） 減弱:瓣膜關(guān)閉不全、P-R延長(zhǎng)、心肌疾病 強(qiáng)弱不等：房顫及完全性房室傳導(dǎo)阻滯(大炮音）2)S2強(qiáng)度改變: 體(肺)循環(huán)阻力或半月瓣的完整性和彈性最關(guān)鍵 含主動(dòng)脈瓣A2和肺動(dòng)脈瓣P(guān)2部分。 增強(qiáng):體(肺)循環(huán)阻力增高或血流量增多 減弱:體(肺)循環(huán)阻力降低或血流減少、瓣膜狹窄 A2增強(qiáng)：由于主動(dòng)脈內(nèi)壓力增高所致。增強(qiáng)：由于主動(dòng)脈內(nèi)壓力增高所致。 主要見于高血壓、主動(dòng)脈粥樣硬化。主要見于高血壓、主動(dòng)脈粥樣硬化。 A2減弱：由于主動(dòng)脈內(nèi)壓力降低所致。減弱：由于主動(dòng)脈內(nèi)壓力降低所致。 見于見于AS、AI、

14、主動(dòng)脈瓣粘連或鈣化。、主動(dòng)脈瓣粘連或鈣化。 P2增強(qiáng)：增強(qiáng)： 由于肺動(dòng)脈內(nèi)壓增高所致。由于肺動(dòng)脈內(nèi)壓增高所致。 見于見于MS、MI、左心衰竭、左心衰竭、 左至右分流的先心病左至右分流的先心病 P2減弱：減弱： 由于肺動(dòng)脈內(nèi)壓力降低所致。由于肺動(dòng)脈內(nèi)壓力降低所致。 主要見于主要見于PS、PI等。等。S1 S2同時(shí)增強(qiáng)：同時(shí)增強(qiáng)： 見于心臟活動(dòng)增強(qiáng)見于心臟活動(dòng)增強(qiáng)S1 S2同時(shí)減弱：同時(shí)減弱：見于心肌嚴(yán)重受損、休克、見于心肌嚴(yán)重受損、休克、 心包胸腔大量積液、肺氣腫、胸壁水腫心包胸腔大量積液、肺氣腫、胸壁水腫 鐘擺律鐘擺律(Pendular rhythm) 類似于胎兒心音，又稱胎心律類似于胎兒心音

15、，又稱胎心律 (embryocardia rhythm) 主要見于心肌嚴(yán)重受損，如急性心肌梗塞、主要見于心肌嚴(yán)重受損，如急性心肌梗塞、 重癥心肌炎、克山病。重癥心肌炎、克山病。 概念概念 S1分裂：分裂： -少數(shù)兒童和青少年少數(shù)兒童和青少年 -右束支傳導(dǎo)阻滯右束支傳導(dǎo)阻滯 -右心衰竭右心衰竭 心音分裂：心音分裂：(splitting of heartsound)(splitting of heartsound) 正常時(shí)： 三尖瓣較二尖瓣關(guān)閉延遲0.02s-0.03s 肺瓣較主瓣關(guān)閉延遲約0.03s 1)S1分裂: S1兩個(gè)成份相距0.03s 聽診部位心尖部或胸骨左下緣 S1分裂：分裂： -少數(shù)

16、兒童和青少年少數(shù)兒童和青少年 -右束支傳導(dǎo)阻滯右束支傳導(dǎo)阻滯(心室電活動(dòng)延遲) -右心衰竭右心衰竭 （心室機(jī)械活動(dòng)延遲：肺A高壓） 2)S2分裂: 肺動(dòng)脈區(qū)明顯 聽診特點(diǎn)：聽診特點(diǎn)： -心底部清楚心底部清楚 -出現(xiàn)在出現(xiàn)在S2后后 -平臥時(shí)明顯平臥時(shí)明顯生理分裂生理分裂(physiologic splitting)(physiologic splitting) A2在前在前P2在后在后, 常出現(xiàn)于深吸氣時(shí)常出現(xiàn)于深吸氣時(shí) 見于：見于： 正常青少正常青少年年通常分裂通常分裂(general splitting)(general splitting) 臨床上最常見。臨床上最常見。A2在前在前P2在

17、后，深吸氣更清楚在后，深吸氣更清楚 見于見于: 肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉明顯延遲肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉明顯延遲- 如如RBBB 、PS等等; 主動(dòng)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉前，脈瓣關(guān)閉前， 常見于常見于MI、VSD等等固定分裂固定分裂(fixed splitting)(fixed splitting) 特點(diǎn)：特點(diǎn)：S2分裂幾乎不分裂幾乎不 受呼吸氣影響受呼吸氣影響 見于：見于：房間隔缺損房間隔缺損( (arterial septal defect)反常分裂(paradoxical splitting) （逆分裂reversed splitting）： 特點(diǎn)：特點(diǎn)： P2在前在前A2在后，呼氣時(shí)分裂加寬在后，呼氣時(shí)分裂加寬 見于：

18、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、見于：完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、AS等等1)舒張期奔馬律：舒張期奔馬律：(gallop rhythm)。 概念：由出現(xiàn)在概念：由出現(xiàn)在S2之后的病理性之后的病理性S3或或S4 與原有的與原有的S1、S2組成的節(jié)律，在心率組成的節(jié)律，在心率 100次次min時(shí)，極似馬奔跑時(shí)的蹄時(shí)，極似馬奔跑時(shí)的蹄 聲故稱奔馬律。聲故稱奔馬律。 種類：按出現(xiàn)時(shí)間的早晚，可分為早期、晚種類：按出現(xiàn)時(shí)間的早晚，可分為早期、晚 期中期三種。期中期三種。 舒張期額外心音：舒張期額外心音： 產(chǎn)生機(jī)制：產(chǎn)生機(jī)制： -由病理性由病理性S3與與S1、S2所構(gòu)成的節(jié)律，所構(gòu)成的節(jié)律，又稱又稱S3奔馬律。奔馬律。

19、- 舒張期心室負(fù)荷舒張期心室負(fù)荷 過重，在舒張?jiān)缙谶^重，在舒張?jiān)缙谛姆垦嚎焖僮⑷胄氖?，引起已過度充盈心房血液快速注入心室，引起已過度充盈的心室壁的心室壁 產(chǎn)生振動(dòng)所致，也稱室性奔馬律產(chǎn)生振動(dòng)所致，也稱室性奔馬律(ventricula gallop)。 聽診特點(diǎn)：聽診特點(diǎn)： -心尖部最清晰心尖部最清晰 -出現(xiàn)在出現(xiàn)在S2后后 -音調(diào)較低、強(qiáng)度較弱音調(diào)較低、強(qiáng)度較弱 -左室奔馬律呼氣末明顯左室奔馬律呼氣末明顯66室性奔馬律與第三心音鑒別要點(diǎn)室性奔馬律與第三心音鑒別要點(diǎn) 室性奔馬律室性奔馬律 第三心音第三心音 臨床意義臨床意義 重癥心臟病患者重癥心臟病患者 正常兒童及青少年正常兒童及青少年 心心

20、率率 100次次/分分 正常心率正常心率 與與S1和和S2之間之間 與與S1和和S2間隔間隔 距距S2較近較近 的距離的距離 大致相等大致相等 心音性質(zhì)心音性質(zhì) 性質(zhì)相近性質(zhì)相近 音調(diào)較低音調(diào)較低 反映左室舒張期負(fù)荷過重，心肌功能嚴(yán)重障礙。反映左室舒張期負(fù)荷過重，心肌功能嚴(yán)重障礙。 見于心力衰竭、急性心肌梗塞、心肌炎、擴(kuò)張型心見于心力衰竭、急性心肌梗塞、心肌炎、擴(kuò)張型心肌病、二尖瓣關(guān)閉不全等。肌病、二尖瓣關(guān)閉不全等。 發(fā)生在發(fā)生在S1前前0.1s，故稱為收縮期前奔馬，故稱為收縮期前奔馬 律律(presystolic gallop) 由病理性由病理性S4與與S1、S2所構(gòu)成的節(jié)律，所構(gòu)成的節(jié)律，

21、 也稱為第四心音奔馬律也稱為第四心音奔馬律 產(chǎn)生機(jī)制：左室壓力增高，左房加強(qiáng)收縮，產(chǎn)生機(jī)制：左室壓力增高，左房加強(qiáng)收縮， 也稱房性奔馬律也稱房性奔馬律(atrial gallop)聽診特點(diǎn)：聽診特點(diǎn)： -在心尖區(qū)稍內(nèi)側(cè)最清晰在心尖區(qū)稍內(nèi)側(cè)最清晰 -音調(diào)較低，強(qiáng)度較弱音調(diào)較低，強(qiáng)度較弱 -額外心音距額外心音距S2較遠(yuǎn)，距較遠(yuǎn)，距 S1近近 -呼氣末最響呼氣末最響臨床意義：臨床意義： -反映心室收縮期負(fù)荷過重，心肌順應(yīng)性下降反映心室收縮期負(fù)荷過重，心肌順應(yīng)性下降 -見于高血壓病，肥厚性心肌病等見于高血壓病，肥厚性心肌病等 又稱重疊奔馬律又稱重疊奔馬律(summation gallop)： 即舒張?jiān)?/p>

22、期和舒張晚期奔馬律重疊存在。當(dāng)心率即舒張?jiān)缙诤褪鎻埻砥诒捡R律重疊存在。當(dāng)心率減慢而不重疊時(shí)，聽診呈減慢而不重疊時(shí)，聽診呈“kelenda1a”四個(gè)四個(gè)音響，稱為四音律音響，稱為四音律 臨床意義：常見于心肌病心衰竭臨床意義：常見于心肌病心衰竭 。 在在MS時(shí)，舒張?jiān)缙谘鹤宰蠓靠焖俳?jīng)時(shí)，舒張?jiān)缙谘鹤宰蠓靠焖俳?jīng)過狹窄的二尖瓣口流入左室，彈性尚好的過狹窄的二尖瓣口流入左室，彈性尚好的二尖瓣迅速開放到一定程度突然二尖瓣迅速開放到一定程度突然 停止，停止，引起瓣葉張帆式振動(dòng)，產(chǎn)生拍擊樣聲音。引起瓣葉張帆式振動(dòng)，產(chǎn)生拍擊樣聲音。 概念及機(jī)制：概念及機(jī)制：聽診特點(diǎn)：聽診特點(diǎn)： -聽診部位在心尖部及其內(nèi)側(cè)聽

23、診部位在心尖部及其內(nèi)側(cè) -第二心音后第二心音后(0.07s) -清脆、短促，呈拍擊樣清脆、短促，呈拍擊樣 -呼氣時(shí)增強(qiáng)呼氣時(shí)增強(qiáng)意義意義:二尖瓣彈性和活動(dòng)性較好，二尖瓣分二尖瓣彈性和活動(dòng)性較好，二尖瓣分 離術(shù)的參考條件離術(shù)的參考條件 73 三音心律三音心律 見于縮窄性心包炎，心包增厚粘連見于縮窄性心包炎，心包增厚粘連 在在S2后約后約0.1s，較響的短促聲音。，較響的短促聲音。 產(chǎn)生機(jī)制：產(chǎn)生機(jī)制： 帶蒂的心房粘液瘤在左室舒張時(shí)，隨血流進(jìn)帶蒂的心房粘液瘤在左室舒張時(shí)，隨血流進(jìn)入左室，沖擊二尖瓣葉，由于入左室，沖擊二尖瓣葉，由于 瘤蒂突然緊張而產(chǎn)瘤蒂突然緊張而產(chǎn)生振動(dòng)，稱為腫瘤撲落音生振動(dòng)，稱為

24、腫瘤撲落音聽診特點(diǎn)：聽診特點(diǎn)： -在心尖部及胸骨左緣在心尖部及胸骨左緣3、4肋間肋間 -在在s2后，較開瓣音出現(xiàn)晚后，較開瓣音出現(xiàn)晚 -與開瓣音相似，音調(diào)不及開瓣音響與開瓣音相似，音調(diào)不及開瓣音響 -常隨體位改變而變化常隨體位改變而變化收縮早期噴射音收縮早期噴射音(early systolic ejection sounds)： 可分為可分為肺動(dòng)脈肺動(dòng)脈噴射音和噴射音和主動(dòng)脈主動(dòng)脈噴射音。噴射音。 產(chǎn)生機(jī)制：產(chǎn)生機(jī)制： -由于主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈擴(kuò)張或壓力高，在左、右心室噴由于主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈擴(kuò)張或壓力高，在左、右心室噴血時(shí)引起突然緊張發(fā)生振動(dòng)。血時(shí)引起突然緊張發(fā)生振動(dòng)。肺肺A收縮期噴射音收縮期噴射音

25、 肺肺A高壓、肺高壓、肺A擴(kuò)張、輕中度肺擴(kuò)張、輕中度肺A瓣狹窄瓣狹窄 吸氣時(shí)減弱，呼氣時(shí)增強(qiáng)吸氣時(shí)減弱，呼氣時(shí)增強(qiáng)主主A收縮期噴射音收縮期噴射音 高血壓、主高血壓、主A瘤、主瘤、主A瓣狹窄、主瓣狹窄、主A縮窄縮窄 不受呼吸影響不受呼吸影響 聽診特點(diǎn)：聽診特點(diǎn)： -出現(xiàn)在出現(xiàn)在S1之后約之后約0.05一一0.07s -音調(diào)高而清脆、時(shí)間短促音調(diào)高而清脆、時(shí)間短促 -肺動(dòng)脈噴射音在胸骨左緣第肺動(dòng)脈噴射音在胸骨左緣第2-3肋間最響肋間最響 -主動(dòng)脈噴射音在胸骨右緣第主動(dòng)脈噴射音在胸骨右緣第2-3肋間最響肋間最響臨床意義：臨床意義： -肺動(dòng)脈噴射音常見于肺動(dòng)脈噴射音常見于PS、ASD、PDA等等 -主

26、動(dòng)脈噴射音常見于主動(dòng)脈噴射音常見于AS、主動(dòng)脈縮窄等、主動(dòng)脈縮窄等產(chǎn)生機(jī)制：產(chǎn)生機(jī)制： -由于腱索、瓣膜過長(zhǎng)或乳頭肌收縮由于腱索、瓣膜過長(zhǎng)或乳頭肌收縮 無力，在收縮期突然被拉緊產(chǎn)生振動(dòng)所致。無力，在收縮期突然被拉緊產(chǎn)生振動(dòng)所致。臨床意義：臨床意義： -常見于二尖瓣脫垂常見于二尖瓣脫垂（收縮中、晚期喀喇音合并收縮晚期雜音）聽診特點(diǎn)：聽診特點(diǎn)： -在心尖區(qū)及其稍內(nèi)側(cè)最響在心尖區(qū)及其稍內(nèi)側(cè)最響 -出現(xiàn)于出現(xiàn)于Sl后后 -高調(diào)短促，如關(guān)門落鎖之高調(diào)短促，如關(guān)門落鎖之Ka Ta聲聲(3)醫(yī)源性額外音 1)人工瓣膜音 在心尖和心底部均能聞及。 2)人工起搏音 起搏音：在S1前出現(xiàn) 膈肌音：在S1前伴上腹部

27、收縮額外心音病理性第三心音第四心音開瓣音心包叩擊音其他奔馬律收縮期舒張期喀喇音概概 念：念： 是指心音之外的持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，性質(zhì)特是指心音之外的持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，性質(zhì)特 異的聲異的聲音音產(chǎn)生機(jī)制：產(chǎn)生機(jī)制： 各種原因使血流由層流變?yōu)橥牧鞲鞣N原因使血流由層流變?yōu)橥牧?騷動(dòng)騷動(dòng) 血流血流)，進(jìn)而形成旋渦，進(jìn)而形成旋渦(vortices)，撞擊，撞擊 心壁、瓣膜、腱索或大血管壁使之產(chǎn)生心壁、瓣膜、腱索或大血管壁使之產(chǎn)生 振動(dòng)而發(fā)出聲音振動(dòng)而發(fā)出聲音 1）血流速度加快，）血流速度加快， 72cm/s時(shí)時(shí) 2）瓣膜口狹窄）瓣膜口狹窄 器質(zhì)性狹窄如器質(zhì)性狹窄如MS、AS、PS等等 相對(duì)性狹窄見于心室腔或主、肺動(dòng)

28、脈根部擴(kuò)相對(duì)性狹窄見于心室腔或主、肺動(dòng)脈根部擴(kuò) 大引起的瓣膜口相對(duì)狹窄大引起的瓣膜口相對(duì)狹窄 3）瓣膜口關(guān)閉不全）瓣膜口關(guān)閉不全 器質(zhì)性關(guān)閉不全如器質(zhì)性關(guān)閉不全如MI、AI等等 相對(duì)性關(guān)閉不全如左室大引起的相對(duì)性關(guān)閉不全如左室大引起的MI、右室、右室 大引起的大引起的TI等等4) 異常通道：如室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管異常通道：如室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管 未閉、動(dòng)靜脈瘺等未閉、動(dòng)靜脈瘺等5) 心腔內(nèi)飄浮物：由于乳頭肌或腱索心腔內(nèi)飄浮物：由于乳頭肌或腱索 裂，斷端在心腔內(nèi)擺動(dòng)干擾血流裂，斷端在心腔內(nèi)擺動(dòng)干擾血流,產(chǎn)產(chǎn) 旋渦而引起雜音旋渦而引起雜音6) 血管腔擴(kuò)大或狹窄：血液流入擴(kuò)張血管腔擴(kuò)大或狹窄：血液流

29、入擴(kuò)張 狹窄部位時(shí)發(fā)生漩渦，產(chǎn)生雜音狹窄部位時(shí)發(fā)生漩渦，產(chǎn)生雜音聽診雜音聽診雜音應(yīng)全神貫注、仔細(xì)分辨、分析有序應(yīng)全神貫注、仔細(xì)分辨、分析有序雜音的特性與聽診要點(diǎn)最響的部位最響的部位傳導(dǎo)方向傳導(dǎo)方向雜音發(fā)生的時(shí)間雜音發(fā)生的時(shí)間雜音的性質(zhì)雜音的性質(zhì)強(qiáng)度與形態(tài)強(qiáng)度與形態(tài)雜音與呼吸、運(yùn)動(dòng)及體位的關(guān)系雜音與呼吸、運(yùn)動(dòng)及體位的關(guān)系首先識(shí)別首先識(shí)別S1S1與與S2S2此點(diǎn)對(duì)判斷瓣膜病變的性質(zhì)有重要意此點(diǎn)對(duì)判斷瓣膜病變的性質(zhì)有重要意義義 1）最響部位：最響部位：一般說來，雜音在某瓣膜聽一般說來，雜音在某瓣膜聽 診區(qū)最響，提示病變?cè)谠搮^(qū)相的瓣膜。診區(qū)最響，提示病變?cè)谠搮^(qū)相的瓣膜。2） 時(shí)期：時(shí)期：按心動(dòng)周期的變

30、化一般分為三種按心動(dòng)周期的變化一般分為三種 -收縮期雜音收縮期雜音(systolic murmur SM)： 在收縮期出現(xiàn)在收縮期出現(xiàn) -舒張期雜音舒張期雜音(diastlic murmur DM) ： 在舒張期出現(xiàn)在舒張期出現(xiàn) -連續(xù)性雜音連續(xù)性雜音(continuous murmur CM)： 從收縮持續(xù)到舒張期。從收縮持續(xù)到舒張期。 按雜音的早晚和持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短，分為按雜音的早晚和持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短，分為 早期、中期、晚期、全期雜音早期、中期、晚期、全期雜音 AI 雜雜 音：音： 出現(xiàn)在舒張?jiān)缙诔霈F(xiàn)在舒張?jiān)缙?AS PS雜音：常為收縮中期雜音雜音：常為收縮中期雜音 MS 雜雜 音：音： 出現(xiàn)在舒

31、張中、晚期出現(xiàn)在舒張中、晚期 MI 雜雜 音：可占據(jù)整個(gè)收縮期稱全收音：可占據(jù)整個(gè)收縮期稱全收 縮期雜音縮期雜音(holosystolic murmur)。3)3)性質(zhì)性質(zhì): : 音調(diào)：音調(diào)：柔和柔和, ,粗糙粗糙 音色：音色：吹風(fēng)樣，隆隆樣，嘆氣樣吹風(fēng)樣，隆隆樣，嘆氣樣, , 機(jī)器樣機(jī)器樣, , 噴射樣，樂音樣，鳥鳴樣噴射樣，樂音樣，鳥鳴樣3）性質(zhì)：）性質(zhì)： 吹風(fēng)樣：如吹風(fēng)樣：如MI在心尖區(qū)出現(xiàn)的吹風(fēng)樣雜音在心尖區(qū)出現(xiàn)的吹風(fēng)樣雜音 隆隆樣：如隆隆樣：如MS在心尖區(qū)出現(xiàn)的雜音，是在心尖區(qū)出現(xiàn)的雜音，是 MS的特征的特征 嘆氣樣：見于主動(dòng)脈瓣區(qū)，為嘆氣樣：見于主動(dòng)脈瓣區(qū)，為AI的特點(diǎn)的特點(diǎn) 機(jī)器

32、樣：主要見于動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，雜音如機(jī)器樣：主要見于動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，雜音如 機(jī)器聲樣粗糙機(jī)器聲樣粗糙 樂音樣：見于感染性心內(nèi)膜炎、梅毒性心樂音樣：見于感染性心內(nèi)膜炎、梅毒性心 臟病等臟病等 鳥鳴樣：鳥鳴樣：(鷗鳴、鴿鳴、雁鳴鷗鳴、鴿鳴、雁鳴) ：可見于風(fēng)濕：可見于風(fēng)濕 性心臟瓣膜病性心臟瓣膜病性質(zhì)雜音性質(zhì)柔和/粗糙的程度人們共知的聲音來形容雜音粗糙雜音柔和吹風(fēng)樣隆隆樣嘆氣樣機(jī)器樣4） 傳導(dǎo)：傳導(dǎo)： MI(收縮期收縮期)雜音：向左雜音：向左 腋下、左肩腋下、左肩 胛下區(qū)傳導(dǎo)胛下區(qū)傳導(dǎo) MS(舒張期舒張期)雜音：較局限雜音：較局限 AS (收縮期收縮期)雜音：頸部、胸骨上窩雜音：頸部、胸骨上窩 AI (

33、舒張期舒張期)雜音：沿胸骨左緣向心尖傳導(dǎo)雜音：沿胸骨左緣向心尖傳導(dǎo) TI (收縮期收縮期)雜音：雜音： 向心尖部傳導(dǎo)向心尖部傳導(dǎo)5) 強(qiáng)度：強(qiáng)度： 雜音的強(qiáng)度取決于：雜音的強(qiáng)度取決于： 狹窄程度：一般來說狹窄越重雜音越強(qiáng)；但極狹窄程度：一般來說狹窄越重雜音越強(qiáng)；但極 度狹窄時(shí)，則雜音反而減弱或消失。度狹窄時(shí)，則雜音反而減弱或消失。 血流速度：血流速度： 速度越快，雜音越強(qiáng)速度越快，雜音越強(qiáng) 壓力階差：壓力階差： 狹窄口兩側(cè)壓力差越大，雜音越強(qiáng)狹窄口兩側(cè)壓力差越大，雜音越強(qiáng) 心肌收縮力：心力衰竭時(shí)，雜音減弱；心衰糾心肌收縮力：心力衰竭時(shí)，雜音減弱；心衰糾正后雜音增強(qiáng)正后雜音增強(qiáng) 形態(tài)：形態(tài)： -

34、遞增型遞增型(crescendo)雜音：雜音：MS時(shí)舒張期隆隆時(shí)舒張期隆隆 樣雜音樣雜音 -遞減型遞減型(decrescendo)雜音：如雜音：如AI時(shí)舒張期時(shí)舒張期嘆氣樣雜音嘆氣樣雜音 -遞增遞減型遞增遞減型(crescendo-decrescendo)雜音：雜音： 如如AI時(shí)收縮期雜音時(shí)收縮期雜音 -連續(xù)型連續(xù)型(continuous)雜音：常見于雜音：常見于PDA -一貫型一貫型(regular)雜音：如雜音：如MI的收縮期雜音的收縮期雜音6）分級(jí)：（）分級(jí)：（Levine 6級(jí)分法）級(jí)分法） 1 級(jí)級(jí): 極輕極輕,需仔細(xì)聽診才能發(fā)現(xiàn)需仔細(xì)聽診才能發(fā)現(xiàn) 2 級(jí)級(jí): 較輕較輕,不太響亮不太

35、響亮 3 級(jí)級(jí): 中度中度, 較響亮且粗糙較響亮且粗糙 4 級(jí)級(jí): 響亮響亮, 粗糙傳導(dǎo)粗糙傳導(dǎo) 5 級(jí)級(jí): 很響很響, 粗糙傳導(dǎo)廣泛粗糙傳導(dǎo)廣泛 6 級(jí)級(jí): 極響極響, 震耳聽診器離開胸壁仍震耳聽診器離開胸壁仍 能聽到能聽到 舒張期雜音仍參考上述舒張期雜音仍參考上述6級(jí)分級(jí)法級(jí)分級(jí)法6) 體位、呼吸對(duì)雜音的影響：體位、呼吸對(duì)雜音的影響： 體體 位：位： 左側(cè)臥位：可使左側(cè)臥位：可使MS的舒張期雜音更明顯的舒張期雜音更明顯 坐位前傾：可使坐位前傾：可使AI的舒張期雜音更明顯的舒張期雜音更明顯 仰仰 臥臥 位：可使位：可使MI TI和和PI的雜音更明顯的雜音更明顯 呼呼 吸：吸： 凡來自右心病變

36、的雜音在深吸氣時(shí)增強(qiáng)。如凡來自右心病變的雜音在深吸氣時(shí)增強(qiáng)。如 TS、TI、PI、PS增強(qiáng)。增強(qiáng)。 凡來自左心病變的雜音在深呼氣時(shí)增強(qiáng)。如凡來自左心病變的雜音在深呼氣時(shí)增強(qiáng)。如 MS、M、AI、AS增強(qiáng)。增強(qiáng)。運(yùn)動(dòng)：運(yùn)動(dòng)： 通常使雜音增強(qiáng)通常使雜音增強(qiáng) 生理性生理性 器質(zhì)性器質(zhì)性 相相 對(duì)性對(duì)性 年齡年齡 青少年多見青少年多見 不定不定 不定不定 部位部位 心尖區(qū)心尖區(qū) 不定不定 不定不定 性質(zhì)性質(zhì) 柔和柔和 粗糙粗糙 不定不定 時(shí)間時(shí)間 短促短促 常為全收縮期常為全收縮期 多短促多短促 強(qiáng)度強(qiáng)度 多多3/6級(jí)以下級(jí)以下 多多3/6級(jí)以上級(jí)以上 多多2-3/ 傳導(dǎo)傳導(dǎo) 無無 廣泛廣泛 不定不定

37、 震顫震顫 無無 3/6級(jí)以上者有級(jí)以上者有 無無 心臟大心臟大 無無 可有可有 有有(3)雜音的臨床意義 生理性雜音：收縮期、心臟不大、 雜音柔、吹風(fēng)樣、無震顫功能性雜音：血流加速 相對(duì)性狹窄或關(guān)閉不全 病理性雜音器質(zhì)性雜音：器質(zhì)性病變產(chǎn)生雜音雜音的臨床意義 有重要價(jià)值，但并非必備條件有重要價(jià)值，但并非必備條件 功能性雜音與器質(zhì)性雜音功能性雜音與器質(zhì)性雜音 功能性雜音功能性雜音 生理性雜音生理性雜音 無害性雜音無害性雜音 相對(duì)性雜音：有臨床意義相對(duì)性雜音：有臨床意義（與器質(zhì)性雜音可合稱病理性雜音）（與器質(zhì)性雜音可合稱病理性雜音） 器質(zhì)性雜音器質(zhì)性雜音 收縮期雜音與舒張期雜音收縮期雜音與舒張期雜音 收縮期雜音：收縮期雜音： 功能性：常見。可見于發(fā)熱、輕中度功能性：常見?？梢娪诎l(fā)熱、輕中度 貧血、甲亢等貧血、甲亢等 相對(duì)性：見于擴(kuò)張型心肌病、貧血性相對(duì)性：見于擴(kuò)張型心肌病、貧血性 心臟病、高血壓性心臟病等心臟病、高血壓