1、帶狀皰疹病毒性鞏膜炎概述該病毒初次感染往往表現(xiàn)為水痘，病毒長(zhǎng)期潛伏在體內(nèi)受某些因素的影響而激活，再發(fā)表現(xiàn)為帶狀瘡疹，二者均為急性傳染病，在臨床和流行病學(xué)上有很大區(qū)別，一般情況下均為自限性，極少因嚴(yán)重并發(fā)癥而死亡，由該病毒引起的鞏膜炎較為少見(jiàn)，多在病毒初發(fā)感染后數(shù)月發(fā)生。帶狀皰疹病毒性鞏膜炎病因(一)發(fā)病原因帶狀皰疹(herpes zoster)是由水痘-帶狀皰疹病毒(varicella-zoster virus,VZV)再度激活引起，VZV形態(tài)學(xué)與HSV不能區(qū)別，同屬DNA病毒，但抗原性不同，這種有包膜的VZV含有至少5種糖蛋白，其DNA分子量約8000萬(wàn)，人類是該病毒惟一的自然宿主。(二)發(fā)

2、病機(jī)制水痘和帶狀皰疹是本病在不同免疫力人群中引起的2種獨(dú)立的臨床表現(xiàn)，在無(wú)免疫力的人群(通常指兒童)引起的原發(fā)性感染即為水痘，在美國(guó)90%以上的成人曾有VZV感染，感染在無(wú)臨床病癥情況下持續(xù)存在，病毒以一種潛伏形式存在于三叉神經(jīng)節(jié)中，機(jī)體免疫系統(tǒng)不能有效地消滅病毒，僅能產(chǎn)生免疫學(xué)機(jī)制，通常初次感染VZV 10年后，20%的人引起復(fù)發(fā)感染產(chǎn)生帶狀皰疹，帶狀皰疹多侵犯胸部神經(jīng)，9%16%的患者侵犯三叉神經(jīng)，又以其第1支眼神經(jīng)受累最多見(jiàn)，眼神經(jīng)的前額支，淚腺支和鼻睫支都易受到VZV侵犯，帶狀皰病毒直接侵犯引起皮膚丘疹，皰疹或水泡，結(jié)膜炎或表層鞏膜水腫和角膜樹(shù)枝狀潰瘍;對(duì)病毒的免疫反響可引起鞏膜炎，鞏

3、膜外層炎，角膜炎，小梁炎和前葡萄膜炎等。帶狀皰疹病毒性鞏膜炎的病癥帶狀皰疹病毒性鞏膜炎的病癥:鞏膜充血 鞏膜穿孔 鞏膜外層炎 角膜樹(shù)枝狀改變 流淚 皰疹 皰疹后神經(jīng)痛帶狀皰疹的特征性表現(xiàn)為劇烈的疼痛，呈單側(cè)性，不超越身體中線至另一側(cè)，單個(gè)或多個(gè)感覺(jué)神經(jīng)分布區(qū)皮膚或黏膜皰疹，雖然內(nèi)在病毒的潛伏期不明確，接觸外源性病毒的潛伏期通常幾天至幾周，皰疹前45天患者出現(xiàn)頭痛，不適，畏寒，發(fā)熱和局部淋巴結(jié)腫痛，皮疹前23天出現(xiàn)神經(jīng)痛，皮疹開(kāi)始出現(xiàn)表現(xiàn)為成簇而融合的粟粒至黃豆大小的丘疹，丘皰疹，很快成水皰，皰液澄明，壁緊張發(fā)亮，基底有紅暈，沿神經(jīng)分布，呈帶狀，水皰群間皮膚正常，水皰2周內(nèi)消退，常留下永久性瘢痕

4、，不同程度的感覺(jué)遲鈍和嚴(yán)重的帶狀神經(jīng)痛。由帶狀皰疹病毒性脈管炎和神經(jīng)炎引起的皰疹后神經(jīng)痛可在首發(fā)帶狀皰疹性皮膚損害后持續(xù)2個(gè)月以上，60歲以上患者中約50%發(fā)生皰疹后神經(jīng)痛。據(jù)報(bào)道帶狀皰疹病毒性眼病中鞏膜炎占0.68%8%，鞏膜炎可發(fā)生在急性期(皮損開(kāi)始后1015天)，多數(shù)在帶狀皰疹病毒眼病后數(shù)月或數(shù)年出現(xiàn)，并常和眼部手術(shù)有關(guān)，皰疹病毒性鞏膜炎多為彌漫性或結(jié)節(jié)性前鞏膜炎，也可開(kāi)展成壞死性前鞏膜炎。自覺(jué)病癥有眼紅，眼痛，結(jié)膜囊分泌物，視力下降等，眼痛劇烈程度與炎癥的程度是平行的，夜間加劇，可向眉弓及眶周放射，結(jié)膜囊分泌物黏液性，合并有角膜炎者出現(xiàn)畏光，流淚。體征：彌漫性前鞏膜炎全身合并癥少而輕，

5、主要表現(xiàn)為彌漫性充血及表層鞏膜組織的腫脹，并伴有結(jié)膜高度水腫，看不清鞏膜組織深層血管及鞏膜組織的情況，需滴11000腎上腺素于結(jié)膜囊內(nèi)，使表層充血消失后才能看到，結(jié)節(jié)性前鞏膜炎形成持久性的包繞結(jié)節(jié)，色紫紅，疼痛拒按，結(jié)節(jié)單發(fā)或多發(fā)，中心透明，完全不能活動(dòng)，結(jié)節(jié)與表層組織分界清晰，結(jié)膜及鞏膜表層血管被結(jié)節(jié)頂起，前部鞏膜呈暗紫色，假設(shè)病變繼續(xù)進(jìn)展可致壞死性前鞏膜炎，赤道前的鞏膜顯現(xiàn)黃灰色斑，嚴(yán)重時(shí)鞏膜局部呈腐肉樣壞死，可有1處或多處，假設(shè)組織脫落，最終導(dǎo)致鞏膜穿孔，形成葡萄腫，鞏膜需數(shù)月修復(fù)，遺留永久性鞏膜變薄，瘢痕，復(fù)發(fā)頻繁，發(fā)生在首次鞏膜炎的不同部位，甚至持續(xù)多年，帶狀皰疹病毒性鞏膜炎伴有基質(zhì)

6、性角膜炎，無(wú)論是免疫性的盤(pán)狀角膜炎或白色壞死的基質(zhì)性角膜炎，都可開(kāi)展成角膜硬化，甚至邊緣潰瘍性角膜炎，也可伴有前葡萄膜炎，形成扇形虹膜萎縮和(或)小梁炎，進(jìn)一步開(kāi)展成繼發(fā)性青光眼，受損處角膜感覺(jué)減退和扇形虹膜萎縮有助于帶狀皰疹病毒性鞏膜炎的診斷。鞏膜外層炎可在皮疹之前出現(xiàn)，常伴有結(jié)膜和表層鞏膜小泡或角膜樹(shù)枝狀改變，鞏膜外層炎呈單純性或結(jié)節(jié)性，病變?nèi)课挥诒韺屿柲?，前者可?jiàn)表層鞏膜充血，血管放射狀擴(kuò)張迂曲，色火紅，病變范圍局限者多見(jiàn)，后者形成位于表層鞏膜，被充血包繞的，可以移動(dòng)的結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)多單發(fā)，12mm大小，結(jié)節(jié)深部的鞏膜清楚可見(jiàn)，血管叢仍保持正常狀態(tài)，鞏膜外層炎由病毒直接侵犯引起，持續(xù)34周

7、，無(wú)后遺癥，免疫介導(dǎo)性鞏膜外層炎在皮損后1015天內(nèi)出現(xiàn)。帶狀皰疹病毒性鞏膜炎飲食保健根據(jù)不同的病癥，有不同情況的飲食要求，具體詢問(wèn)醫(yī)生，針對(duì)具體的病癥制定不同的飲食標(biāo)準(zhǔn)。帶狀皰疹病毒性鞏膜炎預(yù)防水痘有較強(qiáng)的傳染性，傳染源應(yīng)按呼吸道隔離，自出疹開(kāi)始滿6天，或全部皮疹枯燥結(jié)痂為止，帶狀皰疹患者不必隔離，密切接觸者應(yīng)隔離觀察2128天。1.被動(dòng)免疫 高效價(jià)人抗VZV免疫球蛋白，用量是1歲內(nèi)100mg,15歲250mg,610歲500mg，1114歲750mg,15歲以上1000mg,肌內(nèi)注射。2.主動(dòng)免疫 疫苗主要是1974年日本的減毒疫苗Oka和美國(guó)的人雙倍體肺細(xì)胞W138連續(xù)傳代而得的減毒株疫

8、苗,均平安，有效。帶狀皰疹病毒性鞏膜炎治療(一)治療帶狀皰疹病毒性鞏膜炎有自限性，治療的目的在于止痛等對(duì)癥處理和防止繼發(fā)感染。局部療法：眼部皰疹應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理?？捎?.1%阿昔洛韋(aciclovir，ACV)、0.1%碘苷(idoxuridine，IDU)、0.25%1%安西他濱(cyclocytidine，CC)眼藥水滴眼。全身抗病毒藥物：為防止病情惡化，必須治療活動(dòng)性VZV感染。全身應(yīng)用ACV，可減輕疼痛、防止病毒擴(kuò)散、加速皮損和眼部病變的愈合，如鞏膜外層炎、結(jié)膜炎、上皮性角膜炎等，減少鞏膜炎的嚴(yán)重性和發(fā)生率，但不能減輕皰疹后神經(jīng)痛。抑制VZV的劑量是抑制HSV劑量的10倍。方法：皮損出現(xiàn)后

9、72h內(nèi)，口服ACV 800mg，5次/d(4000mg/d)，連續(xù)10天。對(duì)免疫缺陷者，包括AIDS，需靜脈注射，15mg/(kg·d)，連續(xù)7天，或至最后皮損出現(xiàn)后2天。該藥副作用輕微，是相當(dāng)平安的藥物。丙氧鳥(niǎo)苷(ganciclovir,GCV)是ACV的無(wú)環(huán)核苷類似物，與ACV相比，在試管內(nèi)其抗皰疹病毒活性增加，包括對(duì)巨細(xì)胞病毒(cytomegalovirus，CMV)，其抗病毒活性增加820倍。靜脈注射0.5mg/(kg·d)，分2次，連用57天，或至最后皮損出現(xiàn)后2天。對(duì)癥處理：注意休息，加強(qiáng)B族維生素的應(yīng)用。全身應(yīng)用非甾類抗炎藥(NSAID)能有效地控制鞏膜炎并

10、減輕疼痛。假設(shè)NSAID無(wú)效，在口服ACV的同時(shí)，可全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素對(duì)鞏膜炎作用不大。在壞死性前鞏膜炎可單用糖皮質(zhì)激素或與免疫抑制劑聯(lián)合應(yīng)用。治療皰疹后神經(jīng)痛可用三環(huán)類鎮(zhèn)靜劑如阿米替林(amitriptyline)等。對(duì)防止皰疹性神經(jīng)痛，全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素尚有爭(zhēng)議。糖皮質(zhì)激素有縮短HZS的病程，迅速緩解疼痛和預(yù)防并發(fā)癥的作用。多用于60歲以上免疫健全的患者，因?yàn)槠溆谰眯試?yán)重疼痛的風(fēng)險(xiǎn)最大。建議潑尼松劑量4060mg/d，57天，3040mg/d，57天，2030mg/d，連用57天。(二)預(yù)后預(yù)后良好，但易于擴(kuò)散，眼球壓痛明顯而多見(jiàn)。帶狀皰疹病毒性鞏膜炎的檢查帶狀皰疹病毒

11、性鞏膜炎檢查工程:皮疹 免疫電泳 酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn) 細(xì)胞組織化學(xué)染色 病理反射檢查 涂片實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)診斷和鑒別診斷有重要意義，Tzanck涂片是經(jīng)常使用的輔助實(shí)驗(yàn)室診斷方法，可在皮膚，結(jié)膜皰疹或樹(shù)枝狀角膜潰瘍后3天發(fā)現(xiàn)病毒顆粒，提示皮膚損害是由一種皰疹病毒引起，它對(duì)帶狀皰疹的診斷無(wú)特異性，堿性Giemsa，蘇木精-四溴熒光素(hematoxylineosin)，Wrights或次甲基藍(lán)染色(methylene blue stains)可顯示病毒的胞質(zhì)和核內(nèi)包涵體，但也不能區(qū)分VZV和HSV，直接或間接免疫熒光(direct or indirect immunofluorscence techn

12、ique，IFT)，免疫過(guò)氧化物(immunoperoxidase，IPD)，放射免疫測(cè)定(radioimmunoassay，RIA)，對(duì)流免疫(countercurrentimmunoelectrophoresis，CIEP)，瓊脂免疫擴(kuò)散(agar gel immunodiffusion，AID)和酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)可在受損組織中發(fā)現(xiàn)VZV，有助于診斷。北京燕都帶狀皰疹病毒性鞏膜炎醫(yī)院 ：400-6628-228次VZV感染，產(chǎn)生細(xì)胞性免疫和IgG，IgM，IgA抗VZV抗體，整個(gè)兒童期呈現(xiàn)高水平IgG抗VZV抗體，VZV的復(fù)發(fā)感染，可產(chǎn)生快速增加的

13、抗體，通過(guò)固定細(xì)胞用酶免疫分析(enzyme immunoassay，EIA)或膜抗原熒光素標(biāo)記抗體試驗(yàn)(fluorescent antibody to membrane antigen test，F(xiàn)AMA)檢測(cè)2份樣本，一份在感染過(guò)程中，另一份在感染前或感染后取樣，比較2份樣本增加或減少4倍或更多可確診，帶狀皰疹抗VZV IgG單項(xiàng)滴度>1640也可確診。北京燕都帶狀皰疹病毒性鞏膜炎醫(yī)院 QQ: 800022605由于HZS可以由病毒免疫介導(dǎo)引起，姬姆薩染色，IFT，電子顯微鏡檢查和鞏膜組織培養(yǎng)VZV可能陰性，但不能排除HZS的診斷。鞏膜病理學(xué)檢查顯示慢性炎癥性肉芽腫伴多核巨細(xì)胞，上皮細(xì)胞和炎癥性微血管病變，免疫組織化學(xué)檢查可能難以發(fā)現(xiàn)VZV抗原。帶狀皰疹病毒性鞏膜炎診斷鑒別根據(jù)病史和特征性臨床表現(xiàn)，不難診斷，鞏膜炎患者，既往有皰疹病毒性眼炎(herpes zoster ophthalmicus)，特別是有角膜感覺(jué)減退和虹膜萎縮，應(yīng)高度疑心HZS。北京燕都帶狀皰疹病毒性鞏膜炎醫(yī)院 地址:北京石景山蓮芳橋魯谷