1、心包積液心包積液主要病因類型主要病因類型結(jié)核性腫瘤性特發(fā)性尿毒癥性漏出性外傷性漿液性心包炎模式圖漿液性心包炎模式圖少量積液中、大量積液急性大量積液不受影響達(dá)一定量時(shí)，心包內(nèi)壓升高，影響舒張功能，心室充盈減少心臟壓塞心臟壓塞動(dòng)脈壓降低靜脈壓升高急性心臟臟壓塞，舒張嚴(yán)重受限。動(dòng)脈壓降低靜脈壓升高 心包積液對(duì)血液循環(huán)的影響心包積液對(duì)血液循環(huán)的影響心包積液的速度：積液的迅速增加超過了心包的心包積液的速度：積液的迅速增加超過了心包的伸展力，心包內(nèi)壓升高。伸展力，心包內(nèi)壓升高。心包積液的量：積液增加速度緩慢，心包內(nèi)壓可心包積液的量：積液增加速度緩慢，心包內(nèi)壓可以在一定范圍內(nèi)代償性不增高而無心包壓塞。當(dāng)以在

2、一定范圍內(nèi)代償性不增高而無心包壓塞。當(dāng)大于大于10mmHg10mmHg時(shí)，出現(xiàn)壓塞癥狀。時(shí)，出現(xiàn)壓塞癥狀。 壓力升高可導(dǎo)致：壓力升高可導(dǎo)致：舒張期充盈障礙，心室舒張末容量減少；每搏輸舒張期充盈障礙，心室舒張末容量減少；每搏輸出量減少，血壓減低；出量減少，血壓減低；心表面冠狀動(dòng)脈受壓，心肌缺血，心表面冠狀動(dòng)脈受壓，心肌缺血，COCO進(jìn)一步減低。進(jìn)一步減低。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)癥狀： 呼吸困難是最突出的癥狀，嚴(yán)重者端坐呼吸，身體前傾，可有發(fā)紺； 或壓迫癥狀：干咳、聲音嘶啞，吞咽困難。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)體征：體征： 觸診：心尖搏動(dòng)弱；觸診：心尖搏動(dòng)弱； 叩診：心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，心包積液征（叩診：心濁音界

3、向兩側(cè)擴(kuò)大，心包積液征（Ewart征）；征）； 聽診：心包叩擊音；聽診：心包叩擊音； 收縮壓降低，舒張壓變化不大，脈壓變小；心臟壓塞嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)收縮壓降低，舒張壓變化不大，脈壓變??；心臟壓塞嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)奇脈；奇脈； 大量時(shí)累及靜脈系統(tǒng)出現(xiàn)頸靜脈努張、肝腫大及下肢水腫。大量時(shí)累及靜脈系統(tǒng)出現(xiàn)頸靜脈努張、肝腫大及下肢水腫。 Ewart征：即背部左肩胛下角出現(xiàn)肺實(shí)變體征(濁音、語音增強(qiáng)及支氣管呼吸音） 奇脈：吸氣時(shí)脈搏減弱或消失，呼氣時(shí)脈搏增強(qiáng)，與正常人相反，動(dòng)脈血壓峰值隨呼吸波動(dòng)10mmHg 心臟壓塞心臟壓塞 （Cardiac Tamponade) Cardiac Tamponade) 心臟壓塞是

4、一種特有的血流動(dòng)力學(xué)紊亂，心臟壓塞是一種特有的血流動(dòng)力學(xué)紊亂，它是由于心包內(nèi)液體積蓄而壓力增高所致。它是由于心包內(nèi)液體積蓄而壓力增高所致。 它并不是一種全或無的過程，而是一種連它并不是一種全或無的過程，而是一種連續(xù)性變化。其嚴(yán)重性取決于幾種因素：續(xù)性變化。其嚴(yán)重性取決于幾種因素： 心房充盈壓心房充盈壓 心包內(nèi)壓心包內(nèi)壓 心室壁的順應(yīng)性心室壁的順應(yīng)性正常心包內(nèi)液體量：正常心包內(nèi)液體量：50ml，2535ml心包液量：心包液量：100150ml，對(duì)血液循環(huán)無明顯影響，對(duì)血液循環(huán)無明顯影響對(duì)血液循環(huán)的影響取決于：對(duì)血液循環(huán)的影響取決于：心包積液速度，快速積液，積液量相對(duì)較少心包積液速度，快速積液，積

5、液量相對(duì)較少100250ml）也可引起心包填塞）也可引起心包填塞積液量，積液增加速度緩慢，積液大于積液量，積液增加速度緩慢，積液大于1000ml可不可不發(fā)生心包填塞。發(fā)生心包填塞。慢性心包壓塞 前驅(qū)癥狀：HR增快，頸靜脈壓升高，脈壓減小。頸靜脈怒張血壓下降奇脈急性心包壓塞： 血壓下降頸靜脈怒張心音減弱 (1)普通X線檢查對(duì)少量積液診斷有限， 一般超過250ml才能有所發(fā)現(xiàn)。 急性心包壓塞時(shí)心界不大。 (2)中等以上積液時(shí)，可見心影向兩側(cè)增大，心影各弧度、切跡消失，心底增寬、大血管變短，典型的呈球形或燒瓶狀，心緣搏動(dòng)普遍減弱和消失，部分病人可伴有上腔靜脈擴(kuò)張、肺淤血、肺少血。并有包裹時(shí)心影可呈不

6、規(guī)則狀、非對(duì)稱性增大。 心影隨體位變動(dòng)而改變，臥位時(shí)心底部陰影較坐位時(shí)增寬。心包積液的影像學(xué)征象心包積液的影像學(xué)征象心包積液普通心包積液普通X線上動(dòng)態(tài)改變情況線上動(dòng)態(tài)改變情況l竇性心動(dòng)過速竇性心動(dòng)過速l低電壓低電壓lST-TST-T改變改變l全心電交替（全心電交替（P P、QRSQRS、T T波）波）心電圖心電圖心包滲出心包滲出 M M型、二型超聲心動(dòng)圖均可見到液性型、二型超聲心動(dòng)圖均可見到液性暗區(qū)，是診斷心包積液的暗區(qū)，是診斷心包積液的簡而易行簡而易行的可靠的可靠方法，并有助于觀察心包積液量的演變方法，并有助于觀察心包積液量的演變。 超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖 超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖-無創(chuàng)，很有價(jià)值

7、無創(chuàng)，很有價(jià)值 超聲分級(jí)超聲分級(jí) 估計(jì)量估計(jì)量 左室后壁液性左室后壁液性 前壁液性前壁液性 其它其它 （ml） 暗區(qū)暗區(qū)(mm) 暗區(qū)暗區(qū)(mm) 微微 量量 50 2-3 無無 小小 量量 50-100 3-5 無無 中中 量量 100-300 5-10 2-5 大大 量量 300-1000 10-25 5-15 室壁運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)室壁運(yùn)動(dòng)增強(qiáng) 極極 大大 量量1000-4000 25-60 15-40室間隔同向運(yùn)動(dòng)、擺動(dòng)征室間隔同向運(yùn)動(dòng)、擺動(dòng)征l心臟受壓 l心臟塌陷征 液體回流受阻所致。右房和右室壁薄易塌陷。右室塌陷敏感性92，右房100，但特異性87。l呼吸時(shí)相變化顯著 呼氣胸內(nèi)壓增高，靜脈回

8、流受阻，吸氣胸內(nèi)負(fù)壓，靜脈回流增多。室間隔向左移位，二尖瓣運(yùn)動(dòng)幅度減小，每搏量下降，血壓下降。呼氣時(shí)二尖瓣運(yùn)動(dòng)增大，心搏量有所改善。l房室瓣異常 二、三尖瓣隨呼吸改變。 吸氣二尖瓣斜率降低l低排狀態(tài) 左右心運(yùn)動(dòng)普遍減弱，瓣膜開放下降l心臟擺動(dòng)和蕩動(dòng)征 l下腔和肝靜脈淤血擴(kuò)張心臟壓塞超聲心動(dòng)圖改變心臟壓塞超聲心動(dòng)圖改變液性暗區(qū)液性暗區(qū)及纖維條索l解除心臟壓塞解除心臟壓塞l對(duì)對(duì)穿刺液行化驗(yàn)檢查穿刺液行化驗(yàn)檢查，如細(xì)胞計(jì)數(shù)及，如細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類、分類、LDHLDH、細(xì)菌培養(yǎng)、病理學(xué)檢查等、細(xì)菌培養(yǎng)、病理學(xué)檢查等l穿刺后注入抗生素或化療藥物。穿刺后注入抗生素或化療藥物。心包穿刺心包穿刺診斷診斷 根據(jù)呼吸

9、困難，心動(dòng)過速、心濁音界增大和根據(jù)呼吸困難，心動(dòng)過速、心濁音界增大和體循環(huán)靜脈淤血的表現(xiàn)，結(jié)合體循環(huán)靜脈淤血的表現(xiàn)，結(jié)合X X線、心電圖、超聲線、心電圖、超聲波檢查，再結(jié)合心包穿刺等作出病因診斷。波檢查，再結(jié)合心包穿刺等作出病因診斷。 滲滲出出性性心心包包炎炎應(yīng)應(yīng)心心臟臟增增大大鑒鑒別別滲滲出出性性心心包包炎炎心心臟臟增增大大心心尖尖搏搏動(dòng)動(dòng)心心濁濁音音界界心心音音奇奇脈脈X線線檢檢查查心心電電圖圖超超聲聲心心動(dòng)動(dòng)圖圖位位于于心心濁濁音音界界內(nèi)內(nèi)或或不不明明顯顯隨隨體體位位變變化化移移動(dòng)動(dòng)濁濁音音低低而而遙遙遠(yuǎn)遠(yuǎn)，除除風(fēng)風(fēng)濕濕性性可可伴伴有有雜雜音音外外，一一般般無無雜雜音音 有有心心影影呈呈

10、三三角角形形或或燒燒瓶瓶狀狀，肺肺野野清清晰晰低低電電壓壓，多多導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)聯(lián)T波波平平坦坦或或倒倒置置胸胸壁壁或或心心室室前前壁壁之之間間有有液液平平段段與與心心濁濁音音界界左左緣緣一一致致不不隨隨體體位位變變化化心心音音常常清清晰晰，常常伴伴有有雜雜音音無無心心影影呈呈球球形形或或靴靴形形，肺肺野野瘀瘀血血有有心心室室肥肥厚厚圖圖形形顯顯示示房房室室腔腔擴(kuò)擴(kuò)大大或或室室壁壁肥肥厚厚心包穿刺：解除心臟壓塞心包穿刺：解除心臟壓塞心包切開引流：主要用于化膿性心包炎心包切開引流：主要用于化膿性心包炎病因治療：抗炎、抗結(jié)核病因治療：抗炎、抗結(jié)核治療治療l用空心針穿入心包腔用空心針穿入心包腔, ,抽取心包腔

11、內(nèi)液體抽取心包腔內(nèi)液體, ,判斷積液的性質(zhì)和查找病原、解除壓迫癥判斷積液的性質(zhì)和查找病原、解除壓迫癥狀、排膿、進(jìn)行藥物治療。狀、排膿、進(jìn)行藥物治療。心包穿刺術(shù)心包穿刺術(shù)l1 1、 心包炎伴積液需確定病因者。心包炎伴積液需確定病因者。l2 2、 大量積液有心包填塞癥狀者。大量積液有心包填塞癥狀者。l3 3、 心包腔注射藥物進(jìn)行治療者。心包腔注射藥物進(jìn)行治療者。l4 4、 炎性或膿性心包積液需反復(fù)沖洗者。炎性或膿性心包積液需反復(fù)沖洗者。（一）適應(yīng)證（一）適應(yīng)證l以心臟擴(kuò)大為主而積液少者不宜進(jìn)行。以心臟擴(kuò)大為主而積液少者不宜進(jìn)行。（二）禁忌證（二）禁忌證l1.1.術(shù)前對(duì)患者詢問病史、體格檢查、心電術(shù)

12、前對(duì)患者詢問病史、體格檢查、心電圖、圖、x x線及超聲波檢查，確認(rèn)有心包積液，線及超聲波檢查，確認(rèn)有心包積液，用超聲波確定穿刺部位。用超聲波確定穿刺部位。l2.2.器械與藥物無菌心包穿刺包（與胸腔穿器械與藥物無菌心包穿刺包（與胸腔穿刺包相同）、消毒手套、量筒、容器、刺包相同）、消毒手套、量筒、容器、1 12 2普魯卡因、及需用的藥物等。普魯卡因、及需用的藥物等。（三）術(shù)前準(zhǔn)備（三）術(shù)前準(zhǔn)備l1. 1. 體位體位 l2.2.穿刺部位穿刺部位 l3.3.操作步驟操作步驟（四）操作方法（四）操作方法l根據(jù)病情取坐位或半坐位。根據(jù)病情取坐位或半坐位。1. 1. 體位體位 l（1 1）胸骨下穿刺）胸骨下

13、穿刺l（2 2）心前區(qū)穿刺）心前區(qū)穿刺2.2.穿刺部位穿刺部位 l取胸骨劍突與左肋弓交點(diǎn)處為穿刺點(diǎn)。取胸骨劍突與左肋弓交點(diǎn)處為穿刺點(diǎn)。l穿刺方向與腹前壁成穿刺方向與腹前壁成4545角，針刺向上、后、角，針刺向上、后、中。中。l緩慢推進(jìn)，邊進(jìn)針邊抽吸，至吸出液體時(shí)即緩慢推進(jìn)，邊進(jìn)針邊抽吸，至吸出液體時(shí)即停止前進(jìn)，以免觸及心肌或損傷冠狀動(dòng)脈停止前進(jìn)，以免觸及心肌或損傷冠狀動(dòng)脈（1 1）胸骨下穿刺）胸骨下穿刺l于左第五或第六肋間隙，心濁音界內(nèi)側(cè)于左第五或第六肋間隙，心濁音界內(nèi)側(cè)2cm2cm，針自下向上、后方刺入心包腔。針自下向上、后方刺入心包腔。（2 2）心前區(qū)穿刺）心前區(qū)穿刺心心包包穿刺點(diǎn)穿刺點(diǎn)l

14、皮膚常規(guī)消毒、麻醉、穿刺前檢查器械是否皮膚常規(guī)消毒、麻醉、穿刺前檢查器械是否正常完好，針頭、空針及乳膠管是否通暢。正常完好，針頭、空針及乳膠管是否通暢。l抽出液體后，助手協(xié)助固定針頭，直至將心抽出液體后，助手協(xié)助固定針頭，直至將心包腔內(nèi)液體基本抽盡。包腔內(nèi)液體基本抽盡。l拔出穿刺針，局部蓋以紗布、膠布固定。拔出穿刺針，局部蓋以紗布、膠布固定。l抽出液體根據(jù)需要分別作細(xì)菌學(xué)、生化學(xué)、抽出液體根據(jù)需要分別作細(xì)菌學(xué)、生化學(xué)、細(xì)胞學(xué)檢查。細(xì)胞學(xué)檢查。3.3.操作步驟操作步驟l1. 1. 在心電在心電監(jiān)護(hù)監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，發(fā)現(xiàn)異常時(shí)，酌情處理或下進(jìn)行，發(fā)現(xiàn)異常時(shí)，酌情處理或停止操作。停止操作。l2.2.穿刺過程中患者不要咳嗽或深呼吸。穿刺過程中患者不要咳嗽或深呼吸。l3.3.抽液過程中應(yīng)注意隨時(shí)夾閉膠管，以免空氣進(jìn)入抽液過程中應(yīng)注意隨時(shí)夾閉膠管，以免空氣進(jìn)入心包腔，抽液速度要慢，首次抽液量不超過心包腔，抽液速度要