1、重癥病人營(yíng)養(yǎng)指南解讀重癥病人營(yíng)養(yǎng)重癥病人營(yíng)養(yǎng)(yngyng)指南解讀指南解讀- 2009 ASPEN/SCCM Crit Care Med 2009； 37（5）：）：17571761美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)會(huì)（SCCM）美國(guó)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)(yngyng)學(xué)會(huì)（ASPEN）第一頁(yè)，共四十一頁(yè)。重癥病人營(yíng)養(yǎng)指南解讀背 景在過(guò)去數(shù)個(gè)指南的基礎(chǔ)之上發(fā)展而來(lái)，主要包括：2003加拿大指南、2006ESPEN指南、澳洲新西蘭指南發(fā)展而來(lái)包括了近年來(lái)隨機(jī)對(duì)照的臨床(ln chun)研究，參考了307篇相關(guān)文獻(xiàn)危重病人的概念：需要在內(nèi)科ICU或外科ICU治療23天以上的，不含臨時(shí)觀察者由ASPEN與SCCM聯(lián)合指定 第

2、二頁(yè)，共四十一頁(yè)。重癥病人營(yíng)養(yǎng)指南解讀推薦等級(jí)(dngj)和證據(jù)分類第三頁(yè)，共四十一頁(yè)。重癥病人營(yíng)養(yǎng)指南解讀推薦的級(jí)別推薦的級(jí)別 A至少得到至少得到2個(gè)個(gè)級(jí)研究結(jié)果支持。級(jí)研究結(jié)果支持。 B至少得到至少得到1個(gè)個(gè)級(jí)研究結(jié)果支持。級(jí)研究結(jié)果支持。 C只得到只得到級(jí)研究結(jié)果支持。級(jí)研究結(jié)果支持。 D至少得到至少得到2個(gè)個(gè)級(jí)研究結(jié)果支持。級(jí)研究結(jié)果支持。 E只得到只得到級(jí)或級(jí)或級(jí)研究結(jié)果支持。級(jí)研究結(jié)果支持。證據(jù)級(jí)別證據(jù)級(jí)別 大型、隨機(jī)且數(shù)據(jù)經(jīng)過(guò)嚴(yán)密分析的試驗(yàn)；假陽(yáng)性大型、隨機(jī)且數(shù)據(jù)經(jīng)過(guò)嚴(yán)密分析的試驗(yàn)；假陽(yáng)性(yngxng)誤誤差或假陰性誤差顯示低風(fēng)險(xiǎn)。差或假陰性誤差顯示低風(fēng)險(xiǎn)。 小型、隨機(jī)且包含不

3、確定數(shù)據(jù)的試驗(yàn)結(jié)果；中至高風(fēng)險(xiǎn)的小型、隨機(jī)且包含不確定數(shù)據(jù)的試驗(yàn)結(jié)果；中至高風(fēng)險(xiǎn)的假陽(yáng)性誤差和假陽(yáng)性誤差和/或假陰性誤差?；蚣訇幮哉`差。 非隨機(jī)、采用同期樣本對(duì)照。非隨機(jī)、采用同期樣本對(duì)照。 非隨機(jī)、采用歷史記錄樣本對(duì)照。非隨機(jī)、采用歷史記錄樣本對(duì)照。 病例研究、無(wú)對(duì)照研究或?qū)＜矣^點(diǎn)。病例研究、無(wú)對(duì)照研究或?qū)＜矣^點(diǎn)。 指南的評(píng)級(jí)(png j)方案第四頁(yè)，共四十一頁(yè)。重癥病人營(yíng)養(yǎng)指南解讀2009 ASPEN/SCCM特點(diǎn)特點(diǎn)(tdin)對(duì)指南有更加明確的定位：對(duì)指南有更加明確的定位： 不能預(yù)期或確保指南對(duì)病人預(yù)后有益 任何時(shí)候在床邊專業(yè)(zhuny)觀察獲得的判斷總是優(yōu)先于指南推薦更強(qiáng)調(diào)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

4、，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更激進(jìn)更強(qiáng)調(diào)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更激進(jìn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施和監(jiān)測(cè)的細(xì)節(jié)更明確腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施和監(jiān)測(cè)的細(xì)節(jié)更明確進(jìn)一步縮小了進(jìn)一步縮小了PN的使用空間的使用空間第五頁(yè)，共四十一頁(yè)。重癥病人營(yíng)養(yǎng)指南解讀一、關(guān)于一、關(guān)于開(kāi)始開(kāi)始(kish)腸內(nèi)喂養(yǎng)腸內(nèi)喂養(yǎng)1、傳統(tǒng)的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估手段不適用于重癥?。ò椎鞍?，前白蛋白和人體測(cè)量學(xué)） 應(yīng)對(duì)以下項(xiàng)目評(píng)估（E 級(jí)） ： 體重減輕 入院前營(yíng)養(yǎng)攝入情況 疾病嚴(yán)重程度 合并癥 以及 胃腸道功能2. 對(duì)于無(wú)法維持自主進(jìn)食的重癥病人，應(yīng)通過(guò)EN方式進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持(zhch)治療（C 級(jí)）3、 對(duì)于需要營(yíng)養(yǎng)支持治療的重癥病人，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先選擇 EN 而非 PN（B 級(jí)） 注釋：

5、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估更適合(shh)ICU實(shí)際情況第六頁(yè)，共四十一頁(yè)。重癥病人營(yíng)養(yǎng)指南解讀4、應(yīng)當(dāng)在入ICU后最初24 - 48小時(shí)內(nèi)早期開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（C 級(jí)），應(yīng)當(dāng)在48 - 72小時(shí)內(nèi)達(dá)到喂養(yǎng)目標(biāo)（E 級(jí)）5、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)（病人需要積極的血流動(dòng)力學(xué)支持治療，包括單獨(dú)使用大劑量?jī)翰璺影坊蚵?lián)合使用大量液體或血液制品復(fù)蘇，以維持灌注），應(yīng)暫停 EN 直至(zhzh)復(fù)蘇完全和（或）病情穩(wěn)定（E 級(jí)）注釋(zhsh)：氧供不足情況下，腸道喂養(yǎng)則可加重腸粘膜缺血血壓穩(wěn)定，但乳酸2mmol/L,暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第七頁(yè)，共四十一頁(yè)。重癥病人營(yíng)養(yǎng)指南解讀 6、對(duì)于ICU病人，腸鳴音存在與否以及是否排氣排便均不影響開(kāi)

6、始腸內(nèi)喂養(yǎng)（B 級(jí)） 7、ICU中可進(jìn)行經(jīng)胃或經(jīng)小腸喂養(yǎng)： 如果誤吸危險(xiǎn)性很大或經(jīng)胃喂養(yǎng)后表現(xiàn)不耐受，則應(yīng)通過(guò)留置在小腸的營(yíng)養(yǎng)管對(duì)重癥病病人進(jìn)行喂養(yǎng)（C 級(jí)） 如果反復(fù)因胃殘余量過(guò)多終止腸道喂養(yǎng)，則可以轉(zhuǎn)換(zhunhun)為經(jīng)小腸喂養(yǎng)（胃殘余量過(guò)多的定義各個(gè)醫(yī)院間存在差別）（E 級(jí)）注釋：誤吸高風(fēng)險(xiǎn)：胃潴留、連續(xù)鎮(zhèn)靜或肌松、腸道麻痹或需要鼻胃引流(ynli)的病人第八頁(yè)，共四十一頁(yè)。重癥病人營(yíng)養(yǎng)指南解讀 二、什么時(shí)候二、什么時(shí)候(sh hou)開(kāi)始開(kāi)始PN？ 1、如果在入住ICU的最初7天內(nèi)不能進(jìn)行早期 EN，無(wú)需進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療（標(biāo)準(zhǔn)治療）（C 級(jí)） 對(duì)于既往健康且無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良表現(xiàn)的重癥病病

7、人，應(yīng)當(dāng)在住院7天后（仍無(wú)法進(jìn)行 EN）再開(kāi)始進(jìn)行 PN（E 級(jí)）2、如果入院時(shí)存在營(yíng)養(yǎng)不良且無(wú)法進(jìn)行 EN，則可以在入院且復(fù)蘇(f s)充分后盡快開(kāi)始 PN（C 級(jí)）注釋：與當(dāng)前我國(guó)實(shí)踐(shjin)最大的差異！第九頁(yè)，共四十一頁(yè)。重癥病人營(yíng)養(yǎng)指南解讀3、如果病人計(jì)劃接受上胃腸道大手術(shù)而無(wú)法使用 EN，則可在極特殊的情況下進(jìn)行 PN： 如果病人存在營(yíng)養(yǎng)不良，應(yīng)在術(shù)前5-7天開(kāi)始PN，并持續(xù)到術(shù)后（B 級(jí)） 術(shù)后即刻不應(yīng)開(kāi)始PN，而應(yīng)推遲5-7天（如果仍無(wú)法進(jìn)行EN）（B 級(jí)）4、療程 5-7天 的 PN 不能改善預(yù)后，而且(r qi)可能增加風(fēng)險(xiǎn)。因此，僅在預(yù)計(jì)療程 7天 時(shí)才應(yīng)當(dāng)開(kāi)始 PN

8、（B 級(jí)）第十頁(yè)，共四十一頁(yè)。重癥病人營(yíng)養(yǎng)指南解讀三、關(guān)于三、關(guān)于(guny)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的劑量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的劑量第十一頁(yè)，共四十一頁(yè)。重癥病人營(yíng)養(yǎng)指南解讀能量需求能量需求(xqi)的估計(jì)的估計(jì)25-2925-2920-2420-24H-B第十二頁(yè)，共四十一頁(yè)。重癥病人營(yíng)養(yǎng)指南解讀2013加拿大指南：對(duì)于不能耐受加拿大指南：對(duì)于不能耐受足量足量EN的危重患者，的危重患者，尚無(wú)充分證尚無(wú)充分證據(jù)明確推薦何時(shí)添加據(jù)明確推薦何時(shí)添加PN。臨床醫(yī)臨床醫(yī)師需要權(quán)衡此類患者添加師需要權(quán)衡此類患者添加PN的安的安全性與可能的益處，在個(gè)性化評(píng)全性與可能的益處，在個(gè)性化評(píng)估的基礎(chǔ)上做出選擇。估的基礎(chǔ)上做出選擇。第十三頁(yè)

9、，共四十一頁(yè)。重癥病人營(yíng)養(yǎng)指南解讀第十四頁(yè)，共四十一頁(yè)。重癥病人營(yíng)養(yǎng)指南解讀第十五頁(yè)，共四十一頁(yè)。重癥病人營(yíng)養(yǎng)指南解讀 四、關(guān)于四、關(guān)于(guny)EN耐受性和充分性的監(jiān)測(cè)耐受性和充分性的監(jiān)測(cè) 1、在ICU中，無(wú)需根據(jù)腸道運(yùn)動(dòng)的證據(jù)（臨床腸麻痹緩解）開(kāi)始 EN（E 級(jí)） 2、應(yīng)當(dāng)監(jiān)測(cè)病人對(duì) EN 的耐受性（E 級(jí)） 根據(jù)病人疼痛和/或腹脹的主訴 體格檢查， 排氣排便， 腹部影像學(xué)檢查結(jié)果確定 應(yīng)當(dāng)避免不恰當(dāng)終止 EN（E 級(jí)），胃殘余量 500 mL時(shí)，若沒(méi)有不耐受的其他表現(xiàn)，不應(yīng)終止 EN（B 級(jí)） 在診斷檢查或操作前后(qinhu)，應(yīng)盡量縮短禁食的時(shí)間以避免營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)不足及腸麻痹時(shí)間延長(zhǎng)

10、禁食可能會(huì)加重腸麻痹（C 級(jí)）2013加拿大指南：尚無(wú)充分證據(jù)加拿大指南：尚無(wú)充分證據(jù)推薦特定的胃殘余量閾值?；谕扑]特定的胃殘余量閾值?；?項(xiàng)項(xiàng)2級(jí)研究結(jié)果，級(jí)研究結(jié)果，以以250ml或者或者500ml（或介于兩者之間）作為（或介于兩者之間）作為胃殘留量的標(biāo)準(zhǔn)均可接受胃殘留量的標(biāo)準(zhǔn)均可接受，可以，可以優(yōu)化危重患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施。優(yōu)化危重患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施。2013加拿大指南：沒(méi)有充分證據(jù)推加拿大指南：沒(méi)有充分證據(jù)推薦成人危重患者胃殘余量回注的閾薦成人危重患者胃殘余量回注的閾值?；谥怠；?項(xiàng)項(xiàng)2級(jí)研究，級(jí)研究，選擇胃殘余選擇胃殘余液回注最大達(dá)液回注最大達(dá)250ml或者丟棄胃殘或者丟棄胃殘

11、余液均可接受。余液均可接受。第十六頁(yè)，共四十一頁(yè)。重癥病人營(yíng)養(yǎng)指南解讀 3、鼓勵(lì)實(shí)施腸內(nèi)喂養(yǎng)方案(fng n)，從而增加提供目標(biāo)熱卡的比例（C 級(jí)）Austin Hospital Melbourn Australia第十七頁(yè)，共四十一頁(yè)。重癥病人營(yíng)養(yǎng)指南解讀4、應(yīng)當(dāng)對(duì)接受EN的病人評(píng)估誤吸的危險(xiǎn)，采取降低(jingd)誤吸危險(xiǎn)的措施（E 級(jí)） 床頭應(yīng)抬高至床頭應(yīng)抬高至30 - 45（C 級(jí)）級(jí)） 持續(xù)輸注持續(xù)輸注EN（D 級(jí)）級(jí)） 使用促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)的藥物使用促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)的藥物,如促動(dòng)力藥（胃復(fù)安和紅霉素）如促動(dòng)力藥（胃復(fù)安和紅霉素）或鎮(zhèn)靜藥拮抗劑（納洛酮和愛(ài)維莫潘）（或鎮(zhèn)靜藥拮抗劑（納洛酮和愛(ài)

12、維莫潘）（C 級(jí)）級(jí)）可以考慮通過(guò)留置幽門(mén)后喂養(yǎng)管進(jìn)行喂養(yǎng)（可以考慮通過(guò)留置幽門(mén)后喂養(yǎng)管進(jìn)行喂養(yǎng)（C 級(jí)）級(jí)）2次次/日洗必太漱口可降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎風(fēng)險(xiǎn)（日洗必太漱口可降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎風(fēng)險(xiǎn)（C 級(jí)）級(jí)）第十八頁(yè)，共四十一頁(yè)。重癥病人營(yíng)養(yǎng)指南解讀 5、染成藍(lán)色的食物以及葡萄糖氧化酶試紙是用于檢測(cè)是否誤吸的標(biāo)記物，不應(yīng)用于ICU（E 級(jí)）。 6、對(duì)于腸內(nèi)管飼并發(fā)(bngf)的腹瀉，應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步尋找病因（E 級(jí)）第十九頁(yè)，共四十一頁(yè)。重癥病人營(yíng)養(yǎng)指南解讀五、五、選擇適當(dāng)?shù)哪c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)選擇適當(dāng)?shù)哪c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yngyng)制劑制劑 1、添加免疫調(diào)節(jié)劑的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（添加劑如精氨酸，谷氨酸，核酸，-3脂肪酸和

13、抗氧化劑）可用于適當(dāng)?shù)牟∪巳巳?(擇期大手術(shù)(shush)，創(chuàng)傷，燒傷，頭頸部腫瘤和機(jī)械通氣重癥病人)慎用于嚴(yán)重全身性感染病人（對(duì)于外科ICU病人，A 級(jí)）（對(duì)于內(nèi)科ICU病人，B 級(jí)）；不符合使用免疫調(diào)節(jié)營(yíng)養(yǎng)制劑標(biāo)準(zhǔn)的病人應(yīng)使用標(biāo)準(zhǔn)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（B 級(jí)）第二十頁(yè)，共四十一頁(yè)。重癥病人營(yíng)養(yǎng)指南解讀2、急性呼吸窘迫綜合征和嚴(yán)重急性肺損傷的病人應(yīng)使用含有抗炎脂肪（即-3魚(yú)油，琉璃苣油）的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑(zhj)和抗氧化劑（A 級(jí)）3、為使免疫調(diào)節(jié)營(yíng)養(yǎng)制劑達(dá)到最佳的療效，至少應(yīng)達(dá)到50-60%的能量需求目標(biāo)（C 級(jí)）4、如果有腹瀉表現(xiàn)，可使用含有可溶性纖維或短肽的營(yíng)養(yǎng)制劑（E 級(jí)）2013年加拿大指

14、南年加拿大指南降級(jí)降級(jí)推薦推薦第二十一頁(yè)，共四十一頁(yè)。重癥病人營(yíng)養(yǎng)指南解讀六、輔助六、輔助(fzh)治療治療1、使用益生菌可以改善特殊重癥病病人的預(yù)后(減少感染)，包括移植、腹部大手術(shù)和嚴(yán)重創(chuàng)傷（C 級(jí)）由于缺乏有關(guān)影響預(yù)后的一致資料，因此目前對(duì)于普通(ptng)ICU人群使用益生菌不做任何推薦，對(duì)于益生菌用于重癥急性壞死性胰腺炎的病人也不做任何推薦 2、所有使用特殊營(yíng)養(yǎng)治療的重癥病病人均應(yīng)聯(lián)合使用具有抗氧化作用的維生素和微量元素（B 級(jí)）2013加拿大指南：加拿大指南：升級(jí)推薦意見(jiàn)升級(jí)推薦意見(jiàn)基基于于3項(xiàng)項(xiàng)1級(jí)和級(jí)和20項(xiàng)項(xiàng)2級(jí)研究級(jí)研究(ynji)結(jié)結(jié)果，推薦危重患者使用益生菌。果，推薦危

15、重患者使用益生菌。第二十二頁(yè)，共四十一頁(yè)。重癥病人營(yíng)養(yǎng)指南解讀3、燒傷、創(chuàng)傷(chungshng)和綜合性ICU病人可考慮在EN制劑內(nèi)添加谷氨酰胺（B 級(jí)） 4、復(fù)蘇完全、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的重癥病病人若應(yīng)用EN時(shí)發(fā)生腹瀉，使用可溶性纖維可能有益，所有重癥病病人均應(yīng)避免使用不可溶纖維。腸道缺血或腸道動(dòng)力嚴(yán)重障礙的高危病人應(yīng)避免使用可溶性纖維及不可溶纖維（C 級(jí)）2013年加拿大指南年加拿大指南降級(jí)降級(jí)推薦，對(duì)推薦，對(duì)2009年的意年的意見(jiàn)沒(méi)有修改，但有研究提出反對(duì)在休克和多見(jiàn)沒(méi)有修改，但有研究提出反對(duì)在休克和多器官功能衰竭患者中使用谷氨酰胺，因?yàn)榭善鞴俟δ芩ソ呋颊咧惺褂霉劝滨０罚驗(yàn)榭赡苡泻?。能?/p>

16、害。第二十三頁(yè)，共四十一頁(yè)。重癥病人營(yíng)養(yǎng)指南解讀七、七、有適應(yīng)癥時(shí)應(yīng)盡可能加強(qiáng)有適應(yīng)癥時(shí)應(yīng)盡可能加強(qiáng)(jiqing)PN的效果的效果 1.如果無(wú)法使用EN，應(yīng)評(píng)估PN治療的必要性，如果病人需要使用PN，則加強(qiáng)其療效（C 級(jí)） 2 .對(duì)于所有使用PN的ICU病人，至少最初應(yīng)當(dāng)考慮輕度的允許性喂養(yǎng)不足. 一旦確定了能量需求目標(biāo)，則PN的最終劑量應(yīng)當(dāng)滿足80%的需求（C 級(jí)） 最終，隨著病人病情穩(wěn)定，可以逐漸增加PN劑量以滿足能量需求（E 級(jí)) 肥胖病人 (BMI 30),PN劑量以及(yj)蛋白和熱卡攝入量應(yīng)符合EN推薦意見(jiàn)（D 級(jí)）第二十四頁(yè)，共四十一頁(yè)。重癥病人營(yíng)養(yǎng)指南解讀3、病人入住ICU的

17、第1周內(nèi)，如果無(wú)法實(shí)施EN而需要進(jìn)行PN，則應(yīng)當(dāng)使用不含大豆脂肪的腸外營(yíng)養(yǎng)制劑（D 級(jí)）4、應(yīng)當(dāng)制定治療方案，以便在營(yíng)養(yǎng)支持治療時(shí)進(jìn)行相對(duì)嚴(yán)格的血糖控制（B 級(jí)）血糖目標(biāo)范圍110150 mg/dL可能(knng)較為適宜（E 級(jí)）5、ICU內(nèi)應(yīng)用PN時(shí)，應(yīng)考慮添加胃腸外谷氨酰胺（C 級(jí)）注釋：主要與-6脂肪酸代謝產(chǎn)生的花生四烯酸類物質(zhì)及其對(duì)機(jī)體(jt)產(chǎn)生的生理效應(yīng)有關(guān) 2013年加拿大指南年加拿大指南升級(jí)升級(jí)推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn):當(dāng)有指征使用當(dāng)有指征使用PN和和脂肪乳劑時(shí)，建議降低脂肪乳劑時(shí)，建議降低-6脂肪酸脂肪酸/大豆油脂肪乳大豆油脂肪乳劑的劑量，但尚無(wú)充分劑的劑量，但尚無(wú)充分(chngf

18、n)證據(jù)推薦使用證據(jù)推薦使用何種脂肪乳以降低何種脂肪乳以降低-6脂肪酸脂肪酸/大豆油脂肪乳劑。大豆油脂肪乳劑。2013年加拿大指南：基年加拿大指南：基于于1項(xiàng)項(xiàng)1級(jí)研究，強(qiáng)烈建級(jí)研究，強(qiáng)烈建議腸外腸內(nèi)途徑補(bǔ)充大議腸外腸內(nèi)途徑補(bǔ)充大劑量谷氨酰胺劑量谷氨酰胺不適用不適用于于存在休克與多器官衰存在休克與多器官衰竭的危重患者。竭的危重患者。第二十五頁(yè)，共四十一頁(yè)。重癥病人營(yíng)養(yǎng)指南解讀6、應(yīng)用PN的穩(wěn)定病人，應(yīng)當(dāng)定期嘗試開(kāi)始(kish)EN 隨著病人耐受性的改善以及提供的EN熱卡逐漸增加，可以逐漸降低PN提供的熱卡量，直至經(jīng)腸內(nèi)途徑提供熱卡60%目標(biāo)能量需求時(shí)，可以終止PN（E 級(jí)）第二十六頁(yè)，共四十一

19、頁(yè)。重癥病人營(yíng)養(yǎng)指南解讀七、七、呼吸功能呼吸功能(gngnng)衰竭的營(yíng)養(yǎng)衰竭的營(yíng)養(yǎng)1、特殊的高脂低糖營(yíng)養(yǎng)制劑用于調(diào)整呼吸商并減少CO2產(chǎn)量，不推薦常規(guī)用于急性呼吸功能衰竭(shuiji)的ICU病人（E 級(jí)） 2、急性呼吸衰竭病人可考慮使用限液型高熱卡制劑（E 級(jí)）3、應(yīng)當(dāng)密切監(jiān)測(cè)血磷濃度，必要時(shí)適當(dāng)補(bǔ)充（E 級(jí)）注釋(zhsh)：即所謂的“肺病配方”第二十七頁(yè)，共四十一頁(yè)。重癥病人營(yíng)養(yǎng)指南解讀八、腎臟八、腎臟(shnzng)功能衰竭的營(yíng)養(yǎng)功能衰竭的營(yíng)養(yǎng) 1、ARF/AKI病人應(yīng)使用標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，并遵循蛋白質(zhì)及熱卡入量的標(biāo)準(zhǔn)ICU推薦(tujin)意見(jiàn),如果存在或發(fā)生嚴(yán)重的電解質(zhì)異常，可

20、考慮使用供腎臟功能衰竭的特殊制劑(E 級(jí)）2、接受血液透析或持續(xù)腎臟替代治療的病人應(yīng)增加蛋白質(zhì)入量，最高可達(dá)2.5 g/kg/天， 腎臟功能不全病人不應(yīng)將限制蛋白質(zhì)入量的措施作為避免或延遲透析治療的手段（C 級(jí)）第二十八頁(yè)，共四十一頁(yè)。重癥病人營(yíng)養(yǎng)指南解讀九、肝臟功能九、肝臟功能(gngnng)衰竭的營(yíng)養(yǎng)衰竭的營(yíng)養(yǎng) 1、對(duì)于肝硬化和肝臟功能衰竭病人應(yīng)慎用傳統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法，因?yàn)楦顾?、低血容量、水腫、門(mén)脈高壓和低白蛋白血癥等并發(fā)癥嚴(yán)重影響這些方法的準(zhǔn)確性和可靠性（E 級(jí)）2、急性和（或）慢性肝病的ICU病人應(yīng)優(yōu)先使用EN進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持(zhch)治療，肝臟功能衰竭病人應(yīng)避免使用限制蛋白質(zhì)入量的營(yíng)養(yǎng)制

21、劑（E 級(jí)）3、罹患急性和慢性肝臟疾病的ICU病人應(yīng)當(dāng)使用標(biāo)準(zhǔn)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，支鏈氨基酸僅用于腸道內(nèi)抗生素和乳果糖治療無(wú)效的罕見(jiàn)腦病病人（C 級(jí)）第二十九頁(yè)，共四十一頁(yè)。重癥病人營(yíng)養(yǎng)指南解讀十、急性十、急性(jxng)胰腺炎的營(yíng)養(yǎng)胰腺炎的營(yíng)養(yǎng)1、入院時(shí)，應(yīng)評(píng)估急性胰腺炎病人的疾病嚴(yán)重程度（E 級(jí)），重癥急性胰腺炎病人一旦容量復(fù)蘇完全，應(yīng)盡快留置鼻腸營(yíng)養(yǎng)管并開(kāi)始EN（C 級(jí)）2、輕中度急性胰腺炎病人不需要營(yíng)養(yǎng)支持治療（除非(chfi)發(fā)生意外的并發(fā)癥或7天內(nèi)無(wú)法恢復(fù)口服進(jìn)食）（C 級(jí)）3、重癥急性胰腺炎病人應(yīng)通過(guò)胃或空腸途徑進(jìn)行腸內(nèi)喂養(yǎng)（C 級(jí)）第三十頁(yè)，共四十一頁(yè)。重癥病人營(yíng)養(yǎng)指南解讀 4、可

22、以通過(guò)以下措施提高SAP病人對(duì)EN的耐受性：早期EN能縮短腸麻痹的時(shí)間（D 級(jí)）在胃腸道遠(yuǎn)端進(jìn)行EN輸注（C 級(jí)）將EN成分從整蛋白改為短肽，從長(zhǎng)鏈脂肪酸改為中鏈甘油三酯或幾乎不含脂肪的要素(yo s)營(yíng)養(yǎng)制劑（E 級(jí)）從推注改為持續(xù)輸注（C 級(jí)）。5、重癥急性胰腺炎病人無(wú)法使用EN時(shí)，可考慮使用PN（C 級(jí)） 住院5天內(nèi)不應(yīng)使用PN（E 級(jí)）第三十一頁(yè)，共四十一頁(yè)。重癥病人營(yíng)養(yǎng)指南解讀十一十一(ShY)、臨終狀態(tài)下的營(yíng)養(yǎng)支持臨終狀態(tài)下的營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)于治療無(wú)望或臨終狀態(tài)的病人，特殊的營(yíng)養(yǎng)治療并非必須，應(yīng)當(dāng)根據(jù)病人/家屬有效溝通、實(shí)際目標(biāo)(mbio)以及對(duì)病人自主權(quán)的尊重進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療（E 級(jí)）

23、第三十二頁(yè)，共四十一頁(yè)。重癥病人營(yíng)養(yǎng)指南解讀營(yíng)養(yǎng)(yngyng)評(píng)估：傳統(tǒng)的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估手段不適用于重癥病人應(yīng)對(duì)以下項(xiàng)目評(píng)估 體重減輕 入院前營(yíng)養(yǎng)攝入情況 疾病嚴(yán)重程度 合并癥 以及 胃腸道功能2009 ASPEN/SCCM要點(diǎn)要點(diǎn)(yodin)第三十三頁(yè)，共四十一頁(yè)。重癥病人營(yíng)養(yǎng)指南解讀更強(qiáng)調(diào)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更激進(jìn) 應(yīng)當(dāng)在入ICU后最初24 - 48小時(shí)內(nèi)早期開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，應(yīng)當(dāng)在48 - 72小時(shí)內(nèi)達(dá)到喂養(yǎng)目標(biāo)腸鳴音存在與否以及是否排氣排便均不影響開(kāi)始腸內(nèi)喂養(yǎng)如果在入住ICU的最初7天內(nèi)不能進(jìn)行早期 EN，無(wú)需進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持(zhch)治療（標(biāo)準(zhǔn)治療）2009 ASPEN/SCCM要點(diǎn)要點(diǎn)(yodin)第三十四頁(yè)，共四十一頁(yè)。重癥病人營(yíng)養(yǎng)指南解讀腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施和監(jiān)測(cè)的細(xì)節(jié)更明確腸功能評(píng)估腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)機(jī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑選擇(xu