1、檔案下載路徑:Tdkxia06Z_DeptZ_Share1-QA課HE教育 HE與苦情的關(guān)系與苦情的關(guān)系 Human Error的定義的定義 人的本質(zhì)認(rèn)識人的本質(zhì)認(rèn)識 消減消減HE(Human Error)實施辦法實施辦法 HE改善活動步驟改善活動步驟 EMEA介紹介紹 EMEA練習(xí)練習(xí)課課 程程 主主 要要 內(nèi)內(nèi) 容容1.1 1.1 第第107107期第期第109109期的苦情件數(shù)及期的苦情件數(shù)及D D級換算率推移：級換算率推移：一一. .苦情狀況及分析：苦情狀況及分析：16.0件/月18.9件/月15.0件/月件數(shù)1.第第108期和期和109期比較期比較:只有只有BD部惡化部惡化(整期平均

2、整期平均3.1件件/月月 4.2件件/月月),BL部有顯部有顯 良化良化(整期平均整期平均7.0件件/月月 4.4件件/月月),其余各部稍有良化其余各部稍有良化;2.第十期趨勢推移看第十期趨勢推移看:BD部下半期作整頓和改善后已有明顯改善部下半期作整頓和改善后已有明顯改善(達(dá)到達(dá)到1.7件件/月月), 而而BL部則相反部則相反,下半年大幅惡化下半年大幅惡化;3.部門件數(shù)高低排列部門件數(shù)高低排列:BD.BL.BC.BB.BN.H,其中其中BL部和部和BD部是重點(diǎn)需改善部門部是重點(diǎn)需改善部門.1.2 1.2 第第109109期苦情部門層別：期苦情部門層別：件數(shù)(月份)HE苦情在苦情在109期持續(xù)下

3、降期持續(xù)下降,主要采取了以下改善措施主要采取了以下改善措施:1. 推動全公司推動全公司5S持續(xù)改善活動持續(xù)改善活動;2.制造部重點(diǎn)工程推動制造部重點(diǎn)工程推動HE改善小組活動改善小組活動.1.3 1.3 第第109109期期HEHE苦情推移：苦情推移：件數(shù)比率1.HE-人為作業(yè)及管理失誤苦情排在第一位人為作業(yè)及管理失誤苦情排在第一位,但已逐漸下降但已逐漸下降,下期列入持續(xù)改善下期列入持續(xù)改善 課題課題;2.標(biāo)準(zhǔn)不備主要為現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定不明確標(biāo)準(zhǔn)不備主要為現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定不明確(如是共通標(biāo)準(zhǔn)如是共通標(biāo)準(zhǔn));3.標(biāo)準(zhǔn)不遵守是管理及教育的原因標(biāo)準(zhǔn)不遵守是管理及教育的原因;1.4 1.4 第第109109期苦

4、情原因?qū)觿e：期苦情原因?qū)觿e：二、二、Human Error的定義的定義 人為失誤的定義人為失誤的定義: 總稱為因人的起因而發(fā)生的失誤總稱為因人的起因而發(fā)生的失誤, 包含所有的作業(yè)包含所有的作業(yè) Miss、指示、指示Miss等。等。人為人為Miss就是就是:Human Error事例：事例： 加工作業(yè)時加工時疏忽忘記加工作業(yè)時加工時疏忽忘記, 導(dǎo)致未加工、忘記組裝部品。導(dǎo)致未加工、忘記組裝部品。 加工時因疏忽導(dǎo)致寸法偏差、位置偏離、外觀、特性不良。加工時因疏忽導(dǎo)致寸法偏差、位置偏離、外觀、特性不良。 因不注意導(dǎo)致其它製品混入。因不注意導(dǎo)致其它製品混入。 仕樣書的確認(rèn)不足，理解不足而發(fā)生各種不良。

5、仕樣書的確認(rèn)不足，理解不足而發(fā)生各種不良。 人為的外觀檢查人為的外觀檢查(選別選別)流出。流出。 因設(shè)備異常時的處理因設(shè)備異常時的處理Miss而發(fā)生各種不良。而發(fā)生各種不良。 Lot切換時處置切換時處置Miss。 條件表等的指示條件表等的指示Miss。等等。等等作業(yè)作業(yè)Miss (Mistake for operators)：滿足下記所有條件的作業(yè)中滿足下記所有條件的作業(yè)中, 間斷的發(fā)生記憶、知覺、間斷的發(fā)生記憶、知覺、判斷動作而脫離標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)。判斷動作而脫離標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)。(1) 標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)已確立。(2) (2) 如果有依標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)實施的話, 就可以獲得如當(dāng)初所設(shè)定的目的的成果,(3) 而且不會發(fā)生其作

6、業(yè)的人和物的損傷。(4) (3) 如果是處於正常的狀態(tài)下, 要依標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)對大多數(shù)人來說是可以做到的。Human Error的范圍以往一般的講法, 我們通常稱careless miss(粗心失誤)。粗心失誤定義為不注意的錯誤, 定常作業(yè)中, 當(dāng)失去集中力、注意力時, 會做錯、判斷錯而引起作業(yè)的失誤。如此我們將全般提升工作的品質(zhì)為著眼點(diǎn), 不僅僅局限於在定常作業(yè)中引發(fā)的miss, 也包含了支援製造的間接部門所發(fā)生的miss。人為失誤削減手法代表性的有以下的方法：人為失誤削減手法代表性的有以下的方法：(1)標(biāo)準(zhǔn)化標(biāo)準(zhǔn)化!(2)(2) 教育教育 訓(xùn)練訓(xùn)練!(3)(3) 作業(yè)愚巧法作業(yè)愚巧法!在代表性的

7、手法中作為人為失誤消減法可利用的有以下手法: *QC七大手法*新QC七大手法*2S*EMEA*愚巧法*目視管理*流程圖只要是人就一定是會發(fā)生過失的。1. 因大腦活動造成的過失因大腦活動造成的過失1.1 認(rèn)知確認(rèn)的過失:以大腦的感覺中樞來認(rèn)知的過程中發(fā)生的過失?！菊J(rèn)知：認(rèn)清目前已提示的情報或信號】【確認(rèn)：作業(yè)的結(jié)果或其他機(jī)器狀態(tài)的情報或信號確認(rèn)】1.2 判斷、記憶的過失:判斷已認(rèn)知的狀況, 並決定適應(yīng)的行動後, 從運(yùn)動中樞開始到動作指令的過程中發(fā)生的過失。 已經(jīng)將其忘記了,記憶的判斷錯誤而誤操作。1.3 動作、操作的失誤:從運(yùn)動中樞開始以意志指令了動作, 到動作開始 的過程中的誤操作?；蛘咄倒さ?/p>

8、過失。2. 大腦的意識水準(zhǔn)大腦的意識水準(zhǔn):類別意識的狀態(tài)注意的作用生理的狀態(tài)信賴性0無意識, 失神0睡眠 腦發(fā)作0低正常的, 意識遲鈍不注意疲勞,單調(diào),瞌睡,酒醉0.9以下正常的,放鬆的消極的安靜,休息,定常作業(yè)時0.990.99999正常的,清醒的積極, 進(jìn)步的積極的活動0.999999以上超正常的,太緊張1點(diǎn)集中感情興奮時,恐慌狀態(tài)0.9以下大大 腦腦 的的 意意 識識 水水 準(zhǔn)準(zhǔn) 的的 變變 化化 表表2.1 人的意識水準(zhǔn)是依環(huán)境變化的。2.2 人的失誤是在狀態(tài)低下時而發(fā)生的重大的過失。3. 刺激與反應(yīng)：感覺器別反應(yīng)時間的不一樣刺激與反應(yīng)：感覺器別反應(yīng)時間的不一樣 人類的行動是由於環(huán)境的

9、刺激引起的。但是人類的行動是由於環(huán)境的刺激引起的。但是, 人類對於刺激的反應(yīng)人類對於刺激的反應(yīng) 若比較早時若比較早時,不僅僅是感覺時間不僅僅是感覺時間, 還有花費(fèi)其他若乾時間。我們將這時間還有花費(fèi)其他若乾時間。我們將這時間 稱為反應(yīng)時間。反應(yīng)時間是依感覺的種類而不一樣。稱為反應(yīng)時間。反應(yīng)時間是依感覺的種類而不一樣。 感覺器別反應(yīng)時間感覺器別反應(yīng)時間: 聽覺聽覺0.17秒秒 觸覺觸覺0.18秒秒 視覺視覺0.20秒秒 味覺味覺0.29秒秒 痛覺痛覺0.70秒秒4. 記憶與忘記記憶與忘記:忘記忘記 在在HE中總是佔(zhàn)有很大的比例。中總是佔(zhàn)有很大的比例。短期記憶的壽命短期記憶的壽命 最長最長15秒。秒

10、。后面的記憶的事會防害以前的記憶。后面的記憶的事會防害以前的記憶。 短期記憶後不要進(jìn)行作業(yè)。短期記憶後不要進(jìn)行作業(yè)。以前的記憶會打攪後當(dāng)前的記憶。以前的記憶會打攪後當(dāng)前的記憶。 不要讓人記憶不要讓人記憶2種以上的事情。種以上的事情。下降下降上升上升升降機(jī)的例子紅 藍(lán)黃紅紅藍(lán)藍(lán)紅紅 藍(lán)黃藍(lán)紅黃黃黃紅藍(lán)黃藍(lán)藍(lán)紅 藍(lán)紅藍(lán)黃紅紅紅藍(lán)紅黃紅 藍(lán)黃紅紅紅藍(lán)藍(lán)紅紅 紅藍(lán)黃藍(lán)紅黃黃黃紅紅藍(lán)黃藍(lán)藍(lán)紅紅 藍(lán)紅藍(lán)黃黃紅紅紅紅藍(lán)紅黃紅 藍(lán)黃紅紅 藍(lán)藍(lán)紅 紅 藍(lán) 黃 藍(lán) 紅 黃黃黃紅 藍(lán)黃藍(lán)藍(lán)紅藍(lán)紅藍(lán)黃 紅紅紅藍(lán)紅黃例：例： 品名切換品名切換, 步驟變換步驟變換, 修正修正, 貼貼標(biāo)籤標(biāo)籤, 湊殘數(shù)湊殘數(shù) 新人作業(yè)新人

11、作業(yè), 人員移動人員移動, LOT変更変更, 新製品新製品, 移管製品移管製品, 非定常作業(yè)非定常作業(yè), 晝食後晝食後, 早朝早朝, 深夜深夜, 連休後連休後四、消減四、消減HE ( Human Error )實施辦法實施辦法整理整理整頓整頓整理整理:把對象品區(qū)分為必要品把對象品區(qū)分為必要品,不急用品不急用品,不需要品不需要品,并去除不需要品并去除不需要品 *必要品必要品:定期且頻繁地經(jīng)常使用的物品定期且頻繁地經(jīng)常使用的物品. *不急用品不急用品:平常不使用平常不使用,例例:半年使用一次半年使用一次,使用頻率很低的但在生使用頻率很低的但在生 產(chǎn)時又是必須要的物品產(chǎn)時又是必須要的物品. *不需要

12、品不需要品:已明確不需要的物品已明確不需要的物品,沒有的話就很擔(dān)心沒有的話就很擔(dān)心,有的話就很有的話就很 方便方便,丟了又可惜丟了又可惜,暫時無使用予定的物品暫時無使用予定的物品.整頓整頓: *按安全按安全,品質(zhì)品質(zhì),效率的擺放方法放置物品。效率的擺放方法放置物品。 *放置物品時須使必要的物品放置物品時須使必要的物品,在必要時在必要時,必要的量能用眼睛看了以必要的量能用眼睛看了以 后訊速后訊速,安全安全,輕松地取出使用。輕松地取出使用。演練(1):檢料作業(yè)改善例（）放置場所之間附有隔板(理想的狀況下最 好表示的位置及隔板是可動式的).（）為了防止上下之間產(chǎn)生錯誤，以加以標(biāo)示。(製品與標(biāo)示的距離

13、要短，因此儘可能以來做標(biāo)示)（）製品（箱）與料架的編號相同(核對容易)（）活用條碼核對.因為料架沒有做好整頓、上下檢料作業(yè)可能發(fā)生錯誤.（有時因料架最上層沒有貨品而導(dǎo)致犯錯）左右沒有區(qū)隔，左右可能發(fā)生檢料錯誤改善前改善後在此場合、這是C-2演練（2）:検査（異混防止）右邊是檢査桌的照片.從2的觀點(diǎn)來看，應(yīng)如何改善？改善例（2）:檢査（異混防止）改善前改善後因為沒有做好整頓、物品與現(xiàn)品票有被錯換的可能。因此QC検査時LOT的判定可能會造成改變.又也有可能會造成製品的異混.改善例（）桌上只放著1個LOT.（）其他LOT放入空盒內(nèi)防止裝箱錯誤.（）検査前、検査後的放置場所已明確化.改善前改善後改善例

14、（3）:外觀檢查（漏檢防止） 由於検査前、検査後的放置場所不明確。有可能會發(fā)生検査前的製品被出貨。改善例検査前、検査後的放置場所以黃色膠帶明確劃定，並標(biāo)示放置場所。Method 2 EMEA的活用的活用EMEA (Error Mode & Effect Analysis錯誤模式及效應(yīng)分析)：是有關(guān)FMEA用于作業(yè)失誤擴(kuò)張后的東西; 係一個作業(yè)系統(tǒng)化的活動，其目的在於發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)中潛在的錯誤模式、影響程度、找出問題的真因，經(jīng)評價後決定其(愚巧化)預(yù)防措施的優(yōu)先順序。 針對容易發(fā)生HE的工程或作業(yè)流程實施EMEA分析,檢討出對策,實施改善!具體實施步驟見EMEA分析要領(lǐng)X-04-01-07。M

15、ethod 3 標(biāo)準(zhǔn)化對策1. 依標(biāo)準(zhǔn)化明細(xì)確認(rèn)是否在標(biāo)準(zhǔn)中有問題依標(biāo)準(zhǔn)化明細(xì)確認(rèn)是否在標(biāo)準(zhǔn)中有問題2. 針對問題項目進(jìn)行檢討對策針對問題項目進(jìn)行檢討對策3. 進(jìn)行改善進(jìn)行改善標(biāo)準(zhǔn)未確立作業(yè)員未遵守標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行作業(yè)作業(yè)員遵守標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)未作成標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容有誤標(biāo)準(zhǔn)未得以管理不曉得標(biāo)準(zhǔn)書技能不足無法依標(biāo)準(zhǔn)作業(yè) 沒有依標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)的意識 作業(yè)計劃中有勉強(qiáng)之處作業(yè)方法有容易失誤的地方 化愚 巧 法 標(biāo)準(zhǔn)化標(biāo)準(zhǔn)化M i ss分類M i ss分類 標(biāo)準(zhǔn)中有關(guān)人為標(biāo)準(zhǔn)中有關(guān)人為Miss発生原因探索表発生原因探索表與標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)的注意事項與標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)的注意事項:1.是否作業(yè)員變換后可是否作業(yè)員變換后可以作業(yè)呢以作業(yè)呢?2.

16、 我的作業(yè)要點(diǎn)我的作業(yè)要點(diǎn)等等是否放在作業(yè)員看得見是否放在作業(yè)員看得見的地方的地方?3.是否定期修正標(biāo)準(zhǔn)是否定期修正標(biāo)準(zhǔn)?標(biāo)準(zhǔn)化Miss的分類針對發(fā)生失誤的作業(yè)決定標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)確認(rèn)其它作業(yè)是否已決定標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)明確與標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)的設(shè)定有關(guān)的判斷基準(zhǔn)針對發(fā)生失誤的作業(yè)從技術(shù)面再檢討該訂有關(guān)其它的標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)技明確在標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)設(shè)定時技術(shù)上的標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)術(shù)性的內(nèi)容注意事項(作成技術(shù)標(biāo)準(zhǔn))標(biāo)準(zhǔn)文件須保持最新版本,并且無不具合之處確認(rèn)其它標(biāo)準(zhǔn)文件的管理狀態(tài)改善標(biāo)準(zhǔn)文件作成,管理,改善時的組織構(gòu)造針對發(fā)生失誤的作業(yè)者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)的教育改善標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)教育的組織構(gòu)造針對發(fā)生失誤的作業(yè)者進(jìn)行針對其它作業(yè)者確認(rèn)其是否按標(biāo)準(zhǔn)改

17、善技能訓(xùn)練的組織構(gòu)造必要技能的訓(xùn)練進(jìn)行作業(yè),并采取必要的處置制定、改善技能資格制度必要的話要調(diào)換作業(yè)者的工作內(nèi)容改善資格制度職場配置的決定方法針對發(fā)生失誤的作業(yè)者指導(dǎo)及指示其按標(biāo)指導(dǎo)? 指示根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)準(zhǔn)作業(yè)進(jìn)行作業(yè)改善組織構(gòu)造改善有必要按標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)的教育的組織構(gòu)造針對發(fā)生失誤的作業(yè)進(jìn)行作業(yè)計劃,人員計確認(rèn)與改善其它作業(yè)與作業(yè)計劃改善作業(yè)計劃,人員計劃的制定方法及評價劃的變更是否有同樣的問題方法針對發(fā)生失誤的作業(yè)采取愚巧化的對策確認(rèn)其它作業(yè)中是否有同樣失誤改善含失誤危險性評價的作業(yè)設(shè)計方法引發(fā)的危險并且制定對策個別的對策水平展開的對策管理系統(tǒng)的對策對失誤分類對策的基本思考方法對失誤分類對策的基本

18、思考方法Method 41. 依異品混入對策點(diǎn)檢表確認(rèn)是否有問題發(fā)生的可能性;2. 針對發(fā)現(xiàn)不符合項檢討對策;3. 實施改善。從徹底改善包括從徹底改善包括生産技術(shù)生産技術(shù)的的開発開発在在內(nèi)內(nèi)胡工胡工程來看程來看,因因技術(shù)的要因技術(shù)的要因造成的不良數(shù)在造成的不良數(shù)在減少減少。 。実施実施通過改善通過改善作業(yè)方法作業(yè)方法來處理來處理作業(yè)作業(yè)者的人為者的人為Miss的的対策対策是是必要必要。 。人都會犯錯人都會犯錯抵御失誤抵御失誤:使失誤發(fā)生機(jī)率降低使失誤發(fā)生機(jī)率降低1.排除的原理排除的原理:使作業(yè)本身變?yōu)椴恍枰棺鳂I(yè)本身變?yōu)椴恍枰?.代替化的原理代替化的原理:容易發(fā)生失誤的作業(yè)讓機(jī)器進(jìn)行容易發(fā)生失

19、誤的作業(yè)讓機(jī)器進(jìn)行3.容易化的原理容易化的原理:使作業(yè)成人容易做的事情使作業(yè)成人容易做的事情容忍失誤容忍失誤:發(fā)生失誤時發(fā)生失誤時,把它所帶來的影響控制在最小的范把它所帶來的影響控制在最小的范圍圍4.異常檢出原理異常檢出原理:須確實地檢出失誤的發(fā)生須確實地檢出失誤的發(fā)生5.影響緩和的原理影響緩和的原理:當(dāng)異常發(fā)生時緩和其影響當(dāng)異常發(fā)生時緩和其影響愚愚 巧巧 法法 的的 原原 理理愚巧法原理的思考方法之體系表愚巧法原理的思考方法之體系表從事例集愚巧化原理所看的對作業(yè)失誤發(fā)生率有影響的作業(yè)方法之特性矩陣圖“目視管理”的必要性與效果”目視管理目視管理”三大效果三大效果.異常的早期發(fā)現(xiàn)異常的早期發(fā)現(xiàn).

20、防止誤判防止誤判. .誤操作誤操作, ,不注意不注意, ,忘記等忘記等.點(diǎn)檢的效率化點(diǎn)檢的效率化“目視管理”機(jī)能發(fā)揮的5條原則第1條:對管理對象物品的理解第2條:管理對象物品的位置第3條:管理對象物品的方向第4條:管理對象物品的意志第5條:管理對象物品的顏色別必須充分學(xué)習(xí)它是有著何種機(jī)能及作用不允許過高,過低,或是在里面看不見 可視化=看得見在人看的場所決定眼睛看到物品的拿出方法 物品拿出=可視化=看得見化要把什么東西拿給人看,且說明什么呢? 這點(diǎn)要盡可能使之定量化,進(jìn)行表現(xiàn)正常和異常的定量化;不用讀,看一眼即知道要向人傳達(dá),使其理解的事,這是非常重要的.定量化=色彩化=理解化Method 6

21、 Method 7Method 8根據(jù)根據(jù)Q之日點(diǎn)檢等確認(rèn)改善內(nèi)容的效果之日點(diǎn)檢等確認(rèn)改善內(nèi)容的效果, 維持及其改善。維持及其改善。五、HE改善活動步驟1. 成立輔導(dǎo)員制度成立輔導(dǎo)員制度,以推動各部以推動各部HE改善改善:總輔導(dǎo)員:李奉飛QA課3名 賴世土 賈振華 李萬平BB部QC鄭向前BC部QC張惠祥BD部QC孫風(fēng)清 張永耀BL部QC張旭輝、張偉BN部QC李慧如 羅偉HF部QC葉春樂HP部QC賀洪武審核評價 小組BI部QC李玉霜3. 圈長的職責(zé)圈長的職責(zé):1) 組圈及活動計劃制定;2) 執(zhí)行活動計劃,組織圈員團(tuán)隊活動;3) 效果(含指標(biāo) )確認(rèn)及不斷改善;4) 組織圈會運(yùn)行;5) 進(jìn)度呈報與

22、問題解決;6) 圈員職責(zé)安排及協(xié)調(diào)。7) 對策實施確保。2. 輔導(dǎo)員的職責(zé)輔導(dǎo)員的職責(zé):1) 對圈員實施相關(guān)HE改善手法教育;2) 日常異常糾正及意識提升教育;3) 指導(dǎo)活動展開步驟的手法運(yùn)用;4) 活動展開過程中,疑難解析,指導(dǎo)解決問題;5) 圈會召開檢討;6) 計劃實施等資料確認(rèn)及實物確認(rèn);7) 督導(dǎo)圈會按計劃步驟展開;8) 輔導(dǎo)員交流會參與,及活動過程問題分析與呈報。第第 11 期期 HE 改改 善善 活活 動動 推推 進(jìn)進(jìn) 計計 劃劃HE 改改 善善 圈圈 活活 動動 實實 施施 細(xì)細(xì) 則則HE 改改 善善 活活 動動 評評 價價 基基 準(zhǔn)準(zhǔn)六、六、EMEA介紹介紹 EMEA分析流程圖EMEA實際想法順序 EMEA