樂山市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)書(精)_第1頁
樂山市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)書(精)_第2頁
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文檔簡介

樂山市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)書申請(qǐng)單位：申請(qǐng)時(shí)間：樂山市人力資源和社會(huì)保障局統(tǒng)一印制填寫說明一、 該表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實(shí)。 二、 “申請(qǐng)內(nèi)容 ”一欄 由零售藥店填寫申請(qǐng)定點(diǎn)資格的意向。三、 最后一欄由統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)填寫。 四、零售藥店向統(tǒng)籌 地區(qū)人力資源和社會(huì)保障行政部門提交本申請(qǐng)書時(shí)，附以下材料（所有證照需提供原件當(dāng)場審驗(yàn)） ：1、 藥品經(jīng)營企業(yè)許可證復(fù)合件；2、 營業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件；3、 稅務(wù)登記證復(fù)印件；4、 工作人員一覽表（包括姓名、性別、年齡、職稱、崗位，并附藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的職稱證、執(zhí)業(yè)證、身份證及營業(yè)員的職業(yè)資格證、身 份證復(fù)印件）；5、 藥店經(jīng)營品種清單及上一年度業(yè)務(wù)收入情況；6、 藥品監(jiān)督管 理、物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格的證明材料；7、 藥店內(nèi)部完善的管理制度；8、 人力資源和社會(huì)保障行政部門規(guī)定的其他材料U H1041 *uwvnMaU U H4KVYBYtlXbVYUYBllit.lt:#.由AtttWB奇”YIYW*WIB W4UYHWUttMUM”5

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