1、社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑流程一、臨床路徑定義 臨床路徑：是一組人員共同針對(duì)某一種疾病的治療、護(hù)理、康復(fù)、檢測(cè)等所制定的一個(gè)最適當(dāng)?shù)?，能夠被大部分患者所接受的照護(hù)計(jì)劃。目前已經(jīng)成為一種有效地醫(yī)院質(zhì)量管理工具和疾病診療及評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。 與臨床診療指南相比，臨床路徑更加細(xì)化醫(yī)療過(guò)程，關(guān)注過(guò)程中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)，注重對(duì)過(guò)程中無(wú)效行為的控制，具有高度的時(shí)效性。實(shí)施臨床路徑的目的 尋找符合成本-效益的最佳醫(yī)療護(hù)理模式，診療、護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化； 縮短患者住院天數(shù)； 提高服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度； 協(xié)調(diào)各部門通過(guò)臨床路徑保持一致性提高效率； 降低醫(yī)療成本和住院費(fèi)用。二、社區(qū)獲得性肺炎定義 社區(qū)獲得性肺炎（CAP）是指在醫(yī)院外罹患的

2、感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎，是威脅人群健康的常見感染性疾病之一。 社區(qū)獲得性肺炎根據(jù)臨床表現(xiàn)不同分為典型肺炎和非典型肺炎。典型肺炎（typical pneumonias）通常又稱為大葉性肺炎，而非典型肺炎（atypical pneumonias）一般用以描述那些全身癥狀比呼吸道癥狀更明顯的肺炎，或者是細(xì)菌以外病原體引起的肺炎。兩者鑒別要點(diǎn)見表1。表1 典型肺炎和非典型肺炎的主要鑒別點(diǎn)典型肺炎典型肺炎非典型肺炎非典型肺炎主 要 臨床表現(xiàn)起病急，發(fā)熱、咳嗽、膿痰、有時(shí)伴有胸痛隱匿性起?。?020天潛伏期），多為陣發(fā)性

3、刺激性干咳肺 外 表現(xiàn)不常見發(fā)熱、乏力、頭痛、肌痛、腹瀉等肺外表現(xiàn)常見X線表現(xiàn)早期見肺紋理增粗或受累的肺段、肺葉模糊。隨病情進(jìn)展表現(xiàn)為大片炎癥浸潤(rùn)陰影或?qū)嵶冇埃袝r(shí)可見支氣管充氣征，伴有少量胸腔積液影像學(xué)表現(xiàn)不典型，肺部多種形態(tài)的浸潤(rùn)影，節(jié)段性分布，以肺下野多見，有時(shí)從肺門附近向外伸展，部分患者出現(xiàn)少量胸腔積液致 病 微生物常見細(xì)菌，如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯菌等非典型病原體，如肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌治 療 藥物青霉素類（青霉素、阿莫西林等） 或者第一代或第二代頭孢菌素；大環(huán)內(nèi)酯類或者呼吸喹諾酮類有效大環(huán)內(nèi)酯類或者呼吸喹諾酮類（如左旋氧氟沙星、莫西沙星等），

4、內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類抗生素?zé)o效三、社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑流程 （一）適用對(duì)象 第一診斷為社區(qū)獲得性肺炎（非重癥）（二）診斷依據(jù) （1）CAP的診斷依據(jù)： 2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制訂的CAP診斷和治療指南（草案）規(guī)定的CAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)為： 新近出現(xiàn)的咳嗽，咳痰，或原有呼吸道疾病加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛； 發(fā)熱； 肺實(shí)變體征和（或）濕性啰音； WBC10109/L或4109/L，伴或不伴核左移； 胸部X線檢查顯示片狀，斑片狀浸潤(rùn)陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。 以上14項(xiàng)中任何一款加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核，肺部腫瘤，非感染性肺間質(zhì)性疾病，肺水腫，肺不張，肺栓塞，肺嗜酸性粒細(xì)胞潤(rùn)

5、浸癥，肺血管炎等，可明確臨床診斷。（2）非典型肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn) 目前美國(guó)、歐洲和中國(guó)尚沒有制定專門的針對(duì)非典型肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)， 2006年日本呼吸協(xié)會(huì)制定的CAP診治指南提出的非典型肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)為： 年齡小于60歲； 沒有或僅有輕微的基礎(chǔ)疾??； 頑固性咳嗽； 胸部體格檢查無(wú)明顯異常； 無(wú)痰或快速診斷試驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)病原體； 外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)10109/L。 滿足上述6條中的至少4條應(yīng)考慮為非典型肺炎，敏感性為77.0%，特異性為93.0%。滿足上述15條中的至少3條應(yīng)考慮為非典型肺炎，敏感性為83.9%，特異性為87.0%（見表3）。（3）CAP入院治療標(biāo)準(zhǔn) 滿足下列標(biāo)準(zhǔn)之一，尤其是兩種或兩種以上條件并

6、存時(shí)，建議住院治療。 年齡65歲。 存在以下基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素之一：慢性阻塞性肺疾??；糖尿??；慢性心、腎功能不全；惡性實(shí)體腫瘤或血液?。猾@得性免疫缺陷綜合征（AIDS）；吸人性肺炎或存在容易發(fā)生吸入的因素；近1年內(nèi)曾因CAP住院；精神狀態(tài)異常；脾切除術(shù)后；器官移植術(shù)后；慢性酗酒或營(yíng)養(yǎng)不良；長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑。 存在以下異常體征之一：呼吸頻率30次/min；脈搏120次/min；動(dòng)脈收縮壓90mmHg；體溫40或20109/L或4109/L，或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)1109/L；呼吸空氣時(shí)PaO2106mol/L或血尿素氮（BUN）7.1 mmol/L；血紅蛋白90g/L或紅細(xì)胞壓積（HCT）30%；血

7、漿白蛋白30次/min；PaO260 mm Hg，Pa02/FiO2300，需行機(jī)械通氣治療；動(dòng)脈收縮壓50%；少尿：尿量20 ml/h，或10109/L或4109/L，伴或不伴核左移； 胸部X線檢查顯示片狀，斑片狀浸潤(rùn)陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。 以上14項(xiàng)中任何一款加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核，肺部腫瘤，非感染性肺間質(zhì)性疾病，肺水腫，肺不張，肺栓塞，肺嗜酸性粒細(xì)胞潤(rùn)浸癥，肺血管炎等，可明確臨床診斷。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)： 1、第一診斷必須符合ICD-10 J13-J15，J18，J18社區(qū)獲得性肺炎疾病編碼 2、當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在治療期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。變異的幾種情況 1、必選醫(yī)囑未選，強(qiáng)制選擇，或強(qiáng)制填寫變異原因。如：胸片未作，變異原因：患者門診已查胸片。 2、新增醫(yī)囑。如：增做頸部淋巴結(jié)B超，變異原因：明確有無(wú)頸部淋巴節(jié)腫大。補(bǔ)鉀，變異原因：低鉀。控制血糖，變異原因：新發(fā)現(xiàn)糖尿病。 3、醫(yī)囑推遲、時(shí)間順延。如未作