1、1老年惡性室性心律失常的藥物治療2惡性室性心律失常的界定 室律 230bpm QRS形態(tài) Mutiform 穩(wěn)定性 Accelerated 血流動(dòng)力學(xué)狀況 Unstable 3 冠心病，尤其合并有心肌梗死時(shí)發(fā)生率明 顯上升。 各種類型心肌病， 尤其合并有心功能不全 時(shí)，目前在我國由此引發(fā)的惡性心律失常超過了心肌梗死。 電解質(zhì)紊亂 無器質(zhì)性心臟病證據(jù) ECG正常ECG異常 長QT綜合征 Brugada綜合癥特發(fā)性室速4危險(xiǎn)分層（一）1. 器質(zhì)性心臟病伴左心功能不全，EF0.352. MI、心室晚電位（），Holter提示持續(xù)性或非持續(xù)性VT3. 電生理檢查時(shí)早搏刺激很容易誘發(fā)持續(xù)性或非持續(xù)性VT

2、，普魯卡因胺無效。4. 無器質(zhì)性心臟病，心電圖正常，但可記錄到與昏厥有關(guān)的VT/VF。5. LQT或Brugada綜合癥者，只要有部分心電圖上記錄到特征性的改變就有意義。高危 目前認(rèn)為昏厥患者伴有上述指標(biāo)者，應(yīng)該被視為5危險(xiǎn)分層（二）低危6室速的臨床類型（一） 根據(jù)形態(tài)結(jié)合持續(xù)時(shí)間分為4類： 單形持續(xù)性 ，單形非持續(xù)性， 多形持續(xù)性 ，多形非持續(xù)性 。 根據(jù)機(jī)制結(jié)合病因分類： 器質(zhì)性心臟病室速，多為折返所致, VT 也多為單形性。多發(fā)生于：急性心肌缺血、藥物、電解質(zhì)紊亂、通道疾病等所引起的VT，機(jī)制較為復(fù)雜，有自律性增加、觸發(fā)活動(dòng)、 特殊折返等機(jī)制所致 ，VT多為多 形性，在臨床上區(qū)分起來比較

3、困難。7 根據(jù)危險(xiǎn)程度分類： 良性VT，一部分沒有器質(zhì)性心臟病證據(jù)，表現(xiàn)為室早或非持續(xù)性VT，沒有預(yù)后意義，另一部分有器質(zhì)性心臟病，有獨(dú)立的預(yù)后意義，多見于冠心病和心肌病。 惡性VT，能引起血流動(dòng)力學(xué)障礙或暈厥，多有器質(zhì)性心臟病，可以是單形性也可以是多形性的，不穩(wěn)定，頻率逐漸加速惡化為室性撲動(dòng)或顫動(dòng)。室速的臨床類型（二）8藥物的分類和作用機(jī)制（一） I 類 直接的膜作用，阻止內(nèi)向快鈉內(nèi)流（INa），根據(jù)其與同道蛋白結(jié)合、解離的動(dòng)力學(xué)分不同為： IA 類 抑制動(dòng)作電位0相上升速率（Vmax），延緩傳導(dǎo)和 復(fù)極。包括奎尼丁、普魯卡因酰胺、丙吡胺。 I IB B 類 對正常組織的Vmax無影響，但可

4、抑制異常纖維 Vmax縮短復(fù)極時(shí)間。包括利多卡因、美西律、苯妥英鈉。 I IC C 類 顯著抑制Vmax，顯著減緩傳導(dǎo)，對復(fù)極影響小。 包括心律平、氟卡尼、恩卡尼、莫雷西嗪。9 II 類 受體阻滯劑。阻斷交感神經(jīng)的受體，如美托洛爾等。 III 類 鉀通道阻滯劑。延長動(dòng)作電位時(shí)程，延長復(fù)極和不應(yīng)期。胺碘酮、索他洛爾、依波利特、多非利特、Azimilide等。 類 鈣通道阻滯劑。維拉帕米、地爾硫卓等。藥物的分類和作用機(jī)制（二）10藥物治療策略1.根據(jù)非侵入性方法選擇個(gè)體化的AAD治療。主要是抑制動(dòng)態(tài)心電圖中PVC。2.根據(jù)侵入性方法選擇個(gè)體化的AAD治療。主要抑制程控電刺激誘發(fā)的VT。3.經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)

5、用受體阻滯劑。4.經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用胺碘酮。11穩(wěn)定VT的治療原則（一）單形性 VT心功能正常心功能減退（EF）選擇其中一種普魯卡因胺索它洛爾胺碘酮利多卡因靜脈給藥 胺碘酮150mg/10min利多卡因0.50.75mg/kg同步直流電復(fù)律失敗12穩(wěn)定VT的治療原則（二）多形性 VTQT間期 正常QT間期 延長 （TdP）改善缺血糾正電解質(zhì)紊亂受體阻滯劑利多卡因胺碘酮普魯卡因胺索它洛爾給藥超速抑制先天性者鎂劑異丙腎利多卡因苯妥英鈉同步直流電復(fù)律失敗糾正電解質(zhì)紊亂失敗，且心功能受損13血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定VTVT的治療- -藥物選擇14血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定VT/VF治療治療原則 立即電擊終止，VT 同步直流電復(fù)律

6、 VF 非同步除顫 無脈搏VT或心臟驟停VF 連續(xù)電擊3次15惡性室性心律失常的治療（一）1.近年來大規(guī)模的臨床試驗(yàn)（AVID、CIDS、CASH、MADIT、MUSTT）證實(shí)ICD可以顯著降低總死亡率，治療惡性心律失常，預(yù)防心源性猝死的效果明顯優(yōu)于抗心律失常藥物，是惡性心律失?；颊叩氖走x治療方法。藥物治療用于沒有經(jīng)濟(jì)條件或不接受ICD治療的患者，或與ICD合用減少發(fā)作次數(shù)或是發(fā)作的頻率減慢而利于抗心動(dòng)過速起搏終止 。最常用的藥物是胺碘酮和索它洛爾。2.藥物治療首選胺碘酮，負(fù)荷量一般為7克，維持量200-300mg/d，體重較大者須根據(jù)療效適當(dāng)增加負(fù)荷量或維持量，減量不宜過早或過快，否則容易復(fù)

7、發(fā)，服藥半年后開始減量比較合適，每2-3個(gè)月減一次。16惡性室性心律失常的治療（二）3.毒副作用 肺和甲狀腺定期檢查，胸片和甲功檢查至少1次/半年。T3改變或肺間質(zhì)病變是立即停藥指征。單純T4或TSH改變不一定需馬上停藥，嚴(yán)密觀察。4.次選藥物：索他洛爾。心功能正常患者可選，一般用量160-320mg/d，分兩次。QT間期超過0.5S或用藥前的25%時(shí)是停藥指征，否則易引起TdP。 注：1.CAST試驗(yàn)結(jié)果表明，I類藥物增加冠心病心律失常病人的總死亡率，故這類病人不宜選用I類藥物。2.非冠心病人如無心功能不全，在不適合用胺碘酮或索他洛爾，或因毒副作用被迫停藥后可以試用I類藥。17VT/VF：有

8、復(fù)發(fā)傾向，后果嚴(yán)重，因此對VT/VF的高?；颊?，應(yīng)采取一級或二級預(yù)防1819猝死或VT/VF的預(yù)報(bào)至今尚無特異性的指標(biāo)，通常采用的監(jiān)測方法： EF值、SAECG（心室晚電位）、Holter、EPS、QT間期、HRV、壓力反射敏感性分析、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)等。 EF35%，有過VT/VF病史， EPS可誘發(fā)出VT者等，這類患者2年內(nèi)VT/VF的發(fā)生率為3050%。20VT/VF終止后的遠(yuǎn)期治療-方法與策略 21VT/VF終止后的遠(yuǎn)期治療（一）藥物選擇藥物預(yù)防: 取決于（1）心律失常的類型；（2）基礎(chǔ)心臟疾??；（3）左心室功能；（4）合并存在的疾患。 無器質(zhì)性心臟病證據(jù)：RVOT-VT選用受體阻滯劑， LV

9、-VT選用異搏定。 與缺血有關(guān)的VT: I A 類（普魯卡因胺）、I B 類（美西 律）、 I C 類（普羅帕酮）、III 類（胺 碘酮、索他洛爾）。 遠(yuǎn)期預(yù)防的一線藥物：首選胺碘酮。胺碘酮的優(yōu)勢在于：不 影響心功能、抗缺血作用、 受體 阻滯作用、促心律失常作用最小。22采用消融根治VTVT應(yīng)符合以下條件 VT易被程序刺激或猝發(fā)刺激誘發(fā) VT表現(xiàn)為單形性 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 病因尚符合特發(fā)性V T: RVOT-VT、 LV-VT、 和束支折返性VT 器質(zhì)性心臟病VT，多形性VT等用常規(guī)方法不易標(biāo)測到， 因此消融成功率低。 在我國，有器質(zhì)性心臟病的VT遠(yuǎn)較西方國家少，相反，特發(fā)性VT較多，大多數(shù)可采

10、用消融方法根治。 23ICD植入的指征 ：ACC/AHA/NASPE 2002指南 三大類：I 類即明確適應(yīng)癥，ICD的使用肯定有效或肯定是患者獲益；II類即相對適應(yīng)癥，ICD的使用可能有效或是患者獲益；III類即非適應(yīng)癥或禁忌癥（略） 。 對于冠心病MI患者、DCM、HCM、Brugada綜合征、LQTS、 特發(fā)性VF患者，凡是有過VT/VF發(fā)作的病史 ，在今后2年的復(fù)發(fā)率為30% 50%。 AVID、CASH 、 CIDS 、 MADIT、 CABG-PATCH、 MADIT II 、 MUST 等臨床試驗(yàn)證實(shí)ICD能有效地終止VT/VF發(fā)作，約占98%。療效遠(yuǎn)優(yōu)于單純的藥物預(yù)防。24一級

11、預(yù)防：ICD與AAD(主要是胺碘酮)預(yù)防VT/VF作用比較2526結(jié) 論 在遠(yuǎn)期預(yù)防治療上，如果猝死高?；颊哂袟l件，宜首選植入ICD，或者ICD合并胺碘酮治療。對于無條件的高?；颊?，應(yīng)當(dāng)選用胺碘酮防治 掌握ICD植入的時(shí)機(jī)，對預(yù)后至關(guān)重要，當(dāng)病人的心功能極差時(shí)（0.2），植入ICD后病人獲益并不明顯 ！27室性心律失常主要臨床試驗(yàn)回顧1.1. BASIS(1990BASIS(1990，巴塞爾MIMI后抗心律失常試驗(yàn)) ) 目的：AAD對MI后VT所致病死率的影響；結(jié)論：MI后預(yù)防性應(yīng)用胺碘酮可顯著降低12個(gè)月病死率達(dá)62%。2.2. CASCADE(1993CASCADE(1993，西雅圖心臟

12、停搏AADAAD評價(jià)試驗(yàn)) ) 目的:在VF高危患者群中，比較胺碘酮與其他AAD的療效；結(jié)論： 在院外心室顫動(dòng)的幸存者中應(yīng)用胺碘酮可顯著降低VT/VF發(fā)生率，6年隨訪心臟性存活改善33%，顯著優(yōu)于其他AAD。283. CASH(19933. CASH(1993，漢堡心臟停搏研究) ) 目的：在VT/VF高危人群的幸存者中，比較Metolol、Amiodarone、Propatone和AICD對病死率的影響；結(jié)論： 在隨訪至第11個(gè)月Propatone即顯著增加猝死發(fā)生率，試驗(yàn)被迫提前終止。4. CAST I(1991,4. CAST I(1991,心律失常抑制試驗(yàn)I)I) 目的：確定氟卡尼、恩

13、卡尼、莫雷西嗪對MI猝死發(fā)生率的影響；結(jié)論：MI后應(yīng)用氟卡尼或恩卡尼顯著增加心臟性死亡發(fā)生率，比安慰劑組高2.64倍。5. CAST II(1992,5. CAST II(1992,心律失常抑制試驗(yàn)II)II) 目的：確定MI后應(yīng)用莫雷西嗪對猝死發(fā)生率的影響；結(jié)論：無效或增加MI患者猝死發(fā)生率。296. GESICA (1994，阿根廷小劑量胺碘酮治療心衰隨機(jī)試驗(yàn)) 目的：評價(jià)胺碘酮對嚴(yán)重心衰、不伴有癥狀性VT的患者病死率影響；結(jié)論：總死亡率比對照組明顯降低，心功能分級得到改善。7. CHF-STAT(1995，充血性心力衰竭-抗心律失常試驗(yàn)) 目的：在充血性心力衰竭伴無癥狀性室性心律失?；颊?/p>

14、中評價(jià)胺碘酮對病死率的影響；結(jié)論：45個(gè)月隨訪中，與安慰劑相比，胺碘酮顯著抑制室性心律失常，改善LVEF,但對總死亡率或心臟性猝死無影響。30 總之，心律失常藥物臨床試驗(yàn)研究結(jié)果提示： 多數(shù)I類藥物對預(yù)防惡性VT/VF而言，療效較差，或反而增加猝死發(fā)生率。 II類藥物已公認(rèn)可有效降低MI后患者的總死亡率和猝死率，但對惡性室性心律失常高危人群的療效，目前研究資料不多。 III類藥物，尤其是胺碘酮療效評估的臨床試驗(yàn)較多，對VT/VF高危人群，胺碘酮是目前藥物治療選擇中的首選。 類藥物，迄今為止尚無鈣通道阻滯劑治療VT/VF的前瞻性臨床研究?？偟闹v該類藥對惡性室性心律失?？赡懿惶匾?。3132333

15、4危險(xiǎn)分層（一）1. 器質(zhì)性心臟病伴左心功能不全，EF0.352. MI、心室晚電位（），Holter提示持續(xù)性或非持續(xù)性VT3. 電生理檢查時(shí)早搏刺激很容易誘發(fā)持續(xù)性或非持續(xù)性VT，普魯卡因胺無效。4. 無器質(zhì)性心臟病，心電圖正常，但可記錄到與昏厥有關(guān)的VT/VF。5. LQT或Brugada綜合癥者，只要有部分心電圖上記錄到特征性的改變就有意義。高危 目前認(rèn)為昏厥患者伴有上述指標(biāo)者，應(yīng)該被視為35惡性室性心律失常的治療（二）3.毒副作用 肺和甲狀腺定期檢查，胸片和甲功檢查至少1次/半年。T3改變或肺間質(zhì)病變是立即停藥指征。單純T4或TSH改變不一定需馬上停藥，嚴(yán)密觀察。4.次選藥物：索他洛

16、爾。心功能正?；颊呖蛇x，一般用量160-320mg/d，分兩次。QT間期超過0.5S或用藥前的25%時(shí)是停藥指征，否則易引起TdP。 注：1.CAST試驗(yàn)結(jié)果表明，I類藥物增加冠心病心律失常病人的總死亡率，故這類病人不宜選用I類藥物。2.非冠心病人如無心功能不全，在不適合用胺碘酮或索他洛爾，或因毒副作用被迫停藥后可以試用I類藥。36采用消融根治VTVT應(yīng)符合以下條件 VT易被程序刺激或猝發(fā)刺激誘發(fā) VT表現(xiàn)為單形性 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 病因尚符合特發(fā)性V T: RVOT-VT、 LV-VT、 和束支折返性VT 器質(zhì)性心臟病VT，多形性VT等用常規(guī)方法不易標(biāo)測到， 因此消融成功率低。 在我國，有器質(zhì)性心臟病的VT遠(yuǎn)較西方國家少，相反，特發(fā)性VT較多，大多數(shù)可采用消融方法根治。 373. CASH(19933. CASH(1993，漢堡心臟停搏研究) ) 目的：在VT/VF高危人群的幸存者中，比較Metolol、Amiodarone、Propatone和