1、1溶血性貧血2溶血概論主要內(nèi)容 定義 分類(lèi) 溶血機(jī)制 實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷與鑒別診斷3溶貧定義紅細(xì)胞遭破壞，壽命縮短，超過(guò)骨髓代償能力，引起貧血稱(chēng)為溶血性貧血（HA）4溶血性貧血分類(lèi)1.1. 按發(fā)病的急緩及持續(xù)時(shí)間分類(lèi)按發(fā)病的急緩及持續(xù)時(shí)間分類(lèi)：急性溶血性疾病、慢性溶血性疾病2.2. 按溶血發(fā)生的場(chǎng)所分類(lèi)按溶血發(fā)生的場(chǎng)所分類(lèi)：血管外溶血、血管內(nèi)溶血3.3. 按發(fā)病機(jī)制分類(lèi)按發(fā)病機(jī)制分類(lèi)：紅細(xì)胞內(nèi)在缺陷 紅細(xì)胞膜缺陷、酶缺陷和血紅蛋白缺陷三類(lèi) 外在因素5溶貧臨床分類(lèi)-紅細(xì)胞自身異常 紅細(xì)胞膜缺陷 酶缺陷 血紅蛋白缺陷6紅細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)示意圖7溶貧臨床分類(lèi)-紅細(xì)胞自身異常紅細(xì)胞膜異常 1.遺傳性球形細(xì)胞增

2、多癥、遺傳性橢圓形細(xì)胞增多癥 2.獲得性膜異常：陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）8溶貧臨床分類(lèi)-紅細(xì)胞自身異常酶缺陷 紅細(xì)胞膜缺陷 酶缺陷 血紅蛋白缺陷9溶貧臨床分類(lèi)-紅細(xì)胞自身異常 紅細(xì)胞酶缺乏 葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G6PD）缺乏 蠶豆??；藥物性誘發(fā)型，等10溶貧臨床分類(lèi)-紅細(xì)胞自身異常-血紅蛋白缺陷 紅細(xì)胞膜缺陷 酶缺陷 血紅蛋白缺陷11血紅蛋白組成 四個(gè)珠蛋白肽鏈 每個(gè)珠蛋白肽鏈含一個(gè)血紅素 血紅素是鐵原子和原卟啉復(fù)合物12血紅蛋白結(jié)構(gòu)示意圖13紅細(xì)胞自身異常珠蛋白合成數(shù)量異常 地中海貧血： 地中海貧血 地中海貧血14紅細(xì)胞自身異常-珠蛋白分子結(jié)構(gòu)異常 鐮狀細(xì)胞貧血15紅細(xì)胞自身異常

3、血紅素異常卟啉病16血管內(nèi)溶血機(jī)制1.血管內(nèi)溶血：溶血發(fā)生在血管內(nèi)，如PNH2.紅細(xì)胞 破壞 血紅蛋白血癥 血紅蛋白尿 結(jié)合珠蛋白+ 在肝臟清除3.部分血紅蛋白被腎小管吸收分解，鐵蛋白或含鐵血黃素沉積在上皮細(xì)胞 含鐵血黃素尿 17血管外溶血機(jī)制 常見(jiàn)于自身免疫性溶血、遺傳球形細(xì)胞增多癥 主要在脾臟破壞 血紅蛋白 血紅素 卟啉 游離膽紅素 結(jié)合膽紅素 膽道排除 珠蛋白 鐵 糞膽元腸肝循環(huán) 尿膽原18血管內(nèi)溶血檢查 血清游離血紅蛋白 血清結(jié)合珠蛋白 尿常規(guī)隱血陽(yáng)性、尿蛋白陽(yáng)性、紅細(xì)胞陰性19紅細(xì)胞外部異常所致溶貧 免疫性HA：自身免疫性溶貧（AIHA）；血型不符的輸血反應(yīng)、新生兒HA 血管性HA：

4、微血管性HA、機(jī)械性 生物因素：瘧疾、蛇毒 物理化學(xué)因素：燒傷、血漿滲透壓改變20原位溶血 巨幼細(xì)胞貧血、骨髓增生異常綜合征等因造血有缺陷，幼紅細(xì)胞成熟前已在骨髓內(nèi)破壞，稱(chēng)為無(wú)效紅細(xì)胞生成或原位溶血，可伴有黃疸21血管外溶血實(shí)驗(yàn)室檢查 1.血清膽紅素：溶血伴有黃疸稱(chēng)溶血性黃疸，以游離膽紅素為主 2.尿常規(guī)：尿膽原增高、陽(yáng)性；膽紅素陰性22紅系代償性增生 1 1.網(wǎng)織紅細(xì)胞增高：5%-20% 2.外周血涂片：可見(jiàn)幼紅細(xì)胞，甚至幼粒細(xì)胞23紅系代償性增生 2 3.骨髓：紅細(xì)胞比例增高，粒紅比倒置 4.部分紅細(xì)胞：含核碎片Howell-Jolly小體，Cabot環(huán)24血管外紅細(xì)胞破壞黃疸代謝圖25診

5、 斷 1.病史：理化、感染和輸血；家族史：遺傳性HA 2.急慢性HA臨床表現(xiàn)，紅細(xì)胞破壞增多或血紅蛋白降解、紅系代償增生及紅細(xì)胞缺陷壽命縮短26診 斷 -溶血主要發(fā)生場(chǎng)所分類(lèi) 血管內(nèi)：異型輸血、PNH 血管外：自身免疫性HA，紅細(xì)胞膜、酶、血紅蛋白異常27鑒別診斷 1.貧血及網(wǎng)織紅增高：失血性、缺鐵性或巨幼貧恢復(fù)期 2.幼粒幼紅性貧血伴網(wǎng)織紅增高：骨髓轉(zhuǎn)移瘤 3.非膽紅素尿性黃疸：家族性非溶血性黃疸（Gilbert綜合征）2829自身免疫性溶血性貧血(AIHA) 自身抗體吸附于紅細(xì)胞表面而引起的一種HA 溫抗體型AIHA和冷抗體型AIHA30溶貧各論 AIHA PNH31溫抗體型AIHA 發(fā)病

6、機(jī)制 病因 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷 治療32發(fā)病機(jī)制 抗體（主要為IgG）結(jié)合于紅細(xì)胞表面， IgG的Fc段與單核-巨噬細(xì)胞上的Fc受體結(jié)合，引起吞噬，即血管外溶血。33IgG與紅細(xì)胞結(jié)合示意圖34巨噬細(xì)胞結(jié)合致敏紅細(xì)胞圖35紅細(xì)胞破壞場(chǎng)所 單核-巨噬細(xì)胞 脾臟 肝臟36溫抗體型AIHA 發(fā)病機(jī)制 病因 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷 治療37AIHA病因 1.感染：特別是病毒 2.結(jié)締組織?。篠LE 3.腫瘤：慢淋，淋巴瘤、骨髓瘤 4.藥物：青霉素、頭孢菌素38溫抗體型AIHA 發(fā)病機(jī)制 病因 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷 治療39臨床表現(xiàn) 病情可重可輕、可緩可急 急性起病、病情兇猛，危及生命

7、，多見(jiàn)于嚴(yán)重病毒感染之后 慢性隱匿起病、病情逐漸進(jìn)展，往往繼發(fā)于自身免疫性疾?。⊿LE）、淋巴瘤，CLL40臨床表現(xiàn) 貧血癥狀 溶血產(chǎn)物導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生變化41臨床表現(xiàn)-貧血 乏力、頭暈、活動(dòng)后氣急 心功能不全42臨床表現(xiàn)-溶血代謝產(chǎn)物 發(fā)熱、黃疸、尿色深、腹痛及血栓性靜脈炎43合并血小板減少 免疫性溶貧 + Evans綜合征 免疫性血小板減少 （ITP)44溫抗體型AIHA 發(fā)病機(jī)制 病因 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷 治療45抗人球蛋白試驗(yàn)（Coombs試驗(yàn)）46AIHA分型-根據(jù)cooms試驗(yàn) 根據(jù)抗體類(lèi)型分為IgG型 C3型 IgG和C3型47溫抗體型AIHA 發(fā)病機(jī)制 病因 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)

8、室檢查 診斷 治療48AIHA診斷標(biāo)準(zhǔn) 1、貧血 2、脾臟腫大 3、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)升高（再障危象時(shí)可明顯降低） 4、高膽紅素血癥（間接膽紅素為主）和（或）高血紅蛋白癥 5、骨髓：多呈增生性貧血（紅系以中幼紅為主）骨髓象；再障危象時(shí)可呈再生障礙性貧血的骨髓改變。 6、尿：高尿膽原或高游離HB或高含鐵血黃素 7、 Coombs試驗(yàn)陽(yáng)性49溫抗體型AIHA 發(fā)病機(jī)制 病因 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷 治療50AIHA治療原則 1.腎上腺糖皮質(zhì)激素：強(qiáng)的松 作用機(jī)理：1）抑制抗體產(chǎn)生 2） 減低抗體對(duì)紅細(xì)胞親和力 3）減低巨噬細(xì)胞破壞紅細(xì)胞 2.大劑量免疫球蛋白或血漿置換 3.脾臟切除51AIHA治療

9、原則 4.免疫抑制劑指征： 1）糖皮質(zhì)激素和脾切除不緩解 2）脾切除禁忌 3）強(qiáng)的松需要10mg/天維持常用藥物：環(huán)磷酰胺、霉酚酸酯、美羅華5.輸血：洗滌紅細(xì)胞52預(yù)后 少數(shù)急性感染之后的溫抗體AIHA可以是一過(guò)性 多數(shù)原發(fā)性溫抗體AIHA慢性，難以根治，病程長(zhǎng)，病死率約50% 某些繼發(fā)性溫抗體AIHA隨原發(fā)病控制而控制53陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）簡(jiǎn)介1.后天獲得性紅細(xì)胞膜內(nèi)在缺陷2.慢性血管內(nèi)溶血性貧血3.臨床主要以慢性血管內(nèi)溶血和血紅蛋白尿?yàn)樘卣?4PNH發(fā)病機(jī)制 造血干細(xì)胞PIG-A基因突變，導(dǎo)致糖磷脂酰肌醇（glycosyl-phosphatidyl-inositol,GPI）

10、錨磷脂合成障礙 GPI的功能是將某些蛋白固定在細(xì)胞膜，稱(chēng)GPI連接蛋白55PNH的性質(zhì) 獲得性造血干細(xì)胞良性克隆性疾病異?？寺〔痪哂凶灾鳠o(wú)限擴(kuò)增特性部分病例可以自愈 56PNH發(fā)病機(jī)制 -GPI連接蛋白 衰變加速因子：C3轉(zhuǎn)化酶 decaying accelerating factor,DAF,CD55 反應(yīng)性溶血膜抑制物：membrane inhibition of reactive lysis ，MIRL,膜攻擊復(fù)合物的抑制因子,CD59 這兩種蛋白能保護(hù)紅細(xì)胞免受補(bǔ)體攻擊,是補(bǔ)體調(diào)節(jié)蛋白57臨床表現(xiàn) 貧血 血紅蛋白尿：醬油或濃茶，急性發(fā)作有發(fā)冷、發(fā)熱、腰痛、腹痛 出血 黃疸 肝脾腫大58

11、臨床合并癥 感染：我國(guó)PNH死亡主因 血栓形成：歐美多，主死因 膽結(jié)石 腎功能衰竭 心衰59PNH轉(zhuǎn)化 MDS 白血病 再生障礙性貧血60實(shí)驗(yàn)室檢查 1.血象：血紅蛋白減低，全血細(xì)胞減少 2.骨髓象：紅系增生 3.酸化血清溶血試驗(yàn)（Ham試驗(yàn)）：+ 4.蔗糖溶血試驗(yàn)：+ 5.蛇毒因子（cobravenomfactor,CoF）溶血試驗(yàn)：+ 6.含鐵血黃素尿（Rous試驗(yàn)）： 7.膜蛋白異常的檢測(cè)：CD55和CD59缺乏61再障再障-PNH-PNH綜合征綜合征 再障-PNH PNH-再障 PNH伴有再障特征 再障伴PNH特征62鑒別診斷MDSAA63治療 1 1、輸血：洗滌紅細(xì)胞（減少補(bǔ)體） 2

12、、控制溶血發(fā)作： 碳酸氫鈉 糖皮質(zhì)激素（減輕減少溶血） 右旋糖酐（阻止血紅蛋白尿發(fā)作，但當(dāng)心出血）64治療 2 3、促進(jìn)紅細(xì)胞生成： 雄激素（促進(jìn)造血，但紅細(xì)胞膜仍缺陷 鐵劑（具有氧化損傷破壞紅細(xì)胞，小劑量） 4、血栓：肝素、華法林、阿司匹林65治療 3 5、異基因造血干細(xì)胞移植 6、環(huán)孢素 7、其他：補(bǔ)葉酸66預(yù)后 本病的預(yù)后取決于：對(duì)補(bǔ)體敏感的細(xì)胞數(shù)量；骨髓增生不良的程度；血栓形成的程度和頻度 本病中位存活期約10年，也可存活20年或更長(zhǎng)。主要死因血栓、腦血管意外、腎衰竭，感染 也可因轉(zhuǎn)變成急性白血病或再生障礙性貧血而死亡67小 結(jié)確定溶貧：貧血、網(wǎng)織紅細(xì)胞增高、黃疸、骨髓增生明顯活躍以紅系為主分類(lèi)：AIHA-脾大，慢；coombs,兒童遺傳性 PNH：尿潛血陽(yáng)性、含鐵血黃素試驗(yàn)陽(yáng)性（Rous test)、CD55、CD5968謝 謝！二一二年九月十日69溶貧臨床分類(lèi)-紅細(xì)胞自身異常-血紅蛋白缺陷 紅細(xì)胞膜缺陷 酶缺陷 血紅蛋白缺陷70IgG與紅細(xì)胞結(jié)合示意圖71溫抗體