1、急性化膿性腹膜炎病人的護(hù)理解剖生理概要（1） 腹膜： 壁層腹膜：貼附于腹壁、橫隔臟面和盆壁內(nèi)面 臟層腹膜：覆蓋于內(nèi)臟表面 形成大網(wǎng)膜 腹膜腔： 腹腔（大）； 網(wǎng)膜囊（?。?動(dòng)脈：肋間動(dòng)脈； 腹主動(dòng)脈 靜脈： 門靜脈； 下腔靜脈 神經(jīng)： 壁腹膜：體神經(jīng)（肋間神經(jīng)、腰神經(jīng)的分支） 對(duì)刺激敏感，痛覺(jué)定位準(zhǔn)確腹膜刺激征 臟腹膜：自主神經(jīng) 對(duì)牽拉胃腸腔內(nèi)壓力增加及炎癥、壓迫較敏感，鈍痛， 定位差解剖生理概要（2） 腹膜的生理作用：1.潤(rùn)滑2.滲出3.防御4.修復(fù) 纖維蛋白沉積 5.吸收腹膜炎的概念及分類 腹膜炎（peritonitis）：發(fā)生于腹腔壁腹膜與臟腹膜的炎癥，可由細(xì)菌感染、化學(xué)（如胃液、膽汁、

2、血液）或物理?yè)p傷等引起。 分類：依據(jù)類型發(fā)病機(jī)制1. 原發(fā)性腹膜炎（2%）：細(xì)菌經(jīng)血行、泌尿道及女性生殖道播散2. 繼發(fā)性腹膜炎（98%）：在腹腔內(nèi)某些疾病或損傷的基礎(chǔ)上發(fā)生，多為混合感染病因1. 細(xì)菌性腹膜炎2. 非細(xì)菌性腹膜炎臨床經(jīng)過(guò)1. 急性；2. 亞急性；3. 慢性累及范圍1. 彌漫性腹膜炎2. 局限性腹膜炎急性化膿性腹膜炎 急性化膿性腹膜炎： 由化膿性細(xì)菌包括需氧菌和厭氧菌或兩者混合引起的腹膜急性炎癥。急性化膿性腹膜炎的病因（1） 繼發(fā)性腹膜炎: 致病菌：腸道內(nèi)常駐菌群，如大腸桿菌、厭氧擬桿 菌、鏈球菌。 繼發(fā)性腹膜炎的常見(jiàn)病因急性化膿性腹膜炎的病因（2） 原發(fā)性腹膜炎/自發(fā)性腹膜炎

3、 致病菌：溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌或大腸埃希菌1.血行播散：呼吸道/泌尿系統(tǒng)，多見(jiàn)于嬰兒和兒童2.上行性感染：女性生殖道通過(guò)輸卵管，如淋病性腹膜炎3.直接擴(kuò)散：泌尿系統(tǒng)感染4.透壁性感染：營(yíng)養(yǎng)不良、肝硬化并發(fā)腹水、腎病或猩紅熱等機(jī)體抵抗力降低時(shí) 急性化膿性腹膜炎的病理局部反應(yīng)胃腸內(nèi)容物或致病菌大量滲液+巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、壞死組織、細(xì)菌、纖維蛋白膿液充血水腫 急性彌漫性腹膜炎腹膜水腫、滲液、纖維蛋白升高 嘔吐、腸麻痹、 腸內(nèi)積氣積液 細(xì)胞外液減少 肺交換量減少 周圍血管收縮 死亡 休克 代酸 尿量減少 心排出量減少 組織缺氧 毒素吸收全身反應(yīng)：急性化膿性腹膜炎的轉(zhuǎn)歸腹膜炎的轉(zhuǎn)歸炎癥擴(kuò)散炎癥吸

4、收或局限腹腔膿腫痊愈腸粘連急性化膿性腹膜炎的臨床表現(xiàn)（1） 癥狀：1.腹痛最主要的癥狀；多呈持續(xù)性、劇烈難忍開(kāi)始于原發(fā)病變部位，后延及全腹2.惡心、嘔吐初始為腹膜受到刺激的反射性惡心嘔吐；發(fā)生麻痹性腸梗阻后出現(xiàn)持續(xù)性嘔吐3.體溫、脈搏的變化體溫升高；脈搏加快若脈搏增快而體溫下降，則是病情惡化的征象之一4.感染、中毒癥狀 寒戰(zhàn)、高熱、大汗、呼 吸急促、脫水、少尿、 煩躁 不安、低血容量急性化膿性腹膜炎的臨床表現(xiàn)（2） 體征：1.一般表現(xiàn)：急性面容，被動(dòng)體位2.腹部查體：視診：腹脹；腹式呼吸運(yùn)動(dòng)減弱或消失觸診：腹膜刺激征，原發(fā)灶最明顯叩診：胃腸脹氣鼓音； 胃十二指腸穿孔肝濁音界消失； 腹腔內(nèi)積液較

5、多移動(dòng)性濁音陽(yáng)性聽(tīng)診：腸鳴音較弱或消失3.直腸指診：直腸前窩飽滿、觸痛盆腔已有感染或膿腫形成急性化膿性腹膜炎的輔助檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高 影像學(xué)檢查：腹部X線： 腸麻痹小腸普遍脹氣、多個(gè)小液平面 胃腸穿孔膈下游離氣體B超：可顯示腹腔內(nèi)的積液CT：腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器病變，如急性胰腺炎 診斷性腹腔穿刺抽液術(shù)或腹腔灌洗術(shù)：結(jié)核性腹膜炎草綠色透明腹水胃十二指腸急性穿孔黃色、渾濁、含膽汁、無(wú) 臭味，可有食物殘?jiān)毙灾匕Y胰腺炎血性、胰淀粉酶含量高急性闌尾炎穿孔稀薄膿性，略有臭味絞窄性腸梗阻血性，臭味重X線診斷性腹腔穿刺急性腹膜炎的診斷 是否存在腹膜炎？ 繼發(fā)性還是原發(fā)性？ 何種原發(fā)

6、?。考毙曰撔愿鼓ぱ椎奶幚碓瓌t 原則：1.積極處理原發(fā)灶，消除病因；2.控制炎癥，清除或引流腹腔滲液，促使?jié)B液局限；3.形成膿腫者予以膿腫引流。非手術(shù)治療 適應(yīng)證：病情較輕或病程超過(guò)24h，腹部體征已減輕或有減輕趨勢(shì) 伴有嚴(yán)重心、肺等臟器疾病不能耐受手術(shù)者 原發(fā)性腹膜炎 伴有休克、較嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良或水、電解質(zhì)紊亂等情況需術(shù)前予以糾正者 措施： 半臥位 禁食及胃腸減壓 補(bǔ)液，糾正水電解質(zhì)平衡紊亂 營(yíng)養(yǎng)支持 應(yīng)用抗生素 鎮(zhèn)靜、止痛和吸氧等對(duì)癥處理手術(shù)治療 適應(yīng)證： 經(jīng)非手術(shù)治療6-8h后（不超過(guò)12h），腹膜刺激癥狀和體征不緩解反而加重者；腹腔內(nèi)原發(fā)病嚴(yán)重；腹腔內(nèi)炎癥較重，有大量積液，出現(xiàn)嚴(yán)重的腸

7、麻痹或中毒癥狀，尤其是有休克表現(xiàn)者 腹膜炎病因不明切無(wú)局限趨勢(shì)者 手術(shù)目的： 腹腔探查 徹底清潔腹腔 充分引流 手術(shù)方式： 若患者病程較短且可耐受手術(shù)者根治性手術(shù) 腹腔污染較重或不能耐受手術(shù)者緩解癥狀的手術(shù)急性腹膜炎的護(hù)理評(píng)估（1）術(shù)前評(píng)估：1. 健康史潰瘍病史、闌尾炎、腹部外傷史等兒童：有無(wú)呼吸道、泌尿系感染史，有無(wú)營(yíng)養(yǎng)不了及體抗力低下等2. 身體狀況局部情況：腹痛及腹痛伴隨癥狀、誘因等全身情況：精神狀態(tài)、生命體征、飲食和活動(dòng)的動(dòng)態(tài)變化及趨勢(shì)，有無(wú)中毒癥狀3. 輔助檢查4. 心理、社會(huì)狀況急性腹膜炎的護(hù)理評(píng)估（2）術(shù)后評(píng)估1.麻醉方式2.手術(shù)類型3.腹腔內(nèi)炎癥情況4.原發(fā)病變類型5.腹腔引路

8、管情況：作用、部位，是否通暢，引流液性狀6.皮膚及切口愈合情況常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題 腹痛、腹脹：與腹膜炎炎癥反應(yīng)和刺激、毒素吸收有關(guān) 體溫過(guò)高：與腹膜炎毒素吸收有關(guān) 體液不足：與腹腔內(nèi)大量滲出、高熱或體液丟失過(guò)多有關(guān) 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 禁食、染后分解代謝增強(qiáng)有關(guān) 潛在并發(fā)癥：腹腔膿腫或切口感染護(hù)理目標(biāo) 減輕疼痛 控制炎癥，降低體溫 維持水電解質(zhì)平衡 減輕患者焦慮 及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥護(hù)理措施（1）1、減輕腹脹、腹痛，促進(jìn)病人舒適（1）體位 術(shù)前：無(wú)休克時(shí)，半臥位；休克時(shí)，中凹臥位 術(shù)后：全麻清醒或硬膜外麻醉平臥或側(cè)臥6小 時(shí)，血壓、脈搏平穩(wěn)改為半臥位。（2）禁食、胃腸減壓 注意做好口腔護(hù)

9、理 待胃腸蠕動(dòng)（排氣）后可拔除胃管，逐步開(kāi)始經(jīng)口進(jìn)食（3）止痛（4）對(duì)癥護(hù)理、減輕不適護(hù)理措施（2）2、控制感染，加強(qiáng)支持治療和護(hù)理（1）合理應(yīng)用抗菌藥 混合感染，多用三代頭孢（2）降溫 物理及藥物降溫（3）支持治療 補(bǔ)充熱量的同時(shí)注意補(bǔ)充蛋白及氨基酸護(hù)理措施（3）3、維持體液平衡和生命體征平穩(wěn)（1）遵醫(yī)囑靜脈輸液，安排好液體輸注的順序 靜脈補(bǔ)液原則： 先鹽后糖：鹽水開(kāi)路 先晶后膠：先改善血液的粘滯性 先快后慢：第一個(gè)8h補(bǔ)總量的1/2， 余1/2后16h勻速輸入 液種交替：鹽水、糖水和膠體溶液 應(yīng)該交替輸入，合理安排 見(jiàn)尿補(bǔ)鉀：尿量40ml/h 適時(shí)補(bǔ)堿：待容量基本恢復(fù)后再補(bǔ)（2）維持有效循

10、環(huán)血量 輸血漿、清蛋白或全血 抗休克治療 必要時(shí)可應(yīng)用血管收縮劑或擴(kuò)張劑：多巴胺護(hù)理措施（4）4、 做好病情監(jiān)測(cè)和記錄 （1）生命體征：體溫、脈搏、呼吸和血壓 （2）監(jiān)測(cè)尿量：維持在30-50ml/h （3）記錄液體出入量，必要時(shí)監(jiān)測(cè)CVP、血細(xì)胞比容、電解質(zhì)、心電監(jiān)護(hù)、血?dú)夥治龅?，調(diào)整液量、速度計(jì)種類護(hù)理措施（5）5、并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理（1）加強(qiáng)病情觀察（2）保證有效引流 妥善固定引流管和引流袋，貼上標(biāo)簽。 保持引流管通暢，經(jīng)常擠捏引流管，調(diào)整負(fù)壓。 注意觀察引流液顏色、量、氣味、殘?jiān)?，?zhǔn)確記錄24小時(shí)引流量 注意觀察引流管周圍皮膚又無(wú)語(yǔ)紅腫，引流液是否 外漏或滲出 更換引流袋時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操

11、作 下床活動(dòng)時(shí)引流袋高度低于出口平面 一般當(dāng)引流量小于10ml/d，且引流液非膿性、病人無(wú)發(fā)熱、腹脹，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常時(shí)，可考慮拔除引流管（3）保持切口干燥，觀察敷料是否干燥，及早發(fā)現(xiàn)切口感染征象（4）適當(dāng)活動(dòng)護(hù)理措施（6）6、健康教育： （1）疾病知識(shí)指導(dǎo)（2）飲食指導(dǎo) （3）運(yùn)動(dòng)指導(dǎo) （4）隨訪指導(dǎo)腹腔膿腫 腹腔膿腫：腹腔內(nèi)的膿液聚集在腹腔的某些間隙，由腸袢網(wǎng)膜或腸系膜等粘連包裹，與游離腹腔隔開(kāi)而形成。膈下膿腫盆腔膿腫病因平臥時(shí)膈下部位最低盆腔處于腹腔最低位表現(xiàn)1. 全身癥狀重2. 局部癥狀：肋緣下或劍突下持續(xù)性鈍痛，深呼吸時(shí)加重；肩、頸部牽涉痛；呃逆；胸腔積液、膿胸3. 體征：季肋區(qū)叩痛；

12、局部皮膚凹陷性水腫、皮溫升高1. 體溫術(shù)后下降后又升高；2. 直腸或膀胱刺激癥狀：里急后重、大便頻量少、粘液便或伴有尿頻、排尿困難3. 腹部查體多無(wú)陽(yáng)性體征4. 直腸指診可發(fā)現(xiàn)直腸前壁飽滿、觸痛，有時(shí)可觸及波動(dòng)感5. 女性后穹隆穿刺可抽出膿液輔助檢查血常規(guī)、胸片、B超、CTB超、CT處理原則1. 非手術(shù)治療：小的膈下膿腫2. 超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺插管引流術(shù)：與體壁貼近的、局限的單房膿腫3. 手術(shù)切開(kāi)引流1. 非手術(shù)治療：抗生素，輔以熱水坐浴、溫?zé)猁}水灌腸、無(wú)力透熱2. 經(jīng)直腸前壁/陰道后穹隆穿刺后切開(kāi)引流解剖生理概要（2） 腹膜的生理作用：1.潤(rùn)滑2.滲出3.防御4.修復(fù) 纖維蛋白沉積 5.吸收 急性彌漫性腹膜炎腹膜水腫、滲液、纖維蛋白升高 嘔吐、腸麻痹、 腸內(nèi)積氣積液 細(xì)胞外液減少 肺交換量減少 周圍血管收縮 死亡 休克 代酸 尿量減少 心排出量減少 組織缺氧 毒素吸收全身反應(yīng)：急性化膿性腹膜炎的轉(zhuǎn)歸腹膜炎的轉(zhuǎn)歸炎癥擴(kuò)散炎癥吸收或局限腹腔膿腫痊愈腸粘連急性化膿性腹膜炎的處理原則 原則：1.積極處理原發(fā)灶，消除病因；2.控制炎癥，清除或引流腹腔滲液，促使?jié)B液局限；3.形成膿腫者予以膿腫引流。急性腹膜炎的護(hù)理評(píng)估（2）術(shù)后評(píng)估1.麻醉方式2.手術(shù)類型3.腹腔內(nèi)炎癥情況4.原發(fā)病變類型5.腹腔引路管情況：作用、部位，是否通暢，引流液性狀6.皮膚及切口愈合情況護(hù)理措施（3）3、維