1、急性肺栓塞的觀察與護(hù)理 學(xué)習(xí)內(nèi)容學(xué)習(xí)內(nèi)容v 肺栓塞概念 v PTE病因發(fā)病機(jī)制v PTE病理生理v PTE高危因素v PTE診斷治療v PTE臨床表現(xiàn)v PTE觀察護(hù)理v PTE評(píng)估量表v PTE預(yù)防措施 概 念 肺栓塞:（PE）是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈或其分支時(shí)所引起的一組以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床和病理生理特征的臨床綜合征。 脂肪栓塞 羊水栓塞 空氣栓塞 肺血栓栓塞癥（PTE) 肺血栓栓塞癥：是肺栓塞最常見的類型。 從 PTE - DVT到VTE , VTE觀 DVT: 深靜脈血栓形成 PTE: 肺血栓栓塞癥 VTE: 靜脈血栓栓塞癥 VTE = PTE + DVT -同一種疾病不同發(fā)

2、病部位，不同階段的不同表現(xiàn) 國內(nèi)PTE的實(shí)際情況高發(fā)病率高病死率 “多發(fā)而少見” 根源 -高漏診率 高誤診率原因-PTE的癥狀缺乏特異性，確診需特殊的檢查技術(shù)，故PTE的檢出率偏低。未經(jīng)治療的PTE病死率為25%-30%在西方國家，PTE的病死率占全部疾病死亡原因的第3位。僅次于惡性腫瘤和心肌梗死。我國目前尚無PTE的流調(diào)資料，PTE已不再視為“少見病” 約約50%近端近端DVT并發(fā)并發(fā)PTE1 80-90%的的PTE存在存在DVT2栓塞部位：栓塞部位：多發(fā)多于單發(fā)，多發(fā)多于單發(fā)， 雙側(cè)多于單側(cè)雙側(cè)多于單側(cè)下肺多于上肺下肺多于上肺 右肺多于左肺右肺多于左肺1. Pesavento R, et

3、al. Minerva Cardioangiol 1997;45:3693752. Girard P, et al. Chest 1999;116:903908EmbolusMigrationThrombus PTE: 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制DVT和PTE病因與高危因素ViRCHOW(魏爾嘯）三要素： 靜脈血液淤滯 靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷 血液高凝狀態(tài)危險(xiǎn)因素:原發(fā)性（遺傳性）：遺傳變異引起?？鼓溉狈?，蛋白C蛋白S缺乏。繼發(fā)性（獲得性）：繼發(fā)于某種臨床情況。骨折 創(chuàng)傷 手術(shù) 惡性腫瘤 口服避孕藥 制動(dòng)高齡 吸煙 產(chǎn)婦 腎病綜合癥DVT的發(fā)生率如此多見病理生理學(xué)發(fā)展與演變u血流動(dòng)力學(xué)改變： 肺動(dòng)脈高壓右

4、心功能障礙,出現(xiàn)低氧血癥。 左心功能障礙,出現(xiàn)低血壓和休克。u氣體交換障礙： V/Q比例失調(diào) 肺不張 肺梗死急性PTE臨床表現(xiàn)1.呼吸困難，最為常見，88% 尤以活動(dòng)后明顯，低氧血癥。2.低血壓和休克，SBP40Hg 持續(xù)時(shí)間15分鐘,排除其他血壓下降的原因.3.胸痛，胸膜炎性胸痛或心絞痛樣疼痛。4.暈厥，可為PTE的唯一或首發(fā)癥狀。5.煩躁不安，驚恐甚至頻死感。6.咯血7.咳嗽，心悸DVT的臨床表現(xiàn) 患肢腫脹，周徑增粗，疼痛或壓痛 -注意測(cè)量雙側(cè)大小腿周徑 淺靜脈擴(kuò)張 皮膚色澤沉著 行走后患肢易疲勞或腫脹加重。提高PTE臨床可能性判斷臨床意義:雙側(cè)相差1CMPTE診斷關(guān)鍵是提高意識(shí)診斷 -

5、疑診 確診 求因。 疑診：血漿D-二聚體 動(dòng)脈血?dú)?心電圖 x線胸片 超聲心動(dòng)圖 下肢深靜脈檢查 確診：螺旋CT 放射性核素V/Q顯影 MRI/MRIPA 肺動(dòng)脈造影 求因：明確有無DVT 尋找發(fā)生DVT和PTE的誘發(fā)因素PTE治療要點(diǎn) 1 呼吸循環(huán)支持 2 抗凝治療 3 溶栓治療PTE觀察與護(hù)理1.仔細(xì)詢問病史，對(duì)高危風(fēng)險(xiǎn)病人進(jìn)行認(rèn)真評(píng)估建立風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表。2.嚴(yán)密觀察病人的意識(shí) 脈搏 呼吸 血壓 。 3.重視病人主訴 監(jiān)測(cè)血氧飽和度，動(dòng)脈血?dú)?.特別注意病人有無下肢腫脹和疼痛，肢體活動(dòng) 皮膚顏色 溫度 水腫程度 ，必要時(shí)測(cè)量雙下肢同一平面的周徑，5.心電監(jiān)護(hù)，出現(xiàn)心動(dòng)過速，心律失常。心電圖改

6、變，經(jīng)典的SIQT征（即導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)明顯S波，導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)大Q波且T波倒置。僅在19%的急性PTE中出現(xiàn)。對(duì)PTE診斷有提示作用。6.如活動(dòng)時(shí)突然出現(xiàn)呼吸困難，發(fā)紺 煩躁不安 胸痛 胸悶 大汗 暈厥或 意識(shí)不清時(shí)，應(yīng)絕對(duì)臥床休息，抬高床頭，氧氣吸入。建立靜脈通道，配合醫(yī)生搶救。PTE觀察與護(hù)理7.確診后立即轉(zhuǎn)入ICU，絕對(duì)臥床休息2周，心電監(jiān)護(hù)，遵醫(yī)囑止痛 升壓 解痙平喘, 床上活動(dòng)時(shí)避免突然坐起，轉(zhuǎn)身及改變體位。避免下肢靜脈輸液，8.抗凝與溶栓治療護(hù)理：嚴(yán)格按醫(yī)囑應(yīng)用抗凝 溶栓藥物。注意藥物的配制儲(chǔ)存時(shí)間濃度及速度，保證藥物治療準(zhǔn)確及時(shí)。9.常用抗凝藥物包括肝素和華法林溶栓藥尿激酶 鏈激酶。用藥期間

7、嚴(yán)密觀察出血癥狀和體征。定期監(jiān)測(cè)APTT PT INR PTE觀察與護(hù)理10.教會(huì)病人預(yù)防出血的誘因，如用軟毛牙刷刷牙，不用力挖鼻 不用鋒利剃須刀 避免碰撞等。11.觀察病人穿刺點(diǎn) 鼻腔 牙齦 皮膚 粘膜有無出血，有無黑便 咖啡樣或血性嘔吐物，有無意識(shí)模糊 偏癱 失語等癥狀。如有立即停止報(bào)告醫(yī)生搶救。12.溶栓期間備好各種搶救物品防止溶栓后血管再通，部分未完全溶解的栓子隨血流進(jìn)入冠狀動(dòng)脈，發(fā)生再灌注心律失常。大小腿周徑測(cè)量方法 髕骨上緣 向上15CM 處 大小腿周徑測(cè)量方法 髕骨下緣 下10 CM 處 大小腿周徑測(cè)量方法大小腿周徑測(cè)量方法DVT與PTE預(yù)防 1 對(duì)可能發(fā)生PTE的患者進(jìn)行危險(xiǎn)分

8、層評(píng)估 2 基本預(yù)防措施：宣教，鼓勵(lì)患者勤翻身早下床，深呼吸，多咳嗽。手術(shù)操作應(yīng)輕巧，精細(xì)，避免損傷靜脈內(nèi)膜。盡量縮短手術(shù)和麻醉時(shí)間。術(shù)后盡量不用止血藥。 3 物理預(yù)防措施：預(yù)防DVT發(fā)生，方法包括梯度加壓彈力襪（GCS）間歇充氣壓力泵 (IPC)和靜脈足泵（VFPs)能使下肢靜脈排血量增加23%,血流速度增加77%，可有效預(yù)防DVT發(fā)生。 4 藥物預(yù)防措施：預(yù)防PTE-DVT應(yīng)以抗凝血酶藥物為主。 介入科血管外科呼吸科ICU普通外科老年科腫瘤科骨科內(nèi)分泌神經(jīng)科腎科兒科婦產(chǎn)科血栓血栓動(dòng)脈及靜脈動(dòng)脈及靜脈外科和內(nèi)科外科和內(nèi)科心臟科血栓栓塞性疾病血栓栓塞性疾病“漫山遍野漫山遍野”神經(jīng)外科血液科泌尿

9、外科創(chuàng)傷外科心胸外科總 結(jié) PTE以下肢靜脈疾病開始，以肺疾病終結(jié)。DVT是源，PTE是果。預(yù)防PTE要從預(yù)防DVT開始。 概 念 肺栓塞:（PE）是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈或其分支時(shí)所引起的一組以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床和病理生理特征的臨床綜合征。 脂肪栓塞 羊水栓塞 空氣栓塞 肺血栓栓塞癥（PTE) 肺血栓栓塞癥：是肺栓塞最常見的類型。 急性PTE臨床表現(xiàn)1.呼吸困難，最為常見，88% 尤以活動(dòng)后明顯，低氧血癥。2.低血壓和休克，SBP40Hg 持續(xù)時(shí)間15分鐘,排除其他血壓下降的原因.3.胸痛，胸膜炎性胸痛或心絞痛樣疼痛。4.暈厥，可為PTE的唯一或首發(fā)癥狀。5.煩躁不安，驚恐甚至頻死感。6.咯血7.咳嗽，心悸臨床意義:雙側(cè)相差1CMPTE觀察與護(hù)理10.教會(huì)病人預(yù)防出血的誘因，如用軟毛牙刷刷牙，不用力挖鼻 不用鋒利