1、多發(fā)性骨髓瘤multiple myeloma,MMmultiple myeloma,MMl患者，男性，62歲，因“乏力納差1月，發(fā)現(xiàn)蛋白尿、肌酐升高2周”于2014年10月8日入院。l患者1月前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)乏力、納差，伴尿泡沫增多，夜尿增多，6-7次/晚，每次100-200ml，無(wú)肉眼血尿，無(wú)尿量減少，無(wú)胸悶氣促，無(wú)浮腫。2014.9.26至社區(qū)醫(yī)院就診，查尿常規(guī)提示尿蛋白+，WBC 6-8/HP，尿微量蛋白98mg/l，血常規(guī)：白細(xì)胞11.6*109/l,HB 122g/l,PLT 365*109/l,肝功能、血脂、電解質(zhì)正常，腎功能：肌酐155umol/l，尿酸511umol/l，尿素

2、4.7mmol/l，查腫瘤指標(biāo)、甲狀腺功能正常，腹部超聲：膽囊壁毛糙，左腎100*46mm，右腎107*45mm；遂至我院門(mén)診就診，查尿微量蛋白：尿輕鏈4710mg/l，尿微量白蛋白52.4mg/l，尿NAG 61.9u/mmolCr，尿蛋白電泳：腎小管62.4%，白蛋白33.6%，腎小球4%，為進(jìn)一步診治收入我科。l既往史：血壓升高1月，血壓最高150/97mmHg，目前拜新同30mg qd po，血壓控制在140/80mmHg。2012年外院行胃鏡示十二指腸球部潰瘍伴糜爛，目前未服藥。否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性疾病史。l近一個(gè)月左右體重減輕5kg；病例病例1 1臨床資料臨床資料體格檢查：lT

3、36.3 P80次/分 Bp150/90mmHgl無(wú)陽(yáng)性體征入院后實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：l血常規(guī)：WBC 8.29109/L， RBC 3.771012/L， Hb 113g/L， Plt 309109/L；l尿常規(guī)、糞常規(guī)+隱血、DIC：正常；l電解質(zhì)：血清鐵：7.4umol/L，鎂 1.15mmol/L，余正常；l腎功能：肌酐 221umol/l，尿素氮 5.10mmol/L，尿酸 532umol/L；l肝功能：基本正常；l24h尿蛋白定量：1.53g（24h尿量800ml）l尿特定蛋白：1微球蛋白 18.00mg/L , 尿輕鏈 1460.00mg/L l免疫球蛋白加補(bǔ)體：IgG 4.04g/

4、L，IgM 0.17g/L ，IgA 0.25g/L ，IgE 8.11U/ml C3 0.9g/L ，C4 0.19g/L入院后實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：l尿本周氏蛋白：弱陽(yáng)性l血清蛋白電泳：區(qū)可見(jiàn)異常條帶；免疫固定電泳：陽(yáng)性(+)l腫瘤指標(biāo)：AFP 8.75ng/ml，余正常；lPTH：7.64pmol/L；l甲功、免疫指標(biāo)、肝炎指標(biāo)、心梗三項(xiàng)正常。l心電圖、心臟彩超：正常；l肺CT：1.右肺尖、左下肺小結(jié)節(jié)，部分為鈣化結(jié)節(jié)，建議隨訪復(fù)查。 2.右肺中下葉慢性炎癥。左肺門(mén)鈣化灶。l腹部彩超：肝臟回聲增粗，膽囊壁毛糙，雙腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)。l頭顱及骨盆平片：未見(jiàn)異常。l骨髓涂片：漿細(xì)胞35.5%，可見(jiàn)部分

5、原、幼漿細(xì)胞占2.5%。l腎穿刺：骨髓瘤腎病，管型腎病病例病例2 2臨床資料臨床資料l患者，女性，48歲，因“雙下肢乏力1月半伴全身骨骼疼痛1月”于2014年10月11日入院。l患者1個(gè)半月前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)雙下肢乏力，且有兩側(cè)髖關(guān)節(jié)酸脹感，無(wú)浮腫，無(wú)雙下肢疼痛，無(wú)跛行，未在意。1月前開(kāi)始出現(xiàn)兩側(cè)腰肋部骨骼疼痛，活動(dòng)時(shí)加重，無(wú)明顯放射痛，伴有發(fā)熱，體溫最高38.3度，有畏寒，無(wú)寒戰(zhàn)，稍有咳嗽咳痰，痰可咳出，為白色粘痰，數(shù)天后疼痛轉(zhuǎn)移至劍突上胸骨處，無(wú)放射性，活動(dòng)時(shí)明顯加重，自服止痛藥后無(wú)明顯好轉(zhuǎn)（具體不詳），病程中無(wú)頭暈、頭痛，無(wú)黑曚，無(wú)胸悶、心悸，無(wú)腹痛腹脹，無(wú)尿頻、尿急、尿痛，無(wú)尿泡沫增多

6、，無(wú)皮疹，無(wú)浮腫，無(wú)少尿，無(wú)消瘦。5天前因疼痛難耐，至我院就診查血常規(guī)示W(wǎng)BC7.74*109/L，N0.67%，HB57.2g/L，PLT 255*109/L，尿常規(guī)：蛋白尿1+，白細(xì)胞1-3/HP，紅細(xì)胞3-5/HP。腎功能示肌酐140.3umol/L，尿素氮5.31mmol/L，尿酸517.9umol/L,胸部CT示右肺中葉慢性炎癥，胸廓多發(fā)骨質(zhì)改變，心電圖示輕度T波異常，現(xiàn)為進(jìn)一步診治收入我科。l既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病史?；颊呒韧胸氀∈方?0年，Hb長(zhǎng)期維持于約70g/L。20余年前行闌尾切除術(shù)，7年前因甲狀腺結(jié)節(jié)行甲狀腺右葉切除術(shù)，有剖腹產(chǎn)手術(shù)史。l近兩個(gè)月

7、體重下降3kg。體格檢查：l神情、氣平，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，胸骨有輕度突出，胸骨叩痛（+），雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心率82次/分，律齊，未聞及病理性雜音，腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，腎區(qū)叩痛（-），雙下肢無(wú)浮腫。入院后實(shí)驗(yàn)室檢查：l血常規(guī)：WBC 7.48109/L， Hb 57g/L， Plt 236109/L；lDIC、腫瘤指標(biāo)：正常；l電解質(zhì)：磷：1.65mmol/L，鈣 3.47mmol/L，余正常；l腎功能：肌酐360umol/l，尿素氮 15.4mmol/L，尿酸 637umol/L；l肝功能：基本正常；l24h尿蛋白定量：5.86g。l尿常規(guī)：l免疫球蛋白加補(bǔ)體

8、：IgG 6.49g/L，IgM 0.38g/L ，IgA 22.4g/L，IgE 5.78U/ml ， C3 1.02g/L，C4 0.28g/L 輕鏈10g/L 。入院后實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：l尿本周氏蛋白：未做l血清蛋白電泳：區(qū)可見(jiàn)異常條帶；免疫固定電泳：陽(yáng)性(+)lPTH：0.67pmol/L；甲狀腺功能：T3、FT3稍低。l免疫指標(biāo)、肝炎指標(biāo)、心梗三項(xiàng)正常。l顱骨平片：顱骨散在多發(fā)點(diǎn)片狀低密度影。l上腹部超聲： 雙側(cè)腎臟彌漫性病變。l心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速、T波改變；l肺CT：右肺中葉慢性炎癥，胸廓多發(fā)骨質(zhì)改變。l骨髓涂片：漿細(xì)胞46%，可見(jiàn)部分原、幼漿細(xì)胞占23%。內(nèi)容l概述概述l病因和發(fā)

9、病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制l病理生理和臨床表現(xiàn)病理生理和臨床表現(xiàn)l實(shí)驗(yàn)室和其他檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查l診斷依據(jù)診斷依據(jù)l治療治療l康復(fù)指導(dǎo)康復(fù)指導(dǎo)概述l定義定義l漿細(xì)胞惡性增殖性疾病，骨髓中克隆性漿細(xì)胞異常增生，漿細(xì)胞惡性增殖性疾病，骨髓中克隆性漿細(xì)胞異常增生，并分泌單克隆免疫球蛋白或其片段（并分泌單克隆免疫球蛋白或其片段（M蛋白），并導(dǎo)致蛋白），并導(dǎo)致相關(guān)器官或組織損傷（相關(guān)器官或組織損傷（CRAB）。）。l特征特征l為骨髓漿細(xì)胞瘤和一株完整性的單克隆免疫球蛋白為骨髓漿細(xì)胞瘤和一株完整性的單克隆免疫球蛋白(IgG,IgA,IgD或或IgE)或或Bence Jones蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)(游離的單克隆性游離的

10、單克隆性或或輕鏈輕鏈)過(guò)度增生過(guò)度增生 。l流行病流行病l其發(fā)病率約占造血系統(tǒng)腫瘤的其發(fā)病率約占造血系統(tǒng)腫瘤的10%，占所有惡性腫瘤的，占所有惡性腫瘤的1%。l我國(guó)骨髓瘤發(fā)病率約為我國(guó)骨髓瘤發(fā)病率約為1/10萬(wàn)。萬(wàn)。l發(fā)病年齡大多在發(fā)病年齡大多在5060歲之間，歲之間，40歲以下者較少見(jiàn)歲以下者較少見(jiàn),男性多于女性。男性多于女性。病因及發(fā)病機(jī)制l病因尚不明確。病因尚不明確。l可能的病因有電離輻射、接觸工業(yè)或農(nóng)業(yè)毒物，可能的病因有電離輻射、接觸工業(yè)或農(nóng)業(yè)毒物，與慢性感染、慢性抗原刺激有關(guān)，還可能與遺與慢性感染、慢性抗原刺激有關(guān)，還可能與遺傳有關(guān)，以及與傳有關(guān)，以及與IL-6等細(xì)胞因子有關(guān)。日本原

11、等細(xì)胞因子有關(guān)。日本原子彈爆炸后幸存者中，骨髓瘤的發(fā)病率與死亡子彈爆炸后幸存者中，骨髓瘤的發(fā)病率與死亡率均有增加。率均有增加。 分型分型 根據(jù)免疫球蛋白分型 （1）IgG型：多見(jiàn)（50%60%），易感染，高鈣血癥和淀粉樣變少見(jiàn)。（2）IgA型：占25%，高鈣血癥明顯，合并淀粉樣變，出現(xiàn)凝血異常及 出血傾向機(jī)會(huì)較多，預(yù)后較差。 （3）IgD型：很少見(jiàn)，僅占1.5%，瘤細(xì)胞分化較差，易并發(fā)漿細(xì)胞性白血 病，幾乎100%合并腎功能損害，生存期短。 （4）IgM型：少見(jiàn)，易發(fā)生高粘滯血癥或雷諾氏現(xiàn)象。 （5）輕鏈型：占20%，80%100%有本周氏蛋白尿，易合并腎功能衰竭 和淀粉樣變性，預(yù)后很差。 （

12、6）IgE型：很罕見(jiàn)。 （7）非分泌型：占1%以下，血與尿中無(wú)異常免疫球蛋白，骨髓中漿細(xì)胞 增高，有溶骨改變或彌漫性骨質(zhì)疏松。 （8）雙克隆型 共14種病理生理和臨床表現(xiàn)（一）lMM的臨床表現(xiàn)繁多，主要有貧血、骨痛、腎功能不全、感染、的臨床表現(xiàn)繁多，主要有貧血、骨痛、腎功能不全、感染、出血、神經(jīng)癥狀、高鈣血癥、淀粉樣變等。出血、神經(jīng)癥狀、高鈣血癥、淀粉樣變等。 l骨髓瘤細(xì)胞大量增生引起的臨床表現(xiàn)：骨髓瘤細(xì)胞大量增生引起的臨床表現(xiàn)：1骨痛、骨骼變形和病理骨折骨髓瘤細(xì)胞分泌破骨細(xì)胞活性因子骨痛、骨骼變形和病理骨折骨髓瘤細(xì)胞分泌破骨細(xì)胞活性因子而激活破骨細(xì)胞，使骨質(zhì)溶解、破壞，骨骼疼痛是最常見(jiàn)的早期

13、而激活破骨細(xì)胞，使骨質(zhì)溶解、破壞，骨骼疼痛是最常見(jiàn)的早期出現(xiàn)的癥狀，約占出現(xiàn)的癥狀，約占70%，多為腰骶、胸骨、肋骨疼痛。由于瘤細(xì)，多為腰骶、胸骨、肋骨疼痛。由于瘤細(xì)胞對(duì)骨質(zhì)破壞，引起病理性骨折，可多處骨折同時(shí)存在。胞對(duì)骨質(zhì)破壞，引起病理性骨折，可多處骨折同時(shí)存在。 2貧血和出血貧血較常見(jiàn)，為首發(fā)癥狀，早期貧血輕，后期貧血貧血和出血貧血較常見(jiàn)，為首發(fā)癥狀，早期貧血輕，后期貧血嚴(yán)重。血小板減少，皮膚粘膜出血較多見(jiàn)，嚴(yán)重可見(jiàn)內(nèi)臟及顱內(nèi)嚴(yán)重。血小板減少，皮膚粘膜出血較多見(jiàn)，嚴(yán)重可見(jiàn)內(nèi)臟及顱內(nèi)出血。出血。3肝、脾、淋巴結(jié)浸潤(rùn)肝、脾輕度、中度腫大，頸部淋巴結(jié)腫大，肝、脾、淋巴結(jié)浸潤(rùn)肝、脾輕度、中度腫大，

14、頸部淋巴結(jié)腫大，病理生理和臨床表現(xiàn)（二）l骨髓瘤細(xì)胞分泌大量骨髓瘤細(xì)胞分泌大量M蛋白引起的癥狀蛋白引起的癥狀 ：1感染：易發(fā)生細(xì)菌性肺炎和尿路感染，甚至敗血癥。也可感染：易發(fā)生細(xì)菌性肺炎和尿路感染，甚至敗血癥。也可有病毒感染。有病毒感染。2腎功能損害臨床出現(xiàn)蛋白尿、管型尿、急性腎衰等，是腎功能損害臨床出現(xiàn)蛋白尿、管型尿、急性腎衰等，是本病僅次于感染的致死原因。本病僅次于感染的致死原因。3高粘滯綜合征約為高粘滯綜合征約為2%5%發(fā)生率，頭暈、眼花、視力障發(fā)生率，頭暈、眼花、視力障礙，并可突發(fā)暈厥、意識(shí)障礙。多見(jiàn)于礙，并可突發(fā)暈厥、意識(shí)障礙。多見(jiàn)于IgM型型MM4淀粉樣變發(fā)生率為淀粉樣變發(fā)生率為5

15、%10%，常發(fā)生于舌、皮膚、心臟、，常發(fā)生于舌、皮膚、心臟、胃腸道等部位。胃腸道等部位。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查（一）l血象血象l有正常細(xì)胞和正常色素性有正常細(xì)胞和正常色素性貧血貧血，血沉增快血沉增快；晚期呈；晚期呈全血細(xì)胞減少，若血中漿細(xì)胞全血細(xì)胞減少，若血中漿細(xì)胞2.0109/L，則稱(chēng)，則稱(chēng)漿細(xì)胞白血病。漿細(xì)胞白血病。l骨髓象骨髓象l漿細(xì)胞漿細(xì)胞15%，可分化良好，但常有原、幼漿細(xì)胞，可分化良好，但常有原、幼漿細(xì)胞，核內(nèi)可見(jiàn)核仁核內(nèi)可見(jiàn)核仁12個(gè)，并可見(jiàn)雙核或多核漿細(xì)胞。個(gè)，并可見(jiàn)雙核或多核漿細(xì)胞。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查（二）lM蛋白測(cè)定蛋白測(cè)定l血漿蛋白電泳血漿蛋白電泳約約75%病人顯示球蛋白區(qū)呈窄底

16、高峰病人顯示球蛋白區(qū)呈窄底高峰的單株的單株Ig，Ig測(cè)定可確定其種類(lèi)和含量，如測(cè)定可確定其種類(lèi)和含量，如IgG、IgA、IgD、IgE和輕鏈和輕鏈或或型。本病示某種型。本病示某種Ig呈呈單株性增高，而其他單株性增高，而其他Ig合成受抑，水平低于正常，合成受抑，水平低于正常，偶有雙株型和不分泌型，一般不分泌型和輕鏈型病偶有雙株型和不分泌型，一般不分泌型和輕鏈型病人的全部人的全部Ig均低于正常。均低于正常。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查（三）l血鈣、磷測(cè)定血鈣、磷測(cè)定l因廣泛骨質(zhì)破壞而因廣泛骨質(zhì)破壞而血鈣增高血鈣增高，晚期腎功能不全出現(xiàn)，晚期腎功能不全出現(xiàn)血磷增高血磷增高。l血尿酸增高血尿酸增高l血清血清2 2

17、微球蛋白微球蛋白、乳酸脫氫酶乳酸脫氫酶和和C C反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋白均均可升高，常提示預(yù)后或預(yù)測(cè)治療效果。可升高，常提示預(yù)后或預(yù)測(cè)治療效果。l尿和腎功能檢查尿和腎功能檢查l90%以上以上尿蛋白尿蛋白增高，約半數(shù)尿中增高，約半數(shù)尿中本周蛋白陽(yáng)性本周蛋白陽(yáng)性，腎功能檢查可有腎功能檢查可有血清尿素氮血清尿素氮和和肌酐肌酐增高增高實(shí)驗(yàn)室和其他檢查（四）lX線檢查線檢查l有四種改變：有四種改變：1.溶骨性改變。溶骨性改變。2.彌漫性骨質(zhì)疏松。彌漫性骨質(zhì)疏松。3.病理性骨折。病理性骨折。4.骨硬化，極少見(jiàn)。骨硬化，極少見(jiàn)。中國(guó)多發(fā)性骨髓瘤診治指南中國(guó)多發(fā)性骨髓瘤診治指南-2011診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 主要標(biāo)準(zhǔn)：組

18、織活檢證明有漿細(xì)胞瘤或骨髓涂片檢查：漿細(xì)胞30%，常伴有形態(tài)改變。單克隆免疫球蛋白（M蛋白）：IgG35g/L，IgA20g/L，IgM15g/L，IgD2g/L，IgE2g/L，尿中單克隆K或輕鏈1g/24小時(shí)，并排除淀粉樣變。 次要標(biāo)準(zhǔn)：骨髓檢查：漿細(xì)胞10%30%。單克隆免疫球蛋白或其片段的存在，但低于上述標(biāo)準(zhǔn)。X線檢查有溶骨性損害和（或）廣泛骨質(zhì)疏松。 正常免疫球蛋白量降低：IgM0.5g/L, IgA1.0g/L, IgG6.0g/L。 凡滿足下列任一條件者可診斷為MM： 主要標(biāo)準(zhǔn)第1項(xiàng)+第2項(xiàng)；或第1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)+次要標(biāo)準(zhǔn) 中之一；或第2項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)+次要標(biāo)準(zhǔn) 中之一；或次要標(biāo)準(zhǔn) +次

19、要標(biāo)準(zhǔn) 中之一。最低診斷標(biāo)準(zhǔn)最低診斷標(biāo)準(zhǔn) （同時(shí)符合下列二項(xiàng)）骨髓單克隆漿細(xì)胞10%(或雖2.8mmol/L11.5mg/dLl腎功能損害：血肌酐腎功能損害：血肌酐176.8mol/L2mg/dLl貧血：血紅蛋白貧血：血紅蛋白100g/L或低于正常值或低于正常值20g/L以上以上l骨質(zhì)破壞：溶骨性損害或骨質(zhì)破壞：溶骨性損害或骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松伴有壓縮性骨折伴有壓縮性骨折l其他：有癥狀的高粘滯血癥、淀粉樣變、反復(fù)細(xì)菌感染（其他：有癥狀的高粘滯血癥、淀粉樣變、反復(fù)細(xì)菌感染（2次次/年）年）有癥狀或無(wú)癥狀有癥狀或無(wú)癥狀MM診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)有癥狀MM診斷標(biāo)準(zhǔn):符合MM的診斷標(biāo)準(zhǔn)。出現(xiàn)任何CRAB。無(wú)癥狀

20、MM診斷標(biāo)準(zhǔn):符合MM的診斷標(biāo)準(zhǔn)。沒(méi)有任何CRAB的癥狀與體征 分期Durie-salmon 分期 ISS 分期I期符合下列各項(xiàng)：符合下列各項(xiàng)：血紅蛋白血紅蛋白 10 g/dL 2 微球蛋白微球蛋白3.5mg/L血鈣正?；蜓}正常或12 mg/dL骨骼結(jié)構(gòu)正?；騼H有一處溶骨性病變骨骼結(jié)構(gòu)正常或僅有一處溶骨性病變 白蛋白白蛋白3.5 g/dLM蛋白合成率低蛋白合成率低 IgG 5 g/dL IgA 3 g/dL 尿本周蛋白 4 g/24小時(shí)II期介于介于I期和期和III期之間期之間 介于介于I期和期和III期之間期之間 III期符合下列至少任何一項(xiàng)：符合下列至少任何一項(xiàng)：血紅蛋白血紅蛋白 12

21、mg/dL溶骨性病變多于溶骨性病變多于3處處M蛋白合成率高蛋白合成率高 IgG 7 g/dL IgA 5 g/dL 尿本周蛋白 12 g/24 小時(shí)亞型 A：腎功能正常（血肌酐：腎功能正常（血肌酐 65歲） 不建議移植。 年齡年齡65歲適合歲適合autoSCT誘導(dǎo)治療方案 lVADT(長(zhǎng)春新堿+阿霉素+地塞米松沙利度胺)lTD（沙利度胺+地塞米松）lBD(硼替佐米+地塞米松)lPAD (硼替佐米+阿霉素+地塞米松)lDVD(脂質(zhì)體阿霉素+長(zhǎng)春新堿+地塞米松)lBTD(硼替佐米+沙利度胺+地塞米松)年齡年齡65歲或不適合歲或不適合autoSCT （血Cr176mol/L）誘導(dǎo)治療方案 lVAD

22、(阿霉素+地塞米松長(zhǎng)春新堿)lTD（沙利度胺+地塞米松）lPAD (硼替佐米+阿霉素+地塞米松)lDVD(脂質(zhì)體阿霉素+長(zhǎng)春新堿+地塞米松)年齡年齡65歲或不適合歲或不適合autoSCT（血Cr176mol/L）誘導(dǎo)治療方案 lMP（馬法蘭+強(qiáng)的松）lM2（環(huán)磷酰胺+長(zhǎng)春新堿+卡氮芥+馬法蘭+強(qiáng)的松）lMPV(馬法蘭+強(qiáng)的松+硼替佐米)lMPT(馬法蘭+地塞米松+沙利度胺)中國(guó)中國(guó)MM療效標(biāo)準(zhǔn)療效標(biāo)準(zhǔn)l嚴(yán)格意義的完全緩解（sCR）l完全緩解(CR)l接近完全緩解(nCR)l非常好的部分緩解(VGPR)l部分緩解(PR)l微小緩解(MR)l無(wú)變化(NC)l平臺(tái)期l疾病進(jìn)展(PD)l完全緩解后復(fù)發(fā)

23、完全緩解（完全緩解（CR）l必須符合以下所有條件：l血清和尿M蛋白免疫固定電泳均為陰性；l軟組織漿細(xì)胞瘤消失；l溶骨病變?cè)诜秶驍?shù)量上沒(méi)有增加；l骨髓漿細(xì)胞5（如對(duì)不分泌型骨髓瘤，需至少二次至少間隔6周或以上骨髓檢查，其漿細(xì)胞均5）。嚴(yán)格意義的完全緩解（嚴(yán)格意義的完全緩解（sCR）、接近完全緩解（）、接近完全緩解（nCR） sCR在CR的基礎(chǔ)上，血清游離輕鏈比值正常和骨髓（免疫組化或免疫熒光法）未發(fā)現(xiàn)克隆性漿細(xì)胞。 nCR除免疫固定電泳陽(yáng)性以外，其它各項(xiàng)指標(biāo)均達(dá)到CR標(biāo)準(zhǔn)。非常好的部分緩解（非常好的部分緩解（VGPR）、部分緩解（）、部分緩解（PR） VGPR：血M蛋白下降90和尿輕鏈100m

24、g/24h但又未達(dá)到CR標(biāo)準(zhǔn)。PR：必須符合以下所有條件l血清M蛋白下降50（對(duì)不分泌型骨髓瘤，要求骨髓漿細(xì)胞下降50）；l24h尿輕鏈下降90或小于200mg/24h；l軟組織漿細(xì)胞瘤縮小50；l溶骨病變?cè)诜秶驍?shù)量上沒(méi)有增加。微小緩解（微小緩解（MR） 必須符合以下所有條件：l血清M蛋白水平下降2549（不分泌型骨髓瘤的骨髓中漿細(xì)胞下降2549）；l24h尿輕鏈下降5089但大于200mg/24h；l軟組織漿細(xì)胞瘤縮小2549；l溶骨病變?cè)诜秶驍?shù)量上沒(méi)有增加。無(wú)變化（無(wú)變化（NC）、平臺(tái)期）、平臺(tái)期 NC：介于微小緩解和疾病進(jìn)展之間。 平臺(tái)期：無(wú)進(jìn)行性骨髓瘤相關(guān)性器官或功能損害的證據(jù)以及

25、M蛋白和24h尿輕鏈分泌水平變化基線水平的25和/或絕對(duì)值增加5g/L；l24h尿輕鏈分泌增加基線水平的25和/或絕對(duì)值增加200mg；l骨髓漿細(xì)胞比例增加基線水平的25，絕對(duì)值增加10；l原有的溶骨損害或軟組織漿細(xì)胞瘤體積較前增大；l出現(xiàn)新的溶骨病變或軟組織漿細(xì)胞瘤；l出現(xiàn)其他原因不能解釋的高鈣血癥（校正后的血清鈣2.8mmol/L或11.5mg/dL）。CR后復(fù)發(fā)后復(fù)發(fā)在曾經(jīng)完全緩解的患者中出現(xiàn)以下一項(xiàng)或多項(xiàng)情況：l血清免疫固定電泳或蛋白電泳重新發(fā)現(xiàn)M蛋白；l骨髓漿細(xì)胞比例5；l出現(xiàn)新的溶骨性病變；l軟組織漿細(xì)胞瘤；l不能用其他原因解釋的高鈣血癥（校正后的血清鈣2.8mmol/L）。維持治療維持治療維持治療時(shí)機(jī)：不進(jìn)行干細(xì)胞移植的患者在取得最佳療效后再鞏固2療程后進(jìn)行自體造血干細(xì)胞移植后達(dá)到非常好的部分緩解（VGPR）及以上療效后進(jìn)行維持治療藥物：反應(yīng)停50200mg/d，QN強(qiáng)的50mg/d,QOD干擾素3MU, QOD維持治療階段的監(jiān)測(cè)和管理維持治療階段的監(jiān)測(cè)和管理 維持階段如無(wú)CRAB的證據(jù)l第一年每3個(gè)月復(fù)查以上指標(biāo)；l第二年以上每6個(gè)月復(fù)查以上指標(biāo)。自體干細(xì)胞移植自體干細(xì)胞移植l自體造血干細(xì)胞移植常在在有效化療后3