1、 自動脈夾層的診治進展自動脈夾層的診治進展 yyangwhong163自動脈夾層的概念 自動脈夾層是指在自動脈壁存在或不存在本身疾病的根底上，并在一系列能夠外因如高血壓、外傷等作用下導致自動脈內(nèi)膜撕裂，血液由內(nèi)膜撕裂口進入自動脈壁中層，呵斥自動脈中層沿其長軸分別，從而使自動脈管腔呈現(xiàn)真假兩腔的一種病理形狀。 自動脈夾層的病因和發(fā)病機制解剖學要素 胸自動脈與腹自動脈在構(gòu)造上存在一定的差別 內(nèi)膜裂口構(gòu)成的部位特異性能夠與特殊的血流動力學有關(guān)動脈硬化 粥樣硬化是動脈壁退行性變最主要的促進要素，也是最主要的表現(xiàn) 自動脈夾層的病因和發(fā)病機制中膜構(gòu)造缺陷 先天性中膜構(gòu)造缺陷：馬方綜合征 中層退行性變 高血

2、壓 約80%的自動脈夾層患者合并有高血壓發(fā)育畸形 先天性自動脈縮窄的病人其夾層的發(fā)病率是正常人的8倍 自動脈夾層的病因和發(fā)病機制自動脈炎癥 結(jié)締組織病變：系統(tǒng)性紅斑狼瘡損傷減速傷妊娠血液動力學變化自動脈夾層的病理學和病理生理學DeBakey分型：目前運用最廣泛自動脈夾層的病理學和病理生理學Stanford分型：自動脈夾層的病理學和病理生理學類：典型的自動脈夾層，構(gòu)成真假腔類：自動脈中膜變性，內(nèi)膜下出血并繼發(fā)血腫類：微夾層繼發(fā)血栓構(gòu)成類：自動脈斑塊破裂構(gòu)成的自動脈壁潰瘍類：創(chuàng)傷性自動脈夾層自動脈夾層的病理學和病理生理學 3 病理生理學 1 Stanford A型夾層 發(fā)生于升自動脈的急性夾層多累

3、及整個自動脈弓，僅有10% 的病人會局限于升自動脈或自動脈弓，大多夾層向遠端開展，內(nèi)臟動脈有不同程度受累。 2 Stanford B型夾層 B型急性期主要的并發(fā)癥是夾層破裂和臟器缺血。 動脈瘤的構(gòu)成是夾層晚期破裂并呵斥降自動脈夾層病死率的主要緣由。自動脈夾層的病理學和病理生理學分期 傳統(tǒng)的自動脈夾層的分期是以14天為界。發(fā)生夾層14天以內(nèi)為急性期，超越14天為慢性期。 分類的緣由是14天以內(nèi)自動脈夾層的并發(fā)癥發(fā)生率，尤其是破裂率遠遠高于14天以上的夾層。 DeBakey等人又根據(jù)自動脈壁構(gòu)造炎癥程度，將慢性期中2周到2個月之間定義為亞急性期，在此期間自動脈壁脆性和炎癥程度較前2周輕。自動脈夾層

4、的病理學和病理生理學病理學 1 大體變化 在急性夾層動脈瘤中，夾層的內(nèi)、外壁組織水腫、脆弱，夾層中可見血栓及流動的血流。 自動脈夾層可以沿自動脈順行撕裂，也可以逆行撕裂，還可以同時向兩個方向撕裂。 自動脈夾層向腔外破裂的位置，主要取決于腔內(nèi)原發(fā)性撕裂的位置。自動脈夾層的病理學和病理生理學 2 組織學變化 自動脈夾層組織病理學上最突出的變化是中膜的退行性變化。 彈性纖維的退行性變化主要出如今40歲以下的病人中，大多數(shù)與遺傳性疾病有關(guān)。囊性壞死 平滑肌的退行性變化多見于老年人，尤以高血壓患者多見。平滑肌細胞凋亡自動脈夾層的臨床表現(xiàn)疼痛休克高血壓破裂表現(xiàn)自動脈夾層壓迫臨近器官或自動脈分支受累病癥 自

5、動脈夾層的診斷好發(fā)于老年男性患者疼痛的特點表現(xiàn)為突發(fā)的繼續(xù)性胸腹部撕裂樣劇痛，有窒息感甚至為頻死的極度恐懼感臨床休克表現(xiàn)與血壓變化不相稱，血壓下降不明顯，甚至在發(fā)病早期反而升高。在自動脈夾層病變部位出現(xiàn)搏動性腫塊，或有血管雜音伴有震顫兩側(cè)動脈搏動強度不一，甚至一側(cè)動脈搏動消逝，或兩臂血壓有明顯差別 自動脈夾層的診斷突發(fā)出現(xiàn)自動脈瓣封鎖不全征，伴有心力衰竭進展性加重突發(fā)的急腹癥、神經(jīng)神經(jīng)妨礙、急性心臟壓塞或急性腎功能不全，伴有血管阻塞征象胸部X線平片顯示進展性自動脈增寬超聲心動圖、CT、MRI、自動脈造影等影像學技術(shù)對本病有確診價值 自動脈夾層的診斷步驟確定能否有自動脈夾層確定自動脈夾層的病因、

6、分型、分區(qū)、分類和分期鑒別夾層的真假腔確定有無自動脈夾層外滲和破裂預兆確定有無自動脈瓣反流及心肌缺血確定有無自動脈分支動脈受累及 自動脈夾層的鑒別診斷急性心肌梗死腦血管不測急性心包炎急性肺動脈堵塞自發(fā)性氣胸其他緣由引起的自動脈瓣封鎖不全自動脈竇動脈瘤破裂下肢動脈缺血截癱 自動脈夾層的鑒別診斷急腹癥 腸系膜上動脈梗死 急性胰腺炎 急性膽囊炎和膽石癥 腸梗阻 消化道潰瘍穿孔腎動脈狹窄 動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄 纖維肌性發(fā)育不良性腎動脈狹窄 多發(fā)性大動脈炎 自動脈夾層的急診處置監(jiān)護：監(jiān)測患者血壓、心率、呼吸、尿量、認識及神經(jīng)系統(tǒng)體征建立靜脈通道和動脈通道鎮(zhèn)痛降壓目的：BP 100120/6090mm

7、Hg, HR6080/min, 尿量25ml/h自動脈夾層的內(nèi)科處置普通治療監(jiān)護建立靜脈通道和動脈通道：動脈通道最好建立在右上肢；普通需建立兩路靜脈通道，一組輸入搶救用藥，另一組輸入支持用藥，用輸液泵嚴厲控制輸液速度，根據(jù)血壓調(diào)整輸液速度。鎮(zhèn)痛飲食加強心思護理 自動脈夾層的內(nèi)科處置 降壓治療 1 降壓治療的 意義及目的值 藥物治療的原那么是降低最大左心室射血速度和降低收縮壓 2 選擇降壓藥物的原那么 3 受體阻滯劑 4 受體阻滯劑 5 硝普鈉 6 鈣拮抗劑 7 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 8 利尿劑 自動脈夾層的內(nèi)科處置急性自動脈夾層常用的藥物治療方案 1 伴有高血壓自動脈夾層的治療方案 硝普鈉+

8、普萘洛爾，靜脈滴注 硝普鈉+艾司洛爾或美托洛爾或阿替洛爾，靜脈滴注 拉貝洛爾靜脈滴注 2 血壓正常的治療方案 口服美托洛爾、阿替洛爾、拉貝洛爾 3 自動脈夾層伴有低血壓的治療方案 自動脈夾層的內(nèi)科處置自動脈夾層中、遠期的治療和監(jiān)測 1 控制血壓：首選受體阻滯劑130/80mmg 2 限制膂力勞動 3 定期隨訪和監(jiān)測：出院后的隨訪監(jiān)測是第1、3、6、12個月各一次，之后每年一次。 4 馬方綜合征患者自動脈夾層的預防：終身服用受體阻滯劑，定期檢查，適當限制膂力活動 自動脈夾層的內(nèi)科處置 5 穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊 控制膳食總熱量，合理進食 限制膂力勞動，但要適當體育活動：要循序漸進，不宜勉強做猛烈活

9、動，對老年人提倡散步，打太極拳等，每天1小時，可分次進展 提倡不吸煙，不飲烈性酒 積極治療糖尿病和肥胖癥 藥物治療 血管擴張劑：首選 調(diào)整血脂藥物受體阻滯劑Bentall 手術(shù)David手術(shù)Two years history of aortic dissectionAnd recently rupture Contained, formed A large false aneurysmLeft lungs is almost Totally compressed By the aneurysm recurrent laryngeal Nerve is also compressedThe pa

10、tient voicePartially lost 自動脈夾層的外科處置Stanford B型自動脈夾層的腔內(nèi)治療指征急性期 1 夾層破裂出血 2 自動脈周圍或縱膈血腫進展性擴展 3 夾層自動脈直徑快速增大 4 自動脈重要分支的嚴重缺血 5 無法控制的疼痛 自動脈夾層的外科處置慢性期 1 夾層破裂出血 2 夾層自動脈直徑快速增大 10mm/年 3 構(gòu)成動脈瘤5060mm 4 自動脈重要分支嚴重缺血 以上被以為是不穩(wěn)定的自動脈夾層或有并發(fā)癥的自動脈夾層 自動脈夾層的外科處置典型手術(shù)步驟 1 解剖導入動脈首選股總動脈，其次是髂總動脈 2 全自動脈造影 3 導入移植物 4 釋放移植物 5 退出保送器

11、 6 造影檢查 7 封鎖切口 自動脈夾層的外科處置自動脈夾層腔內(nèi)治療術(shù)中真假腔的判別 1 術(shù)前影像學檢查 2 經(jīng)左側(cè)肱動脈插管造影 3 夾層裂口切線位造影 4 導管沿途冒煙法 5 導絲從近端飄下法 6 DSA中真假腔的特征性表現(xiàn) 7 自動脈腔內(nèi)超聲 自動脈夾層的外科處置DSA在自動脈夾層腔內(nèi)治療中的運用價值 1 裂口評價 2 監(jiān)控操作 3 定位作用 4 術(shù)式?jīng)Q策 5 內(nèi)漏發(fā)現(xiàn)及處置 自動脈夾層的外科處置DSA在自動脈夾層腔內(nèi)治療中的影響要素 1 圖像顯示真假腔對手術(shù)的影響 2 圖像顯示裂口的位置、大小、數(shù)量對手術(shù)的影響 DSA對血管丈量參數(shù)的影響 DSA監(jiān)測定位作用的影響 圖像偽影的影響 自動

12、脈夾層的外科處置夾層累及自動脈弓的腔內(nèi)治療腦部供血動脈評價 1 解剖影像評價 腦血管解剖影像評價 腦組織解剖影像評價 MRA 、DSA 、CTA 2 血流動力學評價 3 腦功能影像評價 自動脈夾層的外科處置夾層累及自動脈弓的腔內(nèi)治療手術(shù)方法 1 移植物直接覆蓋左鎖骨下動脈開口 2 移植物開窗技術(shù)保管左鎖骨下動脈 3 “雜交手術(shù)保管弓上動脈血供 4 分支移植物技術(shù)保管弓上動脈血供 自動脈夾層腔內(nèi)治療術(shù)后處置自動脈夾層腔內(nèi)治療術(shù)后炎癥反響綜合征 自動脈夾層腔內(nèi)治療術(shù)后胸痛及胸腔積液 自動脈夾層腔內(nèi)治療術(shù)后內(nèi)漏型內(nèi)漏-近端內(nèi)漏 腔內(nèi)移植物與近端鉚定區(qū)自動脈壁粘合不嚴密型內(nèi)漏-分支動脈反流型內(nèi)漏-移植物破損、脫節(jié)引起的內(nèi)漏型內(nèi)漏-移植物相關(guān)的隔膜破損引起的內(nèi)漏型內(nèi)漏-移植物不相關(guān)的