1、會(huì)計(jì)學(xué)1美國美國(mi u)導(dǎo)管相關(guān)張斌導(dǎo)管相關(guān)張斌第一頁，共59頁。本指南用于取代本指南用于取代 2002 年年 發(fā)布的預(yù)防發(fā)布的預(yù)防(yfng)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染導(dǎo)管相關(guān)性血流感染( CRBSI)指指, 旨在為預(yù)防旨在為預(yù)防(yfng) CRBSI 提供具有循證支持的各提供具有循證支持的各項(xiàng)建議。要點(diǎn)包括：項(xiàng)建議。要點(diǎn)包括： (2)中心靜脈中心靜脈(jngmi)插管過程中施行最大消毒屏障。插管過程中施行最大消毒屏障。 (4) 避免常規(guī)更換中心靜脈導(dǎo)管以預(yù)防避免常規(guī)更換中心靜脈導(dǎo)管以預(yù)防 CRBSI。 (1) 對實(shí)施和護(hù)理導(dǎo)管的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行對實(shí)施和護(hù)理導(dǎo)管的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行教育和培訓(xùn)。教育和培訓(xùn)

2、。.(3)使用含氯己定濃度使用含氯己定濃度 0. 5%乙醇溶液消毒皮膚。乙醇溶液消毒皮膚。(5) 如果嚴(yán)格執(zhí)行以上措施后感染率仍未下降如果嚴(yán)格執(zhí)行以上措施后感染率仍未下降, 則可使用含有則可使用含有消毒消毒/抗菌涂層的短期中心靜脈導(dǎo)管以及氯己定浸泡的海綿敷料抗菌涂層的短期中心靜脈導(dǎo)管以及氯己定浸泡的海綿敷料第1頁/共59頁第二頁，共59頁。一二三四五2011 年美國導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防控制指南年美國導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防控制指南第2頁/共59頁第三頁，共59頁。 美國每年重癥監(jiān)護(hù)病房的中心靜脈置管日( 在指定(zhdng)時(shí)間內(nèi)特定人群中所有患者暴露于中心靜脈插管的總天數(shù)) 總計(jì)1500

3、 萬日ICU 中每年發(fā)生的 CRBSI 約為 8萬例, 而在整個(gè)醫(yī)院范圍內(nèi), 預(yù)計(jì)每年發(fā)生的病例數(shù)可高達(dá) 25 萬例。多項(xiàng)分析(fnx)顯示可導(dǎo)致發(fā)病率的升高和醫(yī)療費(fèi)用的增長,其花費(fèi)非常驚人。 為改善患者預(yù)后以及減少醫(yī)療費(fèi)用, 醫(yī)務(wù)人員、保險(xiǎn)公司、 管理機(jī)構(gòu)和患者都致力于減少感染的發(fā)生。第3頁/共59頁第四頁，共59頁。第4頁/共59頁第五頁，共59頁。 實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽性；或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同(xin tn)種類、相同(xin tn)藥敏結(jié)果的致病菌。第5頁/共59頁第六頁，共59頁。第6頁/共59頁第七頁，共59頁。第7頁/共59頁第八頁，共59

4、頁。第8頁/共59頁第九頁，共59頁。導(dǎo)管導(dǎo)管(dogun)相關(guān)血流感染的危險(xiǎn)因素相關(guān)血流感染的危險(xiǎn)因素第9頁/共59頁第十頁，共59頁。導(dǎo)管相關(guān)血流感染的危險(xiǎn)導(dǎo)管相關(guān)血流感染的危險(xiǎn)(wixin)因素因素第10頁/共59頁第十一頁，共59頁。導(dǎo)管相關(guān)血流感染的危險(xiǎn)因素導(dǎo)管相關(guān)血流感染的危險(xiǎn)因素第11頁/共59頁第十二頁，共59頁。確診確診(quzhn) 確診：具備下述任確診：具備下述任1項(xiàng)，可證明導(dǎo)管為項(xiàng)，可證明導(dǎo)管為感染感染(gnrn)來源來源（1）有）有1次半定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽次半定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽性性(每導(dǎo)管節(jié)段每導(dǎo)管節(jié)段15 CFU)或或定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽性定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽性(每導(dǎo)每導(dǎo)管節(jié)段管節(jié)段1

5、000 CFU)，同時(shí)外周靜，同時(shí)外周靜脈血也培養(yǎng)陽性并與導(dǎo)管節(jié)段為同一脈血也培養(yǎng)陽性并與導(dǎo)管節(jié)段為同一微生物微生物（2）從導(dǎo)管和外周靜脈同）從導(dǎo)管和外周靜脈同時(shí)抽血做定量血培養(yǎng)，時(shí)抽血做定量血培養(yǎng)，兩者菌落計(jì)數(shù)比（導(dǎo)管兩者菌落計(jì)數(shù)比（導(dǎo)管血：外周血）血：外周血）5：1（3）從中心靜脈導(dǎo)管和外）從中心靜脈導(dǎo)管和外周靜脈同時(shí)抽血做定性周靜脈同時(shí)抽血做定性血培養(yǎng)血培養(yǎng),中心靜脈導(dǎo)管血培養(yǎng)陽性中心靜脈導(dǎo)管血培養(yǎng)陽性出現(xiàn)時(shí)間比外周血培養(yǎng)陽性至少早出現(xiàn)時(shí)間比外周血培養(yǎng)陽性至少早2 h（4）外周血和導(dǎo)管出口部位膿液）外周血和導(dǎo)管出口部位膿液培養(yǎng)均陽性，并為同一株微生培養(yǎng)均陽性，并為同一株微生物物第12頁/

6、共59頁第十三頁，共59頁。（1）具有嚴(yán)重感染的臨床表現(xiàn)，）具有嚴(yán)重感染的臨床表現(xiàn)，并導(dǎo)管頭或?qū)Ч芄?jié)段的定量或半并導(dǎo)管頭或?qū)Ч芄?jié)段的定量或半定量培養(yǎng)陽性定量培養(yǎng)陽性(yngxng)，但血，但血培養(yǎng)陰性，除了導(dǎo)管無其他感染培養(yǎng)陰性，除了導(dǎo)管無其他感染來源可尋，并在拔除導(dǎo)管來源可尋，并在拔除導(dǎo)管48 h內(nèi)內(nèi)未用新的抗生素治療，癥狀好轉(zhuǎn)未用新的抗生素治療，癥狀好轉(zhuǎn)；（2）菌血癥或真菌血癥患者，有發(fā)）菌血癥或真菌血癥患者，有發(fā)熱、寒顫和熱、寒顫和/或低血壓等臨床表現(xiàn)且或低血壓等臨床表現(xiàn)且至少兩個(gè)血培養(yǎng)陽性（其中一個(gè)來至少兩個(gè)血培養(yǎng)陽性（其中一個(gè)來源于外周血）其結(jié)果為同一株皮膚源于外周血）其結(jié)果為同一株

7、皮膚共生菌（例如類白喉菌、芽孢桿菌共生菌（例如類白喉菌、芽孢桿菌、丙酸菌、凝固酶陰性的葡萄球菌、丙酸菌、凝固酶陰性的葡萄球菌(p to qi jn)、微小球菌和念珠、微小球菌和念珠菌等），但導(dǎo)管節(jié)段培養(yǎng)陰性菌等），但導(dǎo)管節(jié)段培養(yǎng)陰性,且沒且沒有其他可引起血行感染的來源可尋有其他可引起血行感染的來源可尋。臨床診斷臨床診斷臨床診斷臨床診斷具備下述任具備下述任1項(xiàng)項(xiàng)，提示導(dǎo)管極，提示導(dǎo)管極有可能為感染有可能為感染的來源的來源第13頁/共59頁第十四頁，共59頁。（1）具有導(dǎo)管相關(guān)）具有導(dǎo)管相關(guān)(xinggun)的嚴(yán)重的嚴(yán)重感染表現(xiàn)，在拔除感染表現(xiàn)，在拔除導(dǎo)管和適當(dāng)抗生素導(dǎo)管和適當(dāng)抗生素治療后癥狀消退

8、；治療后癥狀消退；（2）菌血癥或真菌血癥患者）菌血癥或真菌血癥患者，有發(fā)熱、寒顫和，有發(fā)熱、寒顫和/或低血壓或低血壓等臨床表現(xiàn)且至少有一個(gè)血等臨床表現(xiàn)且至少有一個(gè)血培養(yǎng)陽性培養(yǎng)陽性(yngxng)（導(dǎo)管（導(dǎo)管血或外周血均可），其結(jié)果血或外周血均可），其結(jié)果為皮膚共生菌，但導(dǎo)管節(jié)段為皮膚共生菌，但導(dǎo)管節(jié)段培養(yǎng)陰性，且沒有其他可引培養(yǎng)陰性，且沒有其他可引起血行感染的來源可尋。起血行感染的來源可尋。擬診擬診擬診擬診具備下述任一項(xiàng)，不能除外導(dǎo)管為感染的來源具備下述任一項(xiàng)，不能除外導(dǎo)管為感染的來源第14頁/共59頁第十五頁，共59頁。第15頁/共59頁第十六頁，共59頁。第16頁/共59頁第十七頁，共5

9、9頁。第17頁/共59頁第十八頁，共59頁。第18頁/共59頁第十九頁，共59頁。第19頁/共59頁第二十頁，共59頁。第20頁/共59頁第二十一頁，共59頁。第21頁/共59頁第二十二頁，共59頁。第22頁/共59頁第二十三頁，共59頁。第23頁/共59頁第二十四頁，共59頁。手衛(wèi)生手衛(wèi)生(wishng)、無菌手套、無菌手套、口罩、帽子、無菌手術(shù)衣、口罩、帽子、無菌手術(shù)衣第24頁/共59頁第二十五頁，共59頁。GoodBetterBestPlain SoapAntimicrobial soapAlcohol-based handrub第25頁/共59頁第二十六頁，共59頁。第26頁/共59頁

10、第二十七頁，共59頁。第27頁/共59頁第二十八頁，共59頁。第28頁/共59頁第二十九頁，共59頁。第29頁/共59頁第三十頁，共59頁。第30頁/共59頁第三十一頁，共59頁。第31頁/共59頁第三十二頁，共59頁。第32頁/共59頁第三十三頁，共59頁。第33頁/共59頁第三十四頁，共59頁。第34頁/共59頁第三十五頁，共59頁。第35頁/共59頁第三十六頁，共59頁。使用2%氯己定每日清潔(qngji)皮膚1次以減少CRBSI。（類） 第36頁/共59頁第三十七頁，共59頁。第37頁/共59頁第三十八頁，共59頁。使用免縫合(fngh)裝置固定裝置降低感染率。（類） 第38頁/共59

11、頁第三十九頁，共59頁。第39頁/共59頁第四十頁，共59頁。 對于導(dǎo)管預(yù)計(jì)留置超過5天的患者，若采用綜合措施仍不能降低CRBSI率，推薦使用氯己定/磺胺嘧啶銀或米諾環(huán)素/利福平包裹的CVC。綜合措施應(yīng)包括至少有以下(yxi)三個(gè)組成部分：教育人插入和維護(hù)導(dǎo)管的工作人員、使用最大無菌屏障措施、置管時(shí)使用含氯己定濃度超過0.5%的酒精溶液進(jìn)行皮膚消毒。（A）第40頁/共59頁第四十一頁，共59頁。 不要在插管前或留置(li zh)導(dǎo)管期間，為預(yù)防導(dǎo)管定植或CRBSI而常規(guī)全身預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。（B） 第41頁/共59頁第四十二頁，共59頁。在插管操作完成及每次透析后，在血液透析管出口處可使用聚

12、維酮碘消毒劑軟膏或桿菌肽/短桿菌肽/多粘菌素B軟膏。須根據(jù)制造商的建議，保證透析導(dǎo)管(dogun)的材料不會(huì)與油膏發(fā)生反應(yīng)）。（B）第42頁/共59頁第四十三頁，共59頁。對于長期置管患者，雖然(surn)最大程度地執(zhí)行無菌操作技術(shù)，但仍有多次CRBSI史，可用預(yù)防性抗菌藥物溶液封管。（）第43頁/共59頁第四十四頁，共59頁。 對于多數(shù)(dush)患者，不要常規(guī)抗凝來減少導(dǎo)管相關(guān)感染的風(fēng)險(xiǎn)。（） 第44頁/共59頁第四十五頁，共59頁。1. 對于成人，不需要短于7296小時(shí)更換外周置管來減少感染和靜脈炎的風(fēng)險(xiǎn)。（B類）2. 在成人，關(guān)于(guny)更換外周導(dǎo)管的臨床指征，尚無推薦意見。（未明確）3. 在兒童，僅在有臨床指征時(shí)更換外周導(dǎo)管。（B類）4. 僅在有特別指征時(shí)才更換中線置管。（類）第45頁/共59頁第四十六頁，共59頁。第46頁/共59頁第四十七頁，共59頁。第47頁/共59頁第四十八頁，共59頁。第48頁/共59頁第四十九頁，共59頁。第49